Anda di halaman 1dari 18

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI


Identitas

Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat
1. Kompeten Sepenuhnya
2. Memerlukan Supervisi
3. Tidak Kompeten

Kode Untuk Mitra Bestari


1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau
Bukan Kewenangannya
Purwokerto,.

( )

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI


Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No

Asuhan Keperawatan

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

Diminta

Rekomendas
1

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

i
Menerima Pasien Baru
Menjelaskan Fasilitas yang ada
Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi pasien untuk beribadah
Melakukan komunikasi therapeutik pada anak dan bayi
Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
makan sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan
pasien
Melakukan pendokumentasian Intake Output
Menimbang Berat Badan
Mengukur Lingkar Lengan
Mengukur Tinggi Badan
Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
Memberi Huknah Rendah
Memberi Huknah Tinggi
Memberi Glycerin Spuit
Melakukan vulva hygine
Mencuci Tangan
Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung tangan Steril
Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
Menyikat gigi pasien
Merawat gigi palsu
Membersihkan mulut pasien tidak sadar
Menyisir rambut pasien
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
Mencuci rambut pasien di tempat tidur
Memotong Kuku Pasien
Menjaga kebersihan lingkungan pasien
Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
Mengatur Posisi Sym
Mengatur Posisi Trendelenburg
Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
Mengatur Posisi Litotomie
Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi
roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

dan sebaliknya
Mengukur suhu badan melalui axial
Mengukur suhu badan melalui anus
Mengukur suhu badan melalui telinga
Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
Mengukur tekanan darah
Menghitung denyut nadi / denyut jantung
Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve
Harian
Memberi kompres hangat
Memberi buli buli panas
Memberikan kompres dingin
Memasang condom catheter
Merawat Pasien yang akan meninggal
Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
Menyiapkan pasien pulang

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI


Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Asuhan Keperawatan
Diminta
Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada anak
Pemberian Oksigen dengan nasal canule
Pemberian Oksigen dengan simple mask
Melakukan Af Infus
Menghitung tetesan infus
Mengganti cairan infus
Melakukan Af Catheter
Melakukan Af NGT
Memasang Infus Pump
Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
Memberi therapi obat per oral
Memberi therapi obat per IV langsung
Memberi therapi obat per IV tidak langsung
Memberikan nutrisi parenteral
Memberi therapi obat per IM
Memberi therapi obat per SC
Memberi therapi obat per IC
Memberi therapi obat sublingual
Memberikan therapi obat tetes
Memberikan therapi obat suppositoria
Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
Mengambil Sample Darah Perifer
Melakukan perawatan luka kecil
Memberikan inhalasi
Melakukan persiapan operasi kecil
Melakukan persiapan operasi sedang
Memasang OPA
Melepaskan OPA
Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Rekomendasi

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No
Nama

Spesialisasi

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

Tanda Tangan
4

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
(

Ketua Sub Komite Kredensial


)

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK II ANAK DAN BAYI
Identitas

Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat
1. Kompeten Sepenuhnya

Kode Untuk Mitra Bestari


1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau Bukan


Kewenangannya
Purwokerto, .

(..)
PERAWAT KLINIK II ANAK DAN BAYI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No
.
1
2

Rekomenda
Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri

Diminta

si

PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Menjemput Pasien Ke Kamar operasi


Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
Mengantar pasien ke Kamar Operasi
Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
Membuat Resume Keperawatan
Melakukan Edukasi pasien
Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan Hemodinamik
Menilai tanda tanda Dehidrasi
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
Mengoperasikan transfusi pump
Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie
Melakukan pengkajian tumbuh kembang
Melakukan pengkajian immunisasi
Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan bayi
Memandikan bayi ( Ruang Neonatus )
Mengoperasionalkan alat fototerapi
Mengoperasionalkan alat inkubator
Menghitung down score pada bayi
Mengoperasionalkan infant warmer

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Asuhan Keperawatan
Melakukan RJP pada bayi ( Ruang Neonatus )
Memasang IV line anak dan bayi
Memberikan oksigen dengan head box
Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan bayI
Memasang OGT / NGT
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi

Diminta

Rekomendasi

PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
Mengoperasikan perekaman EKG
Memasang Dower Catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang Infus
Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
Memberi Transfusi Darah
Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
Mengambil Darah Arteri
Melatih ROM

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

Mengoperasikan alat oxymetri


Mengoperasikan BPM
Melakukan perawatan Luka Sedang
Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri
Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
Mendampingi dokter Visite
Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
Melakukan Penggantian prosedur invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat obat Emergency dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

REKOMENDASI MITRA BESTARI


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No
Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
(

Ketua Sub Komite Kredensial


)

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI
Identitas

Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat
1. Kompeten Sepenuhnya

Kode Untuk Mitra Bestari


1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau


Bukan Kewenangannya
Purwokerto, ..

( ..)
PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No
.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK

Dimint

Rekomendas

I dan PK II

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

10

2
3
4
5
6
7
8
9

Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )


Melakukan Penilaian Status Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual
Perawatan kangaroo mother care
Operasional Buble CPAP
Melakukan persiapan tindakan transfuse tukar

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No
.
1
2
3
4
5
6
7

Asuhan Keperawatan
Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
Melakukan Perawatan WSD
Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit

REKOMENDASI MITRA BESTARI


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

11

Daftar Mitra Bestari :


No
Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
(

Ketua Sub Komite Kredensial


)

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

12

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK IV ANAK DAN BAYI
Identitas

Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat
1. Kompeten Sepenuhnya

Kode Untuk Mitra Bestari


1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau


Bukan Kewenangannya
Purwokerto , .

( )
PERAWAT KLINIK IV ANAK DAN BAYI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No
.
1
2
3

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK

Dimint

Rekomendas

I , PK II dan PK III
Memantau selama proses dan sesudah tindakan transfuse tukar
Monitor pasien dengan menggunakan Buble CPAP dan

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

13

ventilator
Melakukan Edukasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No
.
1
2
3

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK

Diminta Rekomendasi

I, PK II dan PK III
Penggunaan Bable CPAP dan mode ventilator
Melaporkan hasil pemeriksaan Down score

REKOMENDASI MITRA BESTARI


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

14

Daftar Mitra Bestari :


No
Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK V ANAK DAN BAYI
Identitas

Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

15

Pelatihan yang diikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat
1. Kompeten Sepenuhnya

Kode Untuk Mitra Bestari


1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau Bukan


Kewenangannya
Purwokerto,

( )
PERAWAT KLINIK V ANAK DAN BAYI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri

Dimint

Rekomenda

si

Dimint

Rekomenda

si

PK I , PK II , PK III dan PK IV

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II , PK III dan PK IV

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

16

REKOMENDASI MITRA BESTARI


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No
Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

17

Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
(

Ketua Sub Komite Kredensial


)

Rincian Kewenangan Klinis KEPERAWATAN RSDK

18