Kepada

Yth.

KEPALA KEPOLISIAN
RESOR KARAWANG
di
Karawang

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Barang

Bukti Berupa 1 (satu) unit Sepeda
Motor Merk Honda Vario Nopol: T
4485 TR.
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: DONI
: 35 tahun
: Karyawan
: Kp. Bengle Rt. 01/02 Ds. Bengle Kec. Majalaya Kab. Karawang.

Bahwa pada hari ini Senin tanggal 05 Desember 2011, Saya selaku Pemilik
Sepeda Motor mengajukan permohonan pinjam pakai Barang Bukti berupa:
1 (satu) unit Sepeda Motor Merk Honda Vario Nopol : T 4485 TR Tahun 2010
Warna Merah Muda , Noka : 0215897524, Nosin : 59781687465415, STNK A.n
DONI (saya pribadi).
Yang sekarang dalam sitaan Penyidik Polres Karawang dalam perkara Tindak
Pidana Penipuan dan atau Penggelapan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 378 dan atau 372 KUHPidana.
2. Apabila permohonan saya diterima / dikabulkan maka saya sanggup dan
bersedia :
a. Menjaga dan merawat barang bukti tersebut dan tidak akan merubah
bentuk atau warna.
b. Sanggup menghadapkan barang bukti tersebut apabila sewaktu waktu
diperlukan untuk kepentingan Penyidikan, Penuntutan dan atau Peradilan.
c. Tidak akan memindah tangankan atau memperjual belikan sebelum
proses penyidikan dan peradilan selesai.
3. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan
harapan kiranya permohonan ini dikabulkan.
Karawang, 08 Desember
2011
Pemohon
DONI