Anda di halaman 1dari 40

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF DI RUANG MELATI IV
RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun untuk memenuhi tugas praktik lapangan

Disusun oleh :
Diego Jazman Rois P07120213012

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan
tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Ny. S DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DI RUANG MELATI

IV RSUP Dr

SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN .

Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk melengkapi tugas Praktik Klinik

Keperawatan I Kuliah KDM I dan II yang diberikan. Pembuatan Asuhan


Keperawatan ini tidak akan terlaksana tanpa adanya kerjasama, bantuan,
dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada
kesempatan ini kami menyampaikan terima kasih kepada :
1. Abidillah Mursyid, SKM, MS selaku Direktur Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta,
2. dr. Bambang Purwoatmodjo, Sp. THT KL, MM Selaku Direktur RSUP
Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten
3. Tri Prabowo, S.Kp.,M.Sc selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta,
4. Yustiana Olfah, APP,. M.Kes selaku Pembimbing Praktik Kebutuhan
Dasar Manusia II,
5. Fitri Nuraini, AMK selaku Pembimbing Lapangan RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten,
6. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.
Asuhan Keperawatan ini banyak sekali kekurangan, untuk itu saya mohon
kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan Asuhan
Keperawatan ini.
Demikian Asuhan Keperawatan ini saya susun, kurang lebihnya saya ucapkan
terimaksih
Klaten,11 Desember 2014

Penulis
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN STROKE,
GANGGUAN MOBILISASI DI RUANG MELATI 4
RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun oleh :
Diego Jazman Rois

P07120213012

Telah diperiksa dan disetujui pada Senin, 8 Desember 2014

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

Fitri Nuraini , AMK

Pembimbing Akademik

Yustiana Olfah, APP,. M.kes

A. LATAR BELAKANG

Stroke merupakan satu masalah kesehatan paling serius dalam kehidupan


modern saat ini. Badan Kesehatan Dunia memprediksikan bahwa kematian
stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung dan
kanker kurang lebih 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta di tahun 2030.
Amerika Serikat mencatat hampir setiap 45 detik terjadi kasus stroke, dan
setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke. Tahun 2010, Amerika Serikat
telah menghabiskan $ 73,7 juta untuk membiayai tanggungan medis dan
rehabilisasi akibat stroke. (Anonim, 2010). Yayasan Stroke Indonesia
(Yastroki) menyebutkan, angka kejadian stroke menurut data dasar rumah
sakit 63,52 per 100.000 penduduk usia di atas 65 tahun, sedangkan jumlah
penderita yang meninggal dunia lebih dari 125.000 jiwa. (Ratna, 2011)
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
kontrol vaskuler terhadap gerakan motorik. Neuron motor melintas
menyebabkan gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak berlawanan.
Hemiperesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
Awal tahapan stroke, adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks

tendon dalam. Refleks tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48
jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot
abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat. (Smeltzer, 2002)
Intervensi Keperawatan yang pertama atau umum dilakukan pada klien
stroke adalah memperbaiki mobilitas dan mencegah deformitas. Imobilitas
merupakan suatu kondisi yang relatif. Individu tidak saja kehilangan
kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas
dari kebiasaan normalnya. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan
kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakitkhususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan
citra tubuh). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup
sehat. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan
dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. (Wahit, 2007)
Kasus yang ditemukan pada tanggal 11 Desember 2014 di RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten mendata bahwa klien stroke mengalami anggota
gerak bagian kanan tidak dapat digerakan.
Mengingat hal tersebut, maka penulis memandang bahwa pemenuhan
mobilisasi pada penderita stroke sangat penting sehingga penulis tertarik
untuk memberikan Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi
pada Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Melati IV RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A.

PENGERTIAN STROKE
Stroke merupakan satu masalah kesehatan paling serius dalam
kehidupan modern saat ini. Badan Kesehatan Dunia memprediksikan bahwa
kematian stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit
jantung dan kanker kurang lebih 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta di
tahun 2030. Amerika Serikat mencatat hampir setiap 45 detik terjadi kasus
stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke. Tahun 2010, Amerika
Serikat telah menghabiskan $ 73,7 juta untuk membiayai tanggungan medis
dan rehabilisasi akibat stroke. (Anonim, 2010). Yayasan Stroke Indonesia
(Yastroki) menyebutkan, angka kejadian stroke menurut data dasar rumah
sakit 63,52 per 100.000 penduduk usia di atas 65 tahun, sedangkan jumlah
penderita yang meninggal dunia lebih dari 125.000 jiwa. (Ratna, 2011)
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun
(Smeltzer et al, 2002).
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
kontrol vaskuler terhadap gerakan motorik. Neuron motor melintas
menyebabkan gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak berlawanan.

Hemiperesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
Awal tahapan stroke, adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks
tendon dalam. Refleks tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48
jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot
abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat. (Smeltzer, 2002)
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
Intervensi Keperawatan yang pertama atau umum dilakukan pada klien
stroke adalah memperbaiki mobilitas dan mencegah deformitas. Imobilitas
merupakan suatu kondisi yang relatif. Individu tidak saja kehilangan
kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas
dari kebiasaan normalnya. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan
kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakitkhususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan
citra tubuh). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup
sehat. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan
dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. (Wahit, 2007)
Kasus yang ditemukan pada tanggal 11 Desember 2014 di RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten mendata bahwa klien stroke mengalami anggota
gerak bagian kanan tidak dapat digerakan.
Mengingat hal tersebut, maka penulis memandang bahwa pemenuhan
mobilisasi pada penderita stroke sangat penting sehingga penulis tertarik
untuk memberikan Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi
pada Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Melati IV RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten.

B.

KLASIFIKASI STROKE
Menurut Mutaqqin (2008)Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan
gejala kliniknya, yaitu
a.
Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan
otak dibagi dua, yaitu:
1)
Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai
di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2)
Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan
cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan
keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral
yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran)
b.

Stroke Non Hemoragi


Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi


selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat
diawali oleh serangan TIA berulang.
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang
tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada
48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.
Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti
koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1. Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3. Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus).
4. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.

b.

c.
d.

Hyperkoagulasi pada polysitemia


Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
Arteritis( radang pada arteri )
Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:
o Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Desease (RHD).
o Myokard infark
o Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk
gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
o Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2.

Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam

ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat
terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh
darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang
dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3.

Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.
Hipertensi yang parah.
b.
Cardiac Pulmonary Arrest
c.
Cardiac output turun akibat aritmia

4.

Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.
Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak
fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis.
Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal
ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.

10

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,


dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemenelemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah
dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam
dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.
(Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

E.

PATHWAY

F.

GEJALA KLINIS

11

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi


(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala
sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
o Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau
hemiplegia)
o Lumpuh pada salah satu sisi wajah
anggota badan
(biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.
o Tonus otot lemah atau kaku
o Menurun atau hilangnya rasa
o Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
o Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami
ucapan)
o Disartria (bicara pelo atau cadel)
o Gangguan persepsi
o Gangguan status mental
o Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
G. PEMEMERIKSAAN PENUNJANG
Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
1. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

2.

3.
4.

5.

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
EEG

12

6. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak

dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam


jaringan otak.
7. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu harihari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
H. PENGKAJIAN
1. Identitas klien

2.

3.

4.

5.

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

6. Pengumpulan data
a. Aktivitas/istirahat:

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya


rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

13

b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,


distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,


dysfagia.
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h. Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,


whezing, ronchi.
Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
i.

Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
j.

14

NO Diagnosa Keperawatan
Tujuan
1 Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan

Intervensi
Intrakranial Pressure (ICP)

jaringan serebral b.d

keperawatan selama 3 x 24

aliran darah ke otak

jam, diharapkan suplai aliran intrakranial)

terhambat.

darah keotak lancar dengan


kriteria hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :

Monitoring (Monitor tekanan

Berikan informasi

kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan
perfusi serebral

15

1.

mendemonstrasikan

Catat respon pasien

terhadap stimuli
Monitor tekanan

status sirkulasi yang ditandai


dengan :

intrakranial pasien

Tekanan systole

dan respon neurology

dandiastole dalam
rentang yang

diharapkan
Tidak ada

ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)

2.

Mendemonstrasikan

kemampuan kognitif yang


ditandai dengan:

dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar

3.

serebrospinal
Monitor intake dan

output cairan
Restrain pasien jika

perlu
Monitor suhu dan

angka WBC
Kolaborasi pemberian

antibiotik
Posisikan pasien pada

posisi semifowler
Minimalkan stimuli
dari lingkungan

dengan kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi

drainage cairan

berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai

menunjukkan fungsi

Terapi oksigen
1.

Bersihkan jalan

2.

nafas dari sekret


Pertahankan jalan

3.

nafas tetap efektif


Berikan oksigen

4.

sesuai intruksi
Monitor aliran

sensori motori cranial yang


utuh : tingkat kesadaran

terhadap aktivitas
Monitor jumlah

oksigen, kanul

mambaik, tidak ada gerakan

oksigen dan sistem

gerakan involunter
5.

humidifier
Beri penjelasan

16

kepada klien
tentang pentingnya
6.

pemberian oksigen
Observasi tandatanda hipo-

7.

ventilasi
Monitor respon
klien terhadap

8.

pemberian oksigen.
Anjurkan klien
untuk tetap
memakai oksigen
selama aktifitas
dan tidur

2 Defisit perawatan diri;

Setelah dilakukan tindakan

mandi,berpakaian, makan, keperawatan selama 3x 24


toileting b.d kerusakan

jam, diharapkan kebutuhan

neurovaskuler

mandiri klien terpenuhi,


dengan kriteria hasil:
NOC :

Self care : Activity of

Daily Living (ADLs)


Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari

bau badan
Menyatakan

NIC :
Self Care assistance : ADLs

klien untuk perawatan

bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,

ADLS dengan bantuan

toileting dan makan.


Sediakan bantuan
sampai klien mampu

kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan

diri yang mandiri.


Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat

kenyamanan terhadap

Monitor kemempuan

secara utuh untuk

melakukan self-care.
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang
normal sesuai

17

kemampuan yang

dimiliki.
Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu

melakukannya.
Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk

melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai

kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

3 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan


b.d kerusakan

keperawatan selama 3x24

neurovaskuler

jam, diharapkan klien dapat

NIC :
Exercise therapy : ambulation

sebelm/sesudah

melakukan pergerakan fisik

latihan dan lihat

dengan kriteria hasil :

Joint Movement :

Active
Mobility Level
Self care : ADLs

Monitoring vital sign

respon pasien saat

latihan
Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi

18

Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat

dalam aktivitas fisik


Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam

sesuai dengan

menggunakan tongkat
saat berjalan dan

tentang teknik

kekuatan dan

ambulasi
Kaji kemampuan
pasien dalam

penggunaan alat Bantu


untuk mobilisasi

cegah terhadap cedera


Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain

meningkatkan
kemampuan berpindah
Memperagakan

kebutuhan
Bantu klien untuk

(walker)

mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.


Berikan alat Bantu
jika klien

memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

4 Pola nafas tidak efektif


berhubungan dengan
penurunan kesadaran

Setelah dilakukan tindakan

NIC :
Airway Management
perawatan selama 3 x 24 jam,
Buka
jalan
nafas,
diharapkan pola nafas pasien
guanakan teknik chin lift

19

efektif dengan kriteria hasil :


- Menujukkan jalan nafas

atau jaw thrust bila perlu


Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien

paten ( tidak merasa tercekik,


irama nafas normal, frekuensi

perlunya

nafas normal,tidak ada suara


nafas tambahan
- NOC :

pemasangan

alat jalan nafas buatan


Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada

Respiratory status :

Ventilation
Respiratory status :

jika perlu
Keluarkan sekret dengan

Airway patency
Vital sign Status

batuk atau suction


Auskultasi suara nafas,
catat

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,

adanya

tambahan
Lakukan suction

mayo
Berikan

suara
pada

bronkodilator

bila perlu
tidak ada sianosis dan Berikan pelembab udara
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas

Kassa

mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi

(klien tidak merasa


frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas

abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal

dan

status O2

nafas yang paten


tercekik, irama nafas,

NaCl

Lembab
Atur intake untuk cairan

dengan mudah, tidak


ada pursed lips)
Menunjukkan jalan

basah

Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung

dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas

yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi

pasien
Onservasi adanya tanda

20

(tekanan darah, nadi,


pernafasan

tanda hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

5 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan

NIC : Environment

dengan penurunan tingkat perawatan selama 3 x 24 jam, Management (Manajemen


kesadaran

diharapkan tidak terjadi


trauma pada pasien dengan
kriteria hasil:
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari

cedera
Klien mampu

lingkungan)

yang aman untuk

sesuai dengan kondisi


fisik dan fungsi
kognitif pasien dan

cara/metode

riwayat penyakit

untukmencegah

berbahaya (misalnya

resiko dari

memindahkan

lingkungan/perilaku

gaya hidup

untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas

kesehatan yang ada


Mampu mengenali

terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan yang

menjelaskan factor

personal
Mampumemodifikasi

pasien
Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien,

menjelaskan

injury/cedera
Klien mampu

Sediakan lingkungan

perabotan)
Memasang side rail

tempat tidur
Menyediakan tempat
tidur yang nyaman

dan bersih
Menempatkan saklar
lampu ditempat yang

perubahan status

mudah dijangkau

kesehatan

pasien.
Membatasi

21

pengunjung
Memberikan
penerangan yang

cukup
Menganjurkan
keluarga untuk

menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan dari

kebisingan
Memindahkan barangbarang yang dapat

membahayakan
Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

6 Rsiko kerusakan itegritas Setelah dilakukan tindakan


kulit bd immobilitas fisik perawatan selama 3 x 24 jam,

NIC : Pressure Management

diharapkan pasien mampu

untuk menggunakan

mengetahui dan mengontrol


resiko dengan kriteria hasil :
NOC : Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

pakaian yang longgar


Hindari kerutan padaa

tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan

Integritas kulit yang


baik bisa

Anjurkan pasien

kering
Mobilisasi pasien

dipertahankan

(ubah posisi pasien)

(sensasi, elastisitas,

setiap dua jam sekali


Monitor kulit akan

temperatur, hidrasi,

22

pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi

pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan

minyak/baby oil pada

derah yang tertekan


Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi

pasien
Memandikan pasien

pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera

berulang
Mampu melindungi

adanya kemerahan
Oleskan lotion atau

dengan sabun dan air


hangat

kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:


EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

23

Jakarta: Prima Medika


Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal
Jam
Tempat
Oleh
Sumber data
Metode pengumpulan data

: Selasa, 9 Desember 2014


: 11.00 WIB
: Ruang Melati 2 RSST Klaten
: Nuraini Magfuroh
Diego Jazman Rois
: Pasien, keluarga pasien, Status pasien
: Observasi, anamnesa, studi

dokumenntasi
1. Identitas Klien

Nomor CM

Tanggal masuk RS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/kebangsaan
Alamat
Dx Medis

: 6 Desember 2014
: Ny. P
: 70 tahun
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: SD
: Wiraswasta (Self Employee)
: Jawa/Indonesia
: Jl. KR. Asem Pacing RT 02 RW 01, Kecamatan
Wedi, Klaten
: CHF, Efusi Pleura

Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Agama
Status

: Tn. P
: 42 tahun
: Laki-laki
: Buruh
: Islam
: Menikah

24

Pendidikan
Suku/kebangsaan
Alamat

: SMP
: Jawa/Indonesia
: Jl. KR. Asem Pacing RT 02 RW 01, Kecamatan
Wedi, Klaten
Hub. dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama
: Dada Sesek
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sesak nafas badan terasa lemas,kaki bengkak sakit seperti tertusuk
skala 4
Keadaan umum lemah, TD : 110/60. RR 25. Temp 37,1
b. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS karena sakit berat,
datang ke puskesmas hanya karna common cold biasa, pasien
mengatakan sudah sesak nafas terengah engah sejak 5 tahun
belakangan ini
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak punya riwayat sakit gula,
hipertensi dan jantung ataupun penyakit yang ada faktor genentik
lainya
3. Pola Kebiasaan Pasien
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit :

Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 3x sehari.


Menunya seperti nasi, lauk, sayur, dan makanan habis dalam 1
porsi. Nafsu makan pasien baik
b) Selama sakit :
Keluarga pasien mengatakan untuk makanan, dokter
melarang makanan buah buahan dan membatasi minum
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit :

Pasien minum air putih 8 gelas sehari (1600 ml/ hari).


b) Selama sakit :

25

Pasien sagat dibatasa dalam input cairan, dokter


meyarankan kepada keluarga pasien untuk tidak memberikan
minum berlebih, infus terpasang namun di klem.
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit :
Pasien BAB teratur dan lancar 1 kali sehari. Warna feses
kuning dan berbentuk padat lunak. Pasien tidak pernah
memakai obat pencahar
Pasien BAK sebanyak 8-10 kali (1400ml/hari) dengan
warna urine kuning jernih dan berbau khas.
b) Selama sakit :
Pasien mengatakan belum pernah BAB sejak masuk RS
dan BAK dengan kateter, warna kuning keruh
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit :

Pasien biasanya bekerja dengan membuat makanan


olahan. Pola tidur pasien tidak tentu karena sering mengejar
setoran dagangan
b) Selama sakit :

Pasien hanya bebaring di tempat tidur, pola tidur


terganggu karena sesak nafasnya.
Kemampuan Perawatan Diri

Makan dan minum


Mandi

Toileting

Berpakaian

V
V

Berpindah
Ket. :
0 : Mandiri,
1 : Alat bantu,
2 : Dibantu orang lain,
3 : Dibantu orang lain dan alat,
4 : Tergantung total

26

5) Pola Oksigenasi

Pasien mengatakan masih sesak, pasien menggunakan nasal


kanul 3lpm
6) Pola kognitif dan Persepsi
Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal
dan tidak ada gangguan pada kemampuan membaca serta
berinteraksinya, pendengaran normal.penglihatan pasien terdapat
katarak di mata kanan.
b. Aspek Psikososial-Spiritual
1) Aspek Psikososial

Keluarga pasien merasa cemas akan kondisi pasien, pasien


2) Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga
selalu

berdoa

untuk kesembuhan pasien. Pasien beribadah

sholat 5 waktu sebelum pasien sakit. Setelah sakit pasien tidak


melakukan ibadah solat tetapi hanya berdoa.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum

Keadaan Umum pasien lemas dengan kesadaran composmentis.


Tanda- tanda vital :
b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)
1. Kepala
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terdapat luka pada
kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa,
2. Mata
Mata kiri pasien bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik dan pupil mata isokor, mata kanan terdapat katarak
menutupi keseluruhan lensa mata, buram keruh.
3. Hidung
Tidak ada sekret yang keluar dari hidung pasien. Pasien
tidak mengeluh nyeri pada hidung dan fungsi pembauan berfungsi

27

normal.
4. Mulut
Pasien mampu berbicara secara normal. Membran mukosa
kering dan nafas tidak bau. Tidak ada dahak yang keluar dari
mulut pasien.
5. Telinga

Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran,


tidak ada alat bantu pendengaran.
6. Leher
Trachea berada di tengah, tidak menggunakan otot nafas
tambahan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe.
7. Dada
a) Inspeksi
Simetris, tidak ada benjolan, perbandingan anteriorposterior dan transversal 1:2, tidak ada lesi, ikterik maupun
sikatrik dan terdapat kerak di kulit
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedem, ekspansi dada
simetris dan tidak ada massa.
c) Perkusi
Interkosta 1-3 paru kiri terdengar suara resonan Interkosta
4-6 paru kiri terdengar suara redup Interkosta 1-5 paru kanan
terdengar suara resonan. Interkosta 6 paru kanan terdengar
suara redup
d) Auskultasi
Pada trakhea terdengar suara trakheal, bronkus terdengar
suara bronkheal, bronkeolus terdengar suara bronkovesikuler,
intercostalis 5-5 terdengar suara jantung S1 S2 ada jeda pada
dentuman jantung, Tidak ada suara wheezing dan ronchi,
pernafasan vesikuler
8.

Abdomen
a) Inspeksi

:Bentuk simetris, tidak terdapat bekas

luka dan tidak ada benjolan, terdapat kerak daki di bagian

28

dada.
b) Auskultasi

:Terdengar bunyi peristaltic lemah

18

kali/ menit
c) Palpasi
:Terdapat pembesaran hati
d) Perkusi
: Terdengar suara timpani pada kuadran kiri
atas.
9. Ekstremitas
a. Atas
: Tangan terlihat simetris, tidak terlihat
adanya lesi dan udem. Turgor kulit elastis, terpasang infus
namun di klem
b. Bawah
: Edema pada ke-2 kaki
10. Neurologis
a. Status mental dan emosi :
Tak terkaji
b. Pemeriksaan refleks :

Tak terkaji

B. ANALISA DATA

29

NO.
1.

DATA
DS :
Pasien mengatakan :
- Sesek
DO :
-

RR

Terlihat terengah engah


TD = 110/70 x / menit
Nadi = 100 x /menit
RR = 25 x / menit

ETIOLOGI

MASALAH

Dipsnea

Pola nafas tidak


efektif

30

DS:
Pasien

mengatakan

tidak

kuat

Gangguan

Resiko

mobilisasi

kerusakan

sendri memiringkan tubuhnya ke

intergritas kulit

kanan dan ke kiri


DO:
Pasien bed rest total, overweight,
terlihat kesusahan saat memiringkan
tubunya, berpindah posisi

DS: Keluarga mnegatakan pasien Gangguan

Ketidakseimban

hanya diberi infus tanpa diberi eliminasi cairan

gan cairan lebih

cairan infus, instruksi dokter,dokter

dari kebutuhan

menyaraknkan mengurangi asupan

tubuh

cairan, kurangi buah buahan


DO: turgor kulit jelek, ada pitting
edema
diagnosa

di

ekstermitas
medis

CKD,

bawah,
ureum

100mg/dL, creatinin 2,32 mg/dL,


BUN 47mg/dL

31

Ds : Tindakan infasif Resiko infeksi


Do : terpasang kateter sejak pertama
masuk rs, terpasang infus di tangan
kanan

32

33

C. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif bd dipsnea

Tujuan
Rencana Tindakan
Setelah dilakukan tindakan Lanjutkan
pemberian Paru

Rasional
mengkompensasi

kekurangan

keperawatan selama pasien oksigan 3 l/ mnt

oksigen dengan menaikkan rr, dengan

dirawat

meberikan

Dx

kep

teratasi

dengan kriteria :
RR : DBM 16-20 x/mnt
Pasien mengatakan tidak

oksigen

yang

adekuat

diharapkan rr menurun

sesak lagi
Atur posisi tidur pasien Menguragi gaya tekan ke bwah dari
semi fowler

jaringan lemak di atas paru sehingga


ekspasi paru dapat maksimal.

34

Memberikan posisi nyaman Dengan


pada pasien

posisi

nyaman

dapat

menghilangkan ketegangan otot pada


pasien, dan membuat pasien rileks

Kelebihan volume cairan bd penuruna Setelah dilakukan tindakan Kolaborasidengan

Obat

laju glomelurus

meningkatkan

kep

selama

diharapkan
cairan

2x24jam doktermemerikan diuretik

keseimbangan

tercapai

dengan

dengan

sifat
laju

diuretik
urin

dan

menghambat reabsorbsi nartium pada


tubulus ginjal

kriteria
Odem berkurang,
Resiko infeksi bd tindakan infasif

Setelah tind kep selam di rs Dressing infus setiap 3 hari Infus,


diharapkan

tidak

infeksi sekunder

terjadi sekali

beks

keaseptikanya

luka
akan

yang

terjaga

mengurangi

resiko infeksi

35

36

D.

No.
Dx
1

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


TANGGAL
Selasa, 9

Jam

PELAKSANAAN

EVALUASI

11.30 1. Mencatat dan mengkaji Senin, 8 Desember 2014

Desember 2014

ulang keluhan nyeri,

Pukul 14.00 WIB

meliputi lokasi, lama,

S : klien mengatakan nyeri sudah

dan intensitas (skala 0-

tidak muncul lagi, skala nyeri

10).

berkurang drastis

2. Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

Pasien mengatakan bersedia


dilakukan latihan napas dalam
O : klien terlihat sehat tak
meringis
Pasien dapat melakukan napas
dalam secara adekuat.
A : Nyeri akut berhubungan
dengan efek kimia obat teratasi
P : monitor skala dan intentitas
nyeri pada hari selasa, 9 Desember
2014 pukul 11.00 WIB

Rabu, 10
Desember 2014

11.30

1. Mencatat dan mengkaji Selasa, 9 Desember 2014

ulang keluhan nyeri,

pukul 13.00 WIB

meliputi lokasi, lama, S: Pasien mengatakan nyeri sudah


dan intensitas (skala 010).
2.Memberikan

tidak kambuh lagi

posisiO: Pasien terlihat nyaman

nyaman pada pasien A: Nyeri akut berhubungan


P : intervensi dihentikan
dengan agen kimia teratasi
P: Monitor skala nyeri pada hari

37

Rabu, 10 Desember 2014 pukul


09.30 WIB.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges,

Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC:


Jakarta.McCloskey, J. & Gloria M. B. (2000). Nursing Outcome
Classificatian (NOC). Second Ed. New York : Mosby.

McCloskey, J. & Gloria M. B.. (2005). Nursing Intervention Classificatian


(NIC).
Second Ed. New York : Mosby.
NANDA. (2011). Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.
Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006).Buku Ajar Fundamental Keperawatan

38

Vol.2.
Jakarta : EGC.
Potter & perry. 2006. Fundamental keperawatan. EGC : Jakarta

BAB IV
A. KESIMPULAN

Stroke adalah penyakit yang dapat menyerang usia apa saja walaupun stroke
sering terjadi pada usia senja, pemicu stroke dapat disebebkan tekanan darah
tinggi yang juga disebabkan oleh gaya hidup yang tidak sehat, stroke dapat
sangat berbahaya karna stroke menyerang otak, pusat dari seluruh aktivitas
manusia. Jikapun sembuh stroke biasanya akan menimbulkan gejala tinggalan
berupa ganguan motorik, visual dan lain lain. Oleh karena itu pencegahan
sangat dianjurkan dan apabila sudah menjadi penderita stroke, perawatan
yang baik akan mempercepat dan meningkatkan kualitas recovery.
B. SARAN
1. Lakukan fisioterapi pada nyonya S setiap 3 hari sekali
2. Anjurkan keluarga untuk membantu nyonya S berjemur di matahari pagi
3. Anjurkan keluarga untuk menyajikan makanan rendah garam pada

nyonya S.
4. Lakukan penyinaran sinar infra red saan melakuka ROM

39

5. Lakukan mobilisasi miring kiri kanan saat diperlukan


6. Edukasi keluarga untuk menghindari kursi roda, dan membantu seluruh

kegiatan pasien, anjurkan keuarga agar mendorong pasien melakukan


kegiatanya sendiri dengan sedikit dibantu, hindari memanjakan pasien.

40