Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI BANGUN

PRASARANA ANGKUTAN (TERMINAL PENUMPA


A. UMUM
1 Nama Tempat-tempat Umum
2 Alamat
3 Penanggung Jawab
4 Jumlah Karyawan (Pengurus)
5 Luas Areal
6 Tanggal Pelaksanaan

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
Terbuka :. M2
Tertutup :. M2
.

B. KHUSUS
NO
I
1

VARIABEL UPAYA
PENYEHATAN LINGKUNGAN LUAR
Lokasi

KOMPONEN YANG DINILAI

Terhindar dari pencemaran kimia


Terhindar dari pencemaran fisika
Terhindar dari pencemaran bakteriologis
Tidak terletak di daerah banjir
Bersih
Tidak sebagai tempat perkembangbiakan binatan
Dapat mencegah masuknya binatang
Bersih
Rata/tidak bergeombang, kuat dan kedap air
Tidak becek/tidak berdebu
Bersih
Pagar tembok bersih dan rapih
Tersedia minimal 1 buah tempat sampah radius 1
Terbuat dar bahan yang kuat, kedap air dan ringan

Lingkungan di luar bangunan

Tempat/Halaman Parkir Kendaraan

Pagar Tembok

Tempat Sampah

II
A
6

PENYEHATAN RUANG DAN BANGUNAN


TEMPAT PEMBERANGKATAN/KEDATANGAN
Tempat Pemberangkatan/Kedatangan
Bersih
Lantai kedap air, rata dan tidak licin
RUANG TUNGGU
Lantai
Kuat/kedap air, bersih
Rata/tidak licin, mudah dibersihkan
Dinding dan Langit-langit
Bersih
Berwarna terang/mudah dibersihkan
Bebas serangga laba-laba
Tempat Duduk
Kuat, bersih
Bebas serangga
Tempat Sampah
Tersedia min. 1 buah tempat sampah pada radius
Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan ringa
Dilengkapi dengan penutup
Kualitas Udara Ruang Tunggu
Udara ruang tidak bau/pengap
Tidak bising
RUANG KANTOR
Lantai
Kuat/kedap air, bersih
Rata/tidak licin, mudah dibersihkan
Tempat Duduk
Kuat, bersih
Bebas kutu busuk
Tempat Sampah
Tersedia tempat sampah
Dilengkapi dengan penutup
FASILITAS SANITASI

B
7
8

9
10

11
C
12
13
14
III

15
16
17
18

19

Penyediaan Air Bersih

Toilet

Tempat Sampah di Ruang Terbuka

Tempat Penampungan Sampah Smeentara

Saluran Air Hujan

NO
IV
20
21
22
23

VARIABEL UPAYA
KENYAMANAN DAN KESELAMATAN
Pencahayaan
Kebisingan
Ventilasi
Alat Pemadam Kebakaran

24
V
25

Kotak P3K
PENYEHATAN MAKANAN
Penjamah Makanan

26

Ruang Makan

27

Bahan Makanan Mentah

28

Bahan Jadi

29

Peralatan Makanan/Minuman

30

Dapur

Tersedia air yang cukup


Kondisi fisik sarana air bersih dalam keadaan baik
Bersih dan tidak berbau
Dihubungkan dengan sistem pengolahan air limba
Tersedia 1 buah tempat sampah dalam keadaan b
Kuat, anti karat, ringan, dan mudah dibersihkan
Mudah dijangkau oleh petugas
Tidak menjadi tempat berkembang biak serangga
Di sekitar tidak becek/tidak lembab dan kedap air
Saluran kedap air
Air mengalir dengan lancar
Saluran tidak menimbulkan bau

KOMPONEN YANG DINILAI

Cukup baik
Tidak bising
Sirkulasi udara cukup baik
Ada dan berfungsi, dilengkapi dengan petunjuk pe
Mudah terjangkau oleh petugas
Ada dan berisi obat dalam keadaan baik

Sehat/tidak berpenyakit
Berpakaian bersih/rapih
Bersih
Meja dan kursi selalu bersih
Bahan makanan baik dan segar
Disimpan pada tempat yang bersih/sehat
Dalam keadaan bersih/sehat
Disimpan pada tempat yang bebas debu/kotoran
binatang

Siap pakai, tidak retak/pecah


Bersih
Bersih
Ada tempat sampah tertutup
Mencuci dengan air bersih/panas

JUMLAH
Keterangan
0 s/d 50
60 s/d 80
80 s/d 100

:
= Sedang
= Cukup
= Baik

Anjuran Perbaikan : ....................................................................................................................................

.............................................................................................................................
Mengetahui,
Diterima Oleh,

) (
NIP.

TASI BANGUNAN
NAL PENUMPANG)

EN YANG DINILAI

mia
ka
kteriologis

NILAI

at sampah radius 10 m
kedap air dan ringan

1
1
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
2
1

k licin

1
1

angbiakan binatang
natang

dan kedap air

hkan

ihkan

ampah pada radius 10 m


kedap air, dan ringan

hkan

2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
1
1
1
3
2

SKOR

3
3
3
2
3
2
2
2
1
1
1
1

alam keadaan baik

engolahan air limbah/septic tank


h dalam keadaan baik
udah dibersihkan

bang biak serangga dan tikus


mbab dan kedap air

EN YANG DINILAI

NILAI

dengan petunjuk penggunaannya


s
daan baik

2
2
2
1
1
2

ebas debu/kotoran lain serta gangguan

3
2
1
1
1
1
2
2

as

1
2
2
1
1

r
ersih/sehat

................................................................

........................................................................

Petugas Pemeriksa,

SKOR

)
NIP.