Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN PADA NY.S

DI BANGSAL MELATI 3 RSST KLATEN

Disusun oleh:
DESSY INTANSARI WIDYANINGRUM
NIM: P07120213009

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan yang

berjudul

ASUHAN

KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN


DAN NYAMAN PADA NY.S DI RUANG MELATI 3 RSUP Dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN.
Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk melengkapi tugas Laboratorium
Klinik Mata Kuliah KDM I & II yang diberikan kepada kami. Pembuatan
Asuhan Keperawatan ini tidak akan terlaksana tanpa adanya kerjasama,
bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Oleh
karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada :
1. Abdillah Mursyid, SKM, MS selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Yogyakarta,
2. Prof. Dr. H. Arif Faisal, Sp. Rad. (K), DHSM selaku Direktur Utama RS
3. Ns. Umi Istianah, M.Kep, Sp.MB selaku Pembimbing Akademik
Kebutuhan Dasar Manusia I &II
4. Kusnan, S.Kep., Ns selaku Pembimbing Lapangan RSST Klaten,
5. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.
Kami percaya dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini banyak sekali
kekurangan, untuk itu kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun
demi kesempurnaan Asuhan Keperawatan ini.
Demikian Asuhan Keperawatan ini kami susun, apabila banyak kesalahan
kami mohon maaf dan semoga Asuhan Keperawatan ini bermanfaat bagi
pembaca.
Klaten,

Desember 2014
Penulis

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN PADA Ny.S

DI BANGSAL MELATI 3 RSST KLATEN

Disusun oleh :
DESSY INTANSARI WIDYANINGRUM
NIM: P07120213009

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal

Desember 2014

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan

Kusnan, S.Kep., Ns

Pembimbing Akademik

Ns. Umi Istianah, M.Kep, Sp.MB

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam kehidupan sehari-hari manusia selalu berinteraksi dengan
lingkungan, maka tidak menutup kemungkinan untuk terkena penyakit
sebagai akibat dari pengaruh lingkungan yang kurang baik, misalnya saja
fraktur.
Fraktur atau bahasa awamnya patah tulang dapat disebabkan karena
benturan, gerakan memutar mendadak maupun kelemahan/kerapuhan struktur
tulang akibat gangguan atau penyakit primer seperti osteoporosis. Fraktur
mempunyai komplikasi yang kadang-kadang tidak diketahui oleh banyak
orang.

Adapun

komplikasi

tersebut

yang

paling

berbahaya

adalah

hypovolemik shock karena banyaknya perdarahan yang dapat mengakibatkan


kematian.
Pelayanan asuhan keperawatan di tujukan untuk mempertahankan,
meningkatkan kesehatan dan menolong individu untuk mengatasi secara tepat
masalah kesehatan sehari- hari, penyakit, kecelakaan, atau ketidak mampuan
bahkan kematian.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan nyeri akut
2. Tujuan Khusus
a. Mampu menguasai konsep dasar pemenuhan rasa aman dan nyaman
b. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa
keperawatan, dan membuat intervensi keperawatan.
c. Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat
mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut.
d. Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat

dan

mendukung serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan


yang diberikan.
C. Manfaat
1. Untuk memberikan pengalaman dalam membuat asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan mobilitas fisik.
2. Untuk menguasai konsep dasar pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
3. Untuk memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat mengatasi
masalah keperawatan pada kasus tersebut.

4. Untuk

mengungkapkan

faktor-faktor

yang

menghambat

dan

mendukung serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang


diberikan.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Aman dan Nyaman
1. Pengertian

Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau
bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan
yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000).
a. Keamanan
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen,
kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan
mempengauhi kemampuan seseorang.
1) Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan
yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak
mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan penumpukan
karbondioksida.
2) Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika
kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi
dengan lambat
3) Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda
yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan
meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.
b. Kenyamanan
1) Nyeri
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh yang timbul
bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut.
a) Nyeri akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan
adanya ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya

mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.


b) Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami
nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan
dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih
c) Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu
ketidaknyamanan,

sensasi

seperti

gelombang

dibelakang

tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin


atau mungkin tidak menimbulkan muntah.
2) Mobilitas dan Imobilitas
Jenis mobilitas:
a) Mobilitas penuh
merupakan kemampuan seseorang

untuk bergerak

secara

penuh dan bebas, sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan


menjalankan peran sehari-hari.
b) Mobilitas sebagian
merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan
jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi
oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya
Jenis imobilitas
a) Imobilitas fisik
merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan
tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan.
b) Imobilitas intelektual
merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan
daya pikir.
c) Imobilitas emosional
merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan
secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam
menyesuaikan diri.
d) Imobilitas sosial
merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi

sosial

karena keadaan

penyakitnya,

sehingga

dapat

mempengaruhi perannya dalam kehidupan

sosial.
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi aman dan nyaman
a. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan
b. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury
c. Gangguan persepsi sensory
Mempengaruhi
adaptasi
terhadaprangsangan

yang

berbahaya

seperti gangguan penciuman dan penglihatan


d. Gangguan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit
e. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
f. Informasi dan komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
g. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan

keselamatan

dan

keamanan

dapat diprediksi sebelumnya.


h. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
i. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap
penyakit tertentu.
j. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
k. Jenis kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
l. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai
3. Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi dibedakan menjadi:


a. Menurut tempat nyeri
1) Periferal Pain. Periferal pain ini terbagi menjadi 3 yaitu nyeri
permukaan (superfisial pain), nyeri dalam (deep pain), nyeri alihan
(reffered pain). Nyeri alihan ini maksudnya adalah nyeri yang dirasakan
pada area yang bukan merupakan sumber nyerinya.
2) Central Pain. Nyeri ini terjadi karena perangsangan pada susunan saraf
pusat, spinal cord, batang otak.
3) Psychogenic Pain. Nyeri ini dirasakan tanpa adanya penyebab organik,
tetapi akibat dari trauma psikologis.
4) Phantom Pain. Phantom Pain ini merupakan perasaan pada bagian
tubuh yang sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain
timbul akibat dari stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan
stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa
nyeri pada area yang telah diangkat.
5) Radiating Pain. Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke
jaringan sekitar.
b. Menurut Sifat Nyeri.
1) Insidentil. Yaitu sifat nyeri yang timbul sewaktu-waktu dan kemudian
menghilang.
2) Steady. Yaitu sifat nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam
waktu yang lama.
3) Paroxysmal. Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali dan biasanya menetap selama 10 15 menit, lalu menghilang dan
kemudian timbul kembali.
4) Intractable Pain. Yaitu sifat nyeri yang resisten dengan diobati atau
dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik

merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat


mengakibatkan kecanduan.
c. Menurut Berat Ringannya Nyeri.
1) Nyeri Ringan yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang rendah.
2) Nyeri Sedang yaitu nyeri yang menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan
juga reaksi psikologis.
3) Nyeri Berat yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang tinggi.
d. Menurut Waktu Serangan.
1) Nyeri Akut. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri
pada fraktur. Klien yang mengalami nyeri akut pada umumnya akan
menunjukkan gejala-gejala antara lain : respirasi meningkat, Denyut
jantung dan Tekanan darah meningkat, dan pallor.
2) Nyeri Kronis. Nyeri kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam
waktu lebih lama dan pada umumnya penderita sering sulit mengingat
sejak kapan nyeri mulai dirasakan
4. Patofisiologi
Terdapat 2 tahap konudksi impuls noriseptif yaitu mellaui system noriseptif
reseptor di perifer, lewat serabut afere, masuk medulla spinalis kemudian ke
batang otak oleh mesenfalon. Kedua, melalui tingkat pusat impuls noriseptif
mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya sensasi nyeri dapat
dikenalkarakteristiknya. Impuls-impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang
belakang oleh 2 jenis serabut bermielin A delta dan C dari saraf aferen ke
spinal dan sel raat dan sel horn. Impuls nyeri menyebrangi sumsum belakang
pada interneuron-interneuronbersambung dengan jalur spinalis asenden. Paling
sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang letak
belahan vencral dari sumsum belakang yang paling utama. Impuls-impuls ke
batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automik dan
limbuk pada otak. Kemudian afektif digerakan (Potter&Perry, 2006)
5. Pathway

B. Konsep Dasar Teoritis Keperawatan


1. Pengkajian
Pengkajian

merupakan

suatu

pendekatan

yang

sistematika

untuk

mengumpulkan data atau informasi dan menganalisanya sehingga dapat


diketahui kebutuhan pasien.
a. Identitas Pasien
Identitas bertujuan untuk mengenal pasien yang perlu ditanyakan adalah
nama, umur (batas usia akan mempengaruhi dalam proses tindakan
pembedahan), pendidikan (pendidikan masyarakat yang rendah cenderung

memilih pemeliharaan kesehatan secara tradisional, dan belum siap


menerima pelaksanaan kesehatan secara modern), pekerjaan dan alamat.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan suatu faktor yang penting bagi petugas kesehatan dalam
menegakkan diagnosis atau menentukan kebutuhan pasien.
Nyeri pada daerah Fraktur, Kondisi fisik yang lemah, tidak bisa melakukan
banyak aktivitas, mual, muntah, dan nafsu makan menurun,(Brunner &
suddarth, 2002)
c. Riwayat Penyakit dahulu
Ada tidaknya riwayat DM pada masa lalu yang akan mempengaruhi proses
perawatan post operasi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Fraktur bukan merupakan suatu penyakit keturunan akan tetapi adanya
riwayat keluarga dengan DM perlu di perhatikan karena dapat
mempengaruhi perawatan post operasi.
e. Pola Kebiasan
1) Pola Nutrisi
Umumnya pola nutrisi pasien tidak mengalami perubahan, namun ada
beberapa kondisi dapat menyebabkan pola nutrisi berubah, seperti nyeri
yang hebat, dampak hospitalisasi terutama bagi pasien yang merupakn
pengalaman pertama masuk rumah sakit, (Doenges, 2000).
2) Pola Eliminasi
Pasien dapat cenderung mengalami gangguan eliminasi BAB seperti
konstipasi dan gangguan eliminasi urine akibat adanya program
eliminasi dilakukan ditempat tidur, (Doenges, 2000)
3) Pola Istirahat
Umumnya kebutuhan istirahat atau tidur pasien tidak mengalami
perubahan

yang

berarti,

namun

ada

beberapa

kondisi

dapat

menyebabkan pola istirahat terganggu atau berubah seperti timbulnya


rasa nyeri yang hebat dan dampak hospitali, (Doenges, 2000)
4) Pola Aktivitas

Umumnya

pasien

tidak

dapat

melakukan

aktivitas

(rutinitas)

sebagaimana biasanya, yang hampir seluruh aktivitas dilakukan ditempat


tidur. Hal ini dilakukan karena ada perubahan fungsi anggota gerak serta
program immobilisasi, untuk melakukan aktivitasnya pasien harus
dibantu oleh orang lain, namun untuk aktivitas yang sifatnya ringan
pasien masih dapat melakukannya sendiri, (Doenges, 2000)
5) Personal Hygiene
Pasien masih mampu melakukan personal hygienenya, namun harus ada
bantuan dari orang lain, aktivitas ini sering dilakukan pasien ditempat
tidur. (Doenges, 2000)
f. Riwayat Psikologis
Biasanya dapat timbul rasa takut dan cemas terhadap fraktur, selain itu
dapat juga terjadi ganggguan konsep diri body image, jika terjadi atropi
otot kulit pucat, kering dan besisik. Dampak psikologis ini dapat muncul
pada pasien yang masih dalam perawatan dirumah sakit. Hal ini dapat
terjadi karena adanya program immobilisasi serta proses penyembuhan
yang cukup lama, (Doenges, 2000)
g. Riwayat Spiritual
Pada pasien post operasi fraktur tibia riwayat spiritualnya tidak mengalami
gangguan yang berarti, pasien masih tetap bisa bertoleransi terhadap
agama yang dianut, masih bisa mengartikan makna dan tujuan serta
harapan pasien terhadap penyakitnya, (Doenges, 2000)
h. Riwayat Sosial
Dampak sosial adalah adanya ketergantungan pada orang lain dan
sebaliknya pasien dapat juga menarik diri dari lingkungannya karena
merasa dirinya tidak berguna (terutama kalau ada program amputasi),
(Doenges, 2000)
i. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan

fisik

biasanya

dilakukan

setelah

riwayat

kesehatan

dikumpulkan, pemeriksaan fisik yang lengkap biasanya dimulai secara


berurutan dari kepala sampai kejari kaki.

1) Inspeksi
Pengamatan terhadap lokasi pembengkakan, warna kulit pucat,
Laserasi, kemerahan mungkin timbul pada area terjadinya faktur adanya
spasme otot dan keadaan kulit.
2) Palpasi
Pemeriksaan dengan cara perabaan, yaitu penolakan otot oleh sentuhan
kita adalah nyeri tekan, lepas dan sampai batas mana daerah yang sakit
biasanya terdapat nyeri tekan pada area fraktur dan di daerah luka insisi.
3) Perkusi
Perkusi biasanya jarang dilakukan pada kasus fraktur.
4) Auskultasi
Pemeriksaan dengan cara mendengarkan gerakan udara melalui struktur
berongga atau cairan yang mengakibatkan struktur solit bergerak. Pada
pasien fraktur pemeriksaan ini pada areal yang sakit jarang dilakukan,
(Brunner & Suddarth, 2002)
j. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) Pemeriksaan leukosit urine
Bisa cenderung dapat terjadi formasi batu kemih yang menetap akibat
Program Immobilisasi.
b) Darah
Hitung darah lengkap: memotokrit mungkin meningkat, atau menurun
karena pendarahan bermakna pada sisi fraktur.
2) Rontgent
Untuk mengetahui secara pasti lokasi fraktur, luas fraktur, dan
menunjukkan jenis kerusakan sehingga dapat ditegakkan diagnosa pasti,
(Doenges, 2000)
2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
a. Data Subjektif
- Keluhan rasa nyeri yang hebat pada daerah Fraktur
- Kebas/ kesemutan

- Tangan sakit bila digerakkan


- Takut cacat
- Takut melakukan pergerakan
- Cemas yang berlebihan
b. Data Objektif
- Keadaan umum lemah
- Nyeri tekan pada daerah fraktur
- Ekpresi wajah meringis
- Menolak untuk melakukan pergerakan
- Penurunan kekuatan otot
- Pembengkakan jaringan pada sisi cedera
- Perdarahan pada daerah fraktur
- Adanya luka
- Cemas/ gelisah
Menurut Doenges (2000). Dari data diatas dapat dirumuskan kemungkinan
diagnosa keperawatan yang dapat timbul pada pasien fraktur adalah:
a. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan
integeritas tulang ( fraktur)
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang,
oedema dan cedera pada jaringan lunak
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler
d. Resiko tinggi

terhadap

kerusakan

integeritas

kulit/

jaringan

berhubungan fraktur terbuka


e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan.
f. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurang mengingat
3. Perencanaan Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integeritas
tulang ( fraktur)
Tujuan:

- Mempertahankan Stabilisasi
Kriteria;
- Menunjukkan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas pada posisi
fraktur
- Menunjukkan pembentukan kallus/ mulai penyatuan fraktur dengan tepat
Intervensi:
- Pertahankan tirah baring/ ekstremitas sesuai dengan indikasi
- Sokong dengan bantal/ gulungan selimut, pertahankan posisi netral pada
bagian yang sakit dengan bantal pasir
- Pertahankan posisi/ integritas traksi
- Bantu meletakkan beban dibawah roda tempat tidur bila diindikasikan.
Rasionalisasi
- Meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi/
penyembuhan
- Mencegah gerakan yang tidak perlu dan perubahan posisi. Posisi yang
tepat dari bantal juga dapat mencegah tekanan deformitas pada gip yang
kering.
- Traksi memungkinkan tarikan pada aksis panjang fraktur tulang dan
mengatasi tegangan otot/ pemendekan untuk memudahkan posisi/
penyatuan
- Membentuk posisi pasien dan fungsi traksi dengan memberikan
keseimbangan timbal balik
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang,
oedema dan cedera pada jaringan lemak
Tujuan:
- Menyatakan nyeri hilang
Kriteria:
- Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring.
- Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena
- Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera

- Lakukan dan awasi latihan tentang gerak pasif/ aktif


-Indentifikasi aktifitas terapeutik yang tepat untuk usia pasien, kemampuan
fisik dan penampilan pribadi
Rasionalisasi
- Menghilangkan nyeri dan mencegah kasalahan posisi tulang/ tegangan
jaringan yang cedera
- Meningkatkan aliran balik Vena, menurunkan oedema, dan menurunkan
nyeri
- Membantu untuk menghilangkan ansietas, pasien dapat merasakan
kebutuhan untuk menghilangkan pengalaman cedera
- Mempetahankan kekuatan otot yang sakit dan memudahkan resolusi,
imflamasi pada jaringan yang cedera
- Mencegah kebosanan, menurunkan tegangan, dan dapat meningkatkan
harga diri, dan kemampuan Koping
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler
Tujuan :
- Meningkatkan/ mempertahankan mobilitas pada tingkat yang mungkin
Kriteria:
- Mempertahankan posisi fungsional
- Meningkatkan kekuatan/ yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
- Menunjukkan tehnik yang mampu melakukan aktivitas
Intervensi
- Kaji derajat Imobilisasi yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan dan
perhatikan persepsi pasien terhadap immobilisasi
- Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/ rekreasi, pertahankan
rangsangan. contoh radio, TV, koran, kujungan keluarga/ teman
- Intruksikan pasien untuk/ bantu dalam rentan gerak pasien pada
ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit

- Berikan/ bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, tongkat, segera


mungkin intruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas
Raionalisasi
- Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri/ persepsi diri tentang
keterbatasan fisik aktual, memerlukan informasi/ intervensi untuk
meningkatkan kemajuan kesehatan
- Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan
kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/ harga diri, dan
membantu menurunkan isolasi sosial
- Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus
otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah gerak konfraktur
- Mobilitas diri menurunkan komplikasi tirah baring dan meningkatkan
penyembuhan dan normalisasi fungsi organ
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integeritas kulit/ jaringan berhubungan
fraktur terbuka
Tujuan:
- Menyatakan ketidak nyamanan hilang
Kriteria:
- Menunjukkan perilaku/ tehnik untuk mencegah kerusakan kulit/
memudahkan penyembuhan sesuai indikasi
- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/ penyembuhan lesi terjadi
Intervensi:
- Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing , kemerahan, pendarahan,
perubahan warna, kelabu, memutih
- Masase kulit dan penonjolan tulang, pertahankan tempat tidur kering dan
bebas kerutan
- Ubah posisi dengan sesering mungkin,
Rasionalisasi
- Memberiklan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang
mungkin disebabkan oleh pemasangan gip

- Menurunkan tekanan Pada area yang peka dan resiko kerusakan kulit
- Mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan
resiko kerusakan kulit.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan.
Tujuan:
- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau
demam
Kriteria:
- Pasien mengutarakan nyeri pada luka berkurang
- Perawatan memberikan hasil yang baik
- Tanda infeksi tidak terjadi
Intervensi
- Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas
- Kaji sisi pen atau Kulit, perhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa
terbakar atau adanya oedema, eritema, derainase/ bau tak enak
- Berikan perawatan pen atau kawat steril sesuai perotokol dan latihan
cuci tangan
- Intruksikan pasien untuk tidak menyebutkan sisi insersi
Rasionalisasi
- Pen/ kawat tidak harus dimasukkan melalui kulit yang terinfeksi,
kemerahan/ abrasi (Dapat menimbulkan infeksi tulang)
- Dapat mengindientifikasikan timbulnya indikasi lokal atau nekrosis
jaringan, yang dapat menimbulkan oesteomiditis.
- Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi
- Meminimalkan kesempatan untuk kombinasi
6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurang mengingat
Tujuan:
- Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan
Kriteria:

- Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan


- Menjelaskan alasan tindakan
Intervensi
- Dorong pasien untuk menjalankan latihan aktif / pasif
- Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi klinis
- Kaji ulang perawatan pen/luka yang tepat
- Kaji ulang patologi, prognosis, dan harapan yang akan datang
Rasionalisasi
- Mencegah kekakuan sendi, kontraktur, dan kelelahan otot, meningkatkan
kembalinya aktivitas sehari-hari secara dini
- Penyembuhan fraktur memerlukan waktu tahunan untuk sembuh lengkap
dan kerja sama pasien dalam program pengobatan membantu untuk
penyatuan yang tepat dari tulang
- Menurunkan resiko trauma tulang atau jaringan dan infeksi yang dapat
berlanjut menjadi oesteomielitis
- Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan
informasi
4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah pengolahan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan.
Tujuan dari pelaksanaan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal.
Pelaksanaan perawatan yang dilakukan berdasarkan diagnosa perencanaan
perawatan pada pasien fraktur femur sinistra adalah:
a.Memberikan rasa nyaman pada pasien
b.Melakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien
c.Mencegah terjadinya infeksi gangguan integeritas kulit
d.Membantu memenuhi kebutuhan pasien sehari- hari
e.Melibatkan peran serta anggota keluarga dalam tindakan
f. Memberikan penyuluhan dan bimbingan pada keluarga pasien, dan
memberikan dorongan pada pasien
5. Evaluasi

Evaluasi adalah pengukuran terhadap kebersihan dari rencana keperawatan


dalam memenuhi kebutuhan pasien, evaluasi.
Semua masalah yang dihadapi oleh pasien teratasi sebagian hal ini
disebabkan masih adanya luka bekas operasi yang tidak mungkin dapat
disembuhkan dalam dalam waktu yang sangat singkat dan nyeri yang
dirasakan pasien belum sembuh total, serta pasien belum bisa melakukan
aktivitas secara mandiri sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan. Dan
dari hasil evaluasi tersebut didapatkan perubahan- perubahan pada pasien
yang mengarah kepada kondisi yang lebih dari sebelumnya. Seperti misalnya
pada masalah Resiko terhadap infeksi; tidak ditemukan adanya tanda- tanda
infeksi

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal
: Senin, 08 Desember 2014
Jam
: 13.45 WIB
Tempat
: Bangsal Melati 3
Oleh
: Dessy Intansari Widyaningrum
Sumber data
: Pasien, keluarga pasien, dokumen
Metode pengumpulan data : Observasi, anamnesa, studi dokumen
1. Identitas Klien:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Kebangsaan
Alamat
Dx.Medis

: Ny.S
: 67 tahun
: Perempuan
: Islam
: Janda
: Tidak sekolah
: Buruh
: WNI
: Gelang 06/02 Mayungan Ngawen Klaten
: Fraktur collum femur

Nomor CM
Tanggal masuk RS

: 83 66 28
: 05 Desember 2014

Identitas Penanggung jawab :


Nama
: Sardi
Umur
: 55 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Gelang 06/02 Mayungan Ngawen Klaten
Hub. Dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sekitar 6 hari yang lalu pasien mengeluh kaki kiri pasien lemas dan
sulit digerakkan, nyeri hebat pada panggul paha kiri. Pasien masuk ke
IGD, keadaan pasien saat itu lemas pusing dengan skala nyeri 7, dan
kaki kiri sulit digerakkan.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah terserang strok. Perawatan dulu saat
terserang strok hanya rawat jalan dan sembuh. Pasien tidak mempunyai
riwayat alergi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit.
3. Kemampuan Mobilitas
Sebelum sakit : Pasien Ny.S mampu secara mandiri untuk melakukan
mobilisasi. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah
Saat sakit

berjualan.
: Mobilisasi pasien Ny.S memerlukan bantuan dan

pengawasan orang lain untuk melakukan mobilisasi.


4. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien Ny.S dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
Saat sakit
: Pasien Ny.S mengalami pusing dan pasien hanya bisa
miring kanan dan miring kiri. Pergerakan pasien lambat.
5. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Sebelum sakit : Prosentase kekuatan otot pasien Ny.S adalah
Saat sakit

100%kekuatan penuh.
: Prosentase kekuatan otot pasien Ny.S adalah 25% dengan
kekuatan otot normal dengan ciri-ciri gerakan otot pasien

penuh melawan gravitasi dengan topangan


6. Kemampuan rentang gerak
Sebelum sakit : pasien dapat mengerakkan anggota gerak dengan bebas.

Saat sakit

: kaki kiri pasien sulit untuk melakukan gerakan abduksi,

adduksi, fleksi, ekstensi, hiperekstensi.


7. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek Fisik-Biologi
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 3x sehari dengan 1
porsi. Menunya seperti nasi, daging, sayur, dan makanan habis
dalam 1 porsi. Nafsu makan pasien baik karena pasien tidak
alergi terhadap makanan apapun.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan bahwa nafsu makannya baik. Ia makan 3x
sehari porsi.
2) Pola cairan dan elektrolit
a) Sebelum sakit
Pasien minum air putih 2000 ml/ hari.
b) Selama sakit
Pasien minum air putih 6 gelas per hari atau 1200 ml/ hari
3) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien b.a.b teratur dan lancar 1 kali sehari dengan WC
jongkok. Warna feses kuning dan berbentuk padat lunak. Pasien
tidak pernah memakai obat pencahar untuk melancarkan b.a.b.
Pasien b.a.k sebanyak 8-10 kali (1400 ml/hari) dengan warna
urine kuning jernih dan berbau khas urine
b) Selama sakit
Pasien mengatakan b.a.b 1 kali sehari. Ketika b.a.b harus
dibantu oleh keluarganya, feses tidak bercampur darah, terdapat
sedikit lendir, agak padat dan berbau.
Pasien b.a.k terpasang kateter. Urin kuning jernih, bau, bau khas
urine, serta tidak bercampur darah. Urin kelur 200 cc per hari.
4) Pola aktivitas, tidur dan istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien biasanya melakukan aktivitas dasar seperti makan,
minum,

toileting,

berpakaian

dengan

mandiri

tidak

menggunakan alat bantu. Pasien tidur selama 8 jam sehari.


Pasien tidak pernah minum obat tidur.
b) Selama sakit

Kemampuan perawatan

diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

V
V
V
V

Keterangan:
0: mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4. Tergantung total
Pasien mengatakan bahwa ia terkadang kesulitan tidur karena
pusing.
5) Pola kognitif dan persepsi
Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak
ada gangguan pada kemampuan membaca serta berinteraksinya,
pendengaran dan penglihatan pasien normal. Pasien mengetahui
bahwa ia mengetahui pasiennya.
6) Pola kebersihan diri
a) Kulit
Kebiasaan mandi 2 kali sehari.
b) Rambut
Pasien tidak memakai cat rambut dan rambut mulai memutih
dan sedikit rontok.
c) Telinga
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran. Tidak ada
cairan yang keluar dari telinga.
d) Mata
Pasien tidak mengalami gangguan pada mata. Pasien tidak
memakai alat bantu melihat.
e) Mulut
Pasien menggosok gigi 2 kali sehari nakan pasta gigi, dan
berkumur dengan air ketika mandi.
f) Genetalia
Kebersihan genetalia dilakukan setiap kali mandi.
g) Kuku/Kaki

Pasien memotong kuku seminggu sekali dengan alat pemotong


kuku. Kuku tidak dicat dan tidak ada gangguan pada kuku
pasien.
b. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
1) Aspek Mental
Keluarga pasien merasa sedih, cemas, dan khawatir dengan kondisi
pasien
2) Aspek Intelektual
Keluarga pasien kurang mengerti tentang pebtingnya pencegahan,
perawatan, pengobatan dari penyakit yang diderita.
3) Aspek Sosial
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik.
4) Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga selalu berdoa
untuk kebaikan pasien. Pasien beribadah sholat 5 waktu.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
- KU
: Lemah
- Kesadaran
: CM
- Tanda-tanda vital:
Suhu : 36 C
Nadi : 72 x/ menit
RR
: 20 x/menit
TD
: 160/ 80 mmHg
b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)
1) Kepala
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya
hiperpigmentasi, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan wajah,
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, konjungtiva merah.
Hidung simetris.
2) Mata
Mata pasien bersih, konjungtiva anemis, sklera merah dan tidak ada
odem palpebra . Pupil mata isokor dengan diameter pupil 2 mm
(kanan kiri). Refleksi cahaya positif (+) (kanan kiri).
3) Hidung
Tidak ada sekret yang keluar dari hidung pasien. Pasien tidak
mengeluh nyeri pada hidung dan fungsi pembauan berfungsi normal.
4) Mulut

Pasien mampu berbicara secara normal. Membrane mukosa kering


dan nafas tidak bau. Tidak ada dahak yang keluar dari mulut pasien.
5) Leher
Trachea berada di tengah, tidak menggunakan otot nafas tambahan,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba pembesaran
kelenjar limfe.
Pengkajian PQRST meliputi:
a) Provokative (faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nyeri) : Kaki kiri jika digerakkan akan terasa nyeri
b) Quality: nyeri seperti di tusuk
c) Region (daerah perjalanan nyeri) : Daerah nyeri hanya bagian
kaki kiri
d) Savertity: skala nyeri 7
e) Time: Saat kaki kiri terkena gesekan atau digerakkan
6. Dada
a. Inspeksi
Simetris, perbandingan anterior-posterior dan transversal 1:2,
tidak ada lesi, joundice, ikterik maupun sikatrik dan warna kulit
sama dengan kulit sekitarnya.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris, tidak ada massa
dan taktil fremitus sama.
c. Perkusi
Interkosta 1-3 paru kiri terdengan suara resonan Interkosta 4-6
paru kiri terdengar suara redup Interkosta 1-6 paru kanan
terdengar suara resonan Interkosta 6 paru kanan terdengar suara
redup
d. Auskultasi
Pada trakhea terdengar suara trakheal, bronkus terdengar suara
bronkheal,

bronkeolus

terdengar

suara

bronkovesikuler,

intercostalis 5-5 terdengar suara jantung S1 S2


7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terdapat bekas luka, tidak ada spider navi,
tidak ada jaundice dan tidak ada benjolan.
b.Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltic 24 kali/menit.

b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, dan tidak terdapat massa.
c. Perkusi
Terdengar suara timpani pada kuadran kiri atas.
8. Ekstremitas
a. Atas : Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan
udem. Turgor kulit elastis, terpasang infus pada tangan sebelah
kanan..
b. Bawah : Kaki terlihat tidak simetris, tidak ada lesi, kaki kiri
lemah, sangat sulit untuk digerakkan. Kaki kanan normal.
9. Neurologis
Status mental dan emosi : Ekspresi wajah pasien tampak senang
karena banyak perkembangan mobilisasi dari ekstremitas pasien
Pemeriksaan refleks : Pada kaki kiri refleks pada pasien berfungsi
secara lambat.
9. Pemeriksaan penunjang
Echokardiografi tanggal 9 Desember 2014
Hasil:
Dimensi ruang jantung normal
Global fungsi sistolik LV normal dengan LVEF 74%
Normokinetik
Fungsi sistolik RV normal
Disfungsi diastolik tipe relaksasi
TR mild
PH mild-moderate
10. Terapi
a. Infus NaCl 20 x/menit

b. Obat
Jenis
Injeksi
Injeksi
Injeksi

Nama obat
Ranitidin
Katorolac
Ceftriaxone

Dosis
25 mg/12 jam
30 mg/8 jam
1,0 g/ 12 jam

Rute
IV
IV
IV

ANALISIS DATA
No
1.

Data
DS:
Pasien mengatakan kepala

Etiologi
Agen injuri fisik

Masalah
Nyeri akut

Gangguan

Gangguan

neuromuskular

hambatan

pusing
Pasien mengatakan kaki kiri

2.

nyeri
DO:
Kondisi pasien lemah
Composmetis
Skala nyeri 7
Nadi 72 x/menit
Tekanan darah 160/80 mmHg
Respirasi 25 x/menit
Suhu 36,2C
DS:
Pasien mengatakan badan
lemas, kaki kiri kaku dan susah

mobilitas fisik

digerakkan, susah
menggerakkan posisi tubuhnya
DO:
Kemampuan rentang gerak
pasien terbatas
Pergerakan pasien lambat
Memerlukan bantuan orang lain
dan alat saat melakukan
aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan pasien
mengatakan kepala pusing, kondisi pasien lemah, kesadaran composmetis,
skala nyeri 7, nadi 72 x/menit, tekanan darah 160/80 mmHg, respirasi 25
x/menit, dan suhu 36,2C
2. Gangguan hambatan mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

gangguan

neuromuskular ditandai dengan pasien mengatakan badan lemas, kaki kiri kaku
dan susah digerakkan, susah menggerakkan posisi tubuhnya, kemampuan
rentang gerak pasien terbatas, pergerakan pasien lambat, memerlukan bantuan
orang lain dan alat saat melakukan aktivitas

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh yang timbul bilamana
jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rangsangan tersebut.
2. Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya
ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak,
durasinya singkat kurang dari 6 bulan.
3. Teknik nafas dalam dapat membantu mengurangi nyeri.
B. Saran
1. Untuk perawat: Sebagai perawat sebaiknya bisa mengkaji tidak hanya hal-hal
yang besar, tapi melewatkan hal kecil yang ternyata itu lebih dibutuhkan oleh
klien. Sebagai perawat sebaiknya mengedepankan keunikan antar manusia dan
mengkaji lebih banyak mengenai kebutuhan dasar manusia.
2. Untuk Mahasiswa: sebagai praktikan sebaiknya lebih aktif dalam mencari halhal yang belum dia ketahui. Dan aktif pula dalam membantu perawat dalam
pengambilan kesimpulan bagi klien.

DAFTAR PUSTAKA
NANDA. (2012). Diagnosis Keperawatan 2012-2014. Jakarta : EGC.
Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan
vol.2.Jakarta : EGC.
Brunner and Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 3.
Volume 8. Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan
Edisi 2. Jakarta : EGC .
Donges, Marilyn B, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta : EGC.