Anda di halaman 1dari 40

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system pernapasan


Efusi Pleura

Oleh

kelompok 3

Cici Kurniati Zakaria


Dian A. Lalimbat
Eka Fajrin A. Daud
Elka Maristanti Laudji
Fadhillah Salim

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO


T.A 2014/2015

BAB I
PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Efusi Pleura adalah suatu proses penyakit primer yang jarang terjadi tetapi biasanya merupakan
penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah
kecil cairan (5 20 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura
bergerak tanpa adanya friksi. (Suzanne &Brenda , 2002)
Menurut WHO (2008), Efusi Pleura merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam
jiwa penderitanya. Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi
problema utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Di negaranegara industri, diperkirakan terdapat 320 kasus Efusi Pleura per 100.000 orang. Amerika serikat
melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunnya menderita Efusi Pleura terutama disebabkan oleh
gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri.
Menurut Depkes RI ( 2006 ), kasus Efusi Pleura mencapai 2,7 % dari penyakit infeksi saluran
napas lainnya. Tingginya angka kejadian Efusi Pleura disebabkan keterlambatan penderita untuk
memeriksakan kesehatan sejak dini dan angka
kematian akibat Efusi Pleura masih sering ditemukan faktor resiko terjadinya Efusi Pleura karena
lingkungan yang tidak bersih, sanitasi yang kurang, lingkungan yang padat penduduk, kondisi
sosial ekonomi yang menurun, serta sarana dan prasarana kesehatan yang kurang dan kurangnya
masyarakat tentang pengetahuan kesehatan.
Berdasarkan data Rekam Medik Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati selama 3 bulan terakhir
(Mei Juli 2011) di Lantai IV Selatan Ruang IRNA B Gedung Teratai Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati Jakarta didapatkan pasien yang dirawat dengan Efusi Pleura sebanyak 20 kasus
( 3,61 % ) dari 544 kasus penyakit yang ditemukan.
Oleh karena itu, peran perawat dan tenaga kesehatan sangatlah diperlukan terutama dalam
bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih
lanjut seperti pneumonia, pneumothoraks, gagal nafas, dan kolaps paru sampai dengan kematian.
Peran perawat secara promotif misalnya memberikan penjelasan dan informasi tentang penyakit
Efusi Pleura, preventifmisalnya mengurangi merokok dan mengurangi minum minuman
beralkohol, kuratif misalnya dilakukan pengobatan ke rumah sakit dan melakukan pemasangan

WSD bila diperlukan, rehabilitatif misalnya melakukan pengecekan kembali kondisi klien ke
rumah sakit atau tenaga kesehatan.
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk membahas kasus dengan judul Asuhan
Keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura sebagai karya tulis ilmiah
B.

Tujuan penulisan

1.

Tujuan Umum
Penulis memperoleh gambaran dan pengalaman secara nyata tentang penetapan proses asuhan
keperawatan secara komprehensif terhadap klien dengan Efusi Pleura.

2.

Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan keperawatan kepada klien dengan Efusi Pleura mahasiswa/i
diharapkan mampu :

a.

Melakukan pengkajian pada klien dengan Efusi Pleura

b.

Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura

c.

Merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura

d.

Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura

e.

Melakukan evaluasi pada klien dengan Efusi Pleura

f.

Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan praktek pada klien dengan Efusi
Pleura

g.

Mengidentifikasi faktor faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi atau alternative
pemecahan masalah pada klien dengan Efusi Pleura

h.

Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura

C.

Metode Penulisan
Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ilmiah ini menggunakan metode deskritif,
adapun pendekatan yang digunakan adalah studi kasus dengan teknik :

a.

Wawancara dengan melakukan pengkajian langsung melalui pertanyaaan pada klien dan
keluarga tentang masalah klien.

b.

Observasi dan pemeriksaan fisik dengan pengamatan secara langsung pada klien tentang hal
yang berkaitan dengan masalah klien.

c.

Studi dokumentasi dilakukan dengan cara mencari sumber informasi yang didapat dari status
klien dan hal yang berhubungan dengan masalah klien.

d.

Studi literature (kepustakaan) yaitu dengan mempelajari buku, makalah dan sumber-sumber
lain untuk mendapatkan dasar-dasar ilmiah yang berhubungan dengan Efusi Pleura sehingga
dapat membandingkan antara teori dengan pelaksanaan yang ada pada kasus nyata di Rumah
Sakit.

D.

Ruang Lingkup
Dalam penyusunan makalah ini penulis membatasi ruang lingkup pada Asuhan Keperawatan
Pada Klien Tn.M Dengan Efusi Pleura Dextra di IRNA B Lantai IV Selatan IRNA B Gedung
Teratai Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta, yang dilakukan selama 3 x 24 jam pada
tanggal 25 Juli sampai dengan 27 Juli 2011.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1.

Pengertian
Efusi pleura adalah penimbunan cairan dalam rongga pleura (Price & Wilson
2005).
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari
dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan
transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru,
1994, 111).

2.

Anatomi Fisiologi
Pleura adalah membrane tispis yang membungkus paru.Lapisan terluar
membrane paru menempel pada dinding rongga toraks.Lapisan dalam pleura menempel
ke paru. Pada saat ekspansi rongga toraks terjadi selama inspirasi, lapisan terluar
mengembang; daya ini disalurkan ke pleura lapisan dalam, yang akan mengembangkan
paru.......
Di anrata lapisan dalam dan luar terdapat ruang/rongga pleura.Ruang ini terisi beberapa
milliliter cairan yang mengelilingi dan membasahi paru. Cairan pleura memiliki tekanan
negative dan melawan gaya kolaps elastic paru. Mekanisme ini membantu paru tetap
dapat mengembang (Cowrin, 2009).
Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua
pleura, karena biasanya hanya terdapat 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis
serosa yang selalu bergerak secara teratur. Setiap saat jumlah cairan dalam rongga
pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkkan kedua pleura. Jika terjadi,
maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar melalui pembulu limfatik dari rongga
pleura ke mediastinum. Permukaan superior diafragma dan permukaan lateral pleura
parietalis, memerlukan adanya keseimbangan antara produksi cairan pleura oleh pleura
parietalis dan absorpsi oleh pleura viceralis. Oleh karena itu rongga pleura disebut

sebagai ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit, sehingga bukan
merupakan ruang fisik yang jelas (Guyton dan Hall, 1997).
3.

Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,

eksudat dan hemoragis


1)
Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),
sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior,
2)

tumor, sindroma meig.


Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya,

3)

radiasi, penyakit kolagen.


Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma,

tumor, ifark paru,


infark paru,

tuberkulosis.
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam pleura
berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan antara
produksi dan absorpsi di kapiler dan pleura viceralis.
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan
bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit
penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit
dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus
eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis (Arif Muttaqin, Buku Ajar Asuhan
Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan).
4.

Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga
pleura.Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura
parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan
osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya
permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya
tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila
terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam
kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase
limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru

dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang
berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora
plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau
setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang
memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan
cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).

5.

Manifestasi Klinik
Batuk
Dispnea bervariasi
Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)
Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.
Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.
Perkusi meredup diatas efusi pleura..
Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.
Fremitus fokal dan raba berkurang.

6. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Toraks
Dalam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan
yang melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang
ditemukan.
CT Scan Thoraks
Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang
utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat
serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya.
Ultrasound
Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering digunakan
dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada torakosentesis.
7.

Penatalaksaan

Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).


Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.

Torasentesis:

untuk

menghilangkan dispnea.

membuang

cairan,

mendapatkan

spesimen

(analisis),

Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti
nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk
mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
Antibiotika jika terdapat empiema
Operatif
8. Komplikasi
Fibrotoraks
Pleural effusion yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang
baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis.
Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks.Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan
hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya.
Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membranemembran pleura tersebut.
Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat efusi pleura.
Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru
dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai
kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi
pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru
yang terserang dengan jaringan fibrosis.
Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik
pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan
kolaps paru.

Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Identitas pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat
rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan
dan pekerjaan pasien.
Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit.Biasanya pada pasien dengan effusi pleura
didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat
iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun
dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul.Apa tindakan
yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya
tersebut.
Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain
sebagainya.
Observasi TTV
Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1)
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan
persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap
pemeliharaan kesehatan.Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum
alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya
2)

penyakit.
Pola nutrisi dan metabolisme
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain
juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien

3)

dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas.
Pola eliminasi

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi


sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan
lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan
4)

pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.


Pola aktivitas dan latihan
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada saat aktivitas.
Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya karena merasa nyeri di dada.

5)

Pola tidur dan istirahat


Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi juga dapat
membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda dengan
lingkungan di rumah.

6)

Pola hubungan dan peran


Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat. Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi bisa mengurus

7)

anak dan suaminya.


Pola persepsi dan konsep diri.
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba
mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan
beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal

ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.


8)
Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses
9)

berpikirnya.
Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu untuk sementara

waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.
10) Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses penyakitnya. Mungkin
pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang
yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.

11) Pola tata nilai dan kepercayaan


Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.
Pemeriksaan Fisik
o Inspeksi :
Tingkat kesadaran pasien, ekspresi wajah, perilaku, mood untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan keteganagan pasien.
Pergerakan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit
Inspeksi adanya sianosis
Kedalaman pernapasan, RR, Penggunaan otot aksesoris pernapasan dan ekspansi dada.
o Palpasi:
Pergerakan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit
Vocal fremitus menurun di dada yang sakit
Palpasi suhu tubuh. Jika dingin berarti berarti terjadi kegagalan transport oksigen.
o Perkusi:
Suara perkusi redup sampai pekak tergantung jumlah cairanya.
o Auskultasi:
Suara napas menurun sampai menghilang pada dada yang sakit

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul pada klien dengan efusi pleura
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan menurunnya ekspansi,kerusakan persepsi
atau kognitif,Kelelahan otot pernapasan
2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa
sekret berlebihan.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler - alveolar

3.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik

4.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan


kebutuhan

5.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat,
faktor biologi, seseg

6.

Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh
statis), prosedur invasiv

7.

kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang familier terhadap
informasi, terbatasnya kognitif

8.

Cemas berhubungan dengan status kesehatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan

Tujuan dan criteria hasil

Intervensi

Domain 4

(NOC)
Setelah dilakukan tindakan

(NIC)
Pantau adanya pucat dan

Kelas 4

keperawatan selama 3x24

Kode NDX 00032

jam

sianosis
Kaji kebutuhan

Ketidakefektifan

pola

nafas napas

tdk

berhubungan dengan :

criteria hasil :

Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Penurunan
energy

keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakan musculoskeletal
Imaturitas neurologis
Disfumgsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi atau

trjdi

dengan

jalan napas
Pemantauan pernapasan
Pantau

efektif,status pernapasan,

n dan upaya pernapasan


Perhatikan
pergerakan

ventilasi tdk terganggu,

dada,

yg

kesimetrisan.penggunaan

dibuktikan

oleh

indicator gangguan sbb:


o Kedalaman inspirasi dan

otot-otot

kemudahan bernapas
o Ekspansi dada simetris
Menunjukkan
tidak

adanya gangguan status

pernapasan ventilasi yg
di
buktikan
oleh

tumpu
Penurunan tek.ins dan eks
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital

aksesorius
Suara napas tambahan
Pendek napas
o Klien akan menunjukkan

insersi

kecepatan,irama,kedalama

pernapasan

kognitif
Kelelahan otot pernapasan
Cedera medulla spinalis
Batasan karakteristik
subyektif
Dispnea
Napas pendek
Objektif
Perubahan ekskursi
Mengambil posisi tiga titik

Klien akan menunjukkan


pola

dan

pola

ketiakefektifan

indicator
(sebutkan

berikut
1-5)

gangguan esktrem berat,


sedang, ringan, tdk ada
gangguan)
Penggunaan

otot

amati
bantu,

serta

retraksi

otot

supraklavikular

dan

interkosta
Pantau pola pernapasan
Perhatikan lokasi trakea
Auskultasi suara napas
Pantau
peningkatan

kegelisahan,ansietas
Tenangkan klien selama

periode gawat napas


Minta
klien
untun
mengubah posisi batuk

dan napas dalam setiap


Informasikan pada klien
sebelum

memulai

prosedur,untuk
menurunkan ansietas dan

Napas dalam (dewasa vt 500

pernapasan optimal pada

meningkatkan

ml pada saat istirahat,bayi 6-

saat terpasang ventilator


mekanis.

8 ml/kg
Peningkatan

kendali
Pertahankan

anterior posterior
Napas
cuping

ortopnea
Fase ekspirasi memanjang
Pernapasan bibir mencucu
Kecepatan respirasi
takipnea

diameter
hidung

Klien

mempunyai

akan

kecepatan

dan irama pernapasan


dalam batas normal
o Klien akan meminta
bantuan pernapasan saat
di buthkan
o Klien akan

mampu

aliran rendah
Atur posisi pasien untuk

pernapasan
Ajarkan teknik

efektif
Konsultasikan dng ahli

batuk

terapi pernapasan untuk


memastikan keadekuatan

perawatan

dirumah
o Klien

oksigen

mengoptimalkan

menggambarkan rencana
untuk

perasaan

fungsi ventilator mekanis

akan

mengidentifikasi

factor

(misalnya allergen) yang


memicu ketidakefektifan
pola napas dan tindakan
yang

dapat

dilakukan

Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak

untuk menghindarnya.
Tujuan
Setelah dilakukan askep

efektif b/d banyaknya scret

jam

mucus

terjadi kepatenan jalan

dengan

nafas dg KH:Pasien tidak

ekstensi

sesak

memungkinkan.

suara

Status

nafas,
paru

Intervensi
Airway manajemenn

respirasi:

auskultasi
bersih,

tanda vital dbn.

Bebaskan jalan nafas


posisi

leher
jika

Posisikan pasien untuk


memaksimalkan ventilasi

Identifikasi

pasien

secara actual atau potensial


untuk membebaskan jalan
nafas.

Pasang

ET

jika

memeungkinkan

Lakukan terapi dada


jika memungkinkan

Keluarkan

lendir

dengan suction

Asukultasi suara nafas

Lakukan

suction

melalui ET

Atur

posisi

untuk

mengurangi dyspnea

Monitor respirasi dan


status

oksigen

jika

memungkinkan
Airway Suction

Tentukan

kebutuhan

suction melalui oral atau


tracheal

Auskultasi suara nafas


sebelum

dan

sesudah

suction

Informasikan

pada

keluarga tentang suction

Masukan slang jalan


afas melalui hidung untuk
memudahkan suction

Bila

menggunakan

oksigen tinggi (100% O2)


gunakan

ventilator

rescution manual.

atau

Gunakan

peralatan

steril, sekali pakai untuk


melakukan

prosedur

tracheal suction.

Monitor
pasien

status

dan

status

hemodinamik
selama,

O2

sebelum,

san

sesudah

suction.

Suction

oropharing

setelah dilakukan suction


trachea.

Bersihkan daerah atau


area stoma trachea setelah
dilakukan suction trachea.

Hentikan

tracheal

suction dan berikan O2 jika


pasien bradicardia.

Catat type dan jumlah


sekresi dengan segera

Gangguan

Setelah dilakukan askep

Airway Manajemen

jam Status pernafasan

Bebaskan jalan nafas

berhubungan dengan

seimabang antara

Dorong bernafas dalam

perubahan membran

kosentrasi udara dalam

kapiler - alveolar

darah arteri dg KH:

pertukaran

gas

lama dan tahan batuk

Menunjukkan

yang sesuai

peningkatan Ventilasi dan


oksigen cukup

AGD dbn

Atur kelembaban udara


Atur

posisi

untuk

mengurangi dispneu

Monitor frekuensi nafas

b/d penyesuaian oksigen


Monitor Respirasi

Monitor
kecepatan,irama,
kedalaman

dan

upaya

bernafas

Catat pergerakan dada,


lihat

kesimetrisan

dada,

menggunakan alat bantu


dan retraksi otot intercosta

Monitoring pernafasan
hidung, adanya ngorok

Monitor pola nafas,


bradipneu,

takipneu,

hiperventilasi,

resirasi

kusmaul dll

Palpasi

kesamaan

ekspansi paru

Perkusi dada anterior


dan posterior dari kedua
paru

Monitor kelelahan otot


diafragma

Auskultasi suara nafas,


catat area penurunan dan
atau

ketidakadanya

ventilasi dan bunyi nafas

Monitor kegelisahan,
cemas dan marah

Catat

karakteristik

batuk dan lamanya

Monitor

sekresi

pernafasan

Monitor dispneu dan


kejadian

perkembangan

dan perburukan

Lakukan

perawatan

terapi nebulasi bila perlu

Tempatkan

pasien

kesamping untuk mencegah


aspirasi
Manajemen asam Basa

Kirim pemeriksaan
laborat keseimbangan asam
basa ( missal AGD,urin
dan tingkatan serum)

Monitor AGD selama


PH rendah

Posisikan pasien untuk


perfusi ventilasi yang
optimum

Pertahankan kebersihan
jalan udara (suction dan
terapi dada)

3 Domain 12
Kelas 1
Kode dx (00132)

Setelah dilakukan Asuhan


keperawatan

jam

tingkat kenyamanan klien


meningkat dg KH:

Monitor pola respiorasi

Monitor kerja pernafsan


(kecepatan pernafasan
Manajemen nyeri :


Pain management
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk

Nyeri akut, berhubungan


dengan :

Agens

Klien melaporkan nyeri

lokasi, karakteristik,

berkurang dg scala 2-3


cedera

mis.

Biologis, zat kimia,


fisik, psikologis

Perubahan

makan
Perubahan

Ekspresi wajah tenang

kualitas dan factor

klien dapat istirahat dan

presipitasi
Observasi reaksi non

tidur

Batasan karakteristik ;

durasi, frekuensi,

verbal dari

v/s dbn

ketidaknyamanan
Gunakan tehnik
komunikasi terapeutik

selera

untuk mengetahui
tekanan

darah
Perubahan frekuensi

jantung
Perubahan frekuensi

pernapasan
Laporan isyarat
Diaphoresis
Perilaku distraksi
Mengekspresikan

perilaku
Masker wajah
Perilaku berjaga-jaga
Focus menyempit
Indikasi nyeri yang

dapat diamati
Perubahan

pengalaman nyeri klien


Kaji kultur yang
mempengaruhi respon

nyeri
Evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau


Evaluasi bersama klien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan,

posisi

untuk

menghindari

nyeri
Sikap

tubuh

melindungi
Dilatasi pupil
Fokus
pada

sendiri
Gangguan tidur

control nyeri masa

lampau
Bantu klien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan

dukungan
Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan

diri

kebisingan
Kurangi factor
presipitasi nyeri

Melaporkan

nyeri

secara verbal

Pilih dan lakukan


penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan

interpersonal)
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan

intervensi
Ajarkan tentang tehnik

non farmakologi
Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter

Analgesic administration
Tentukan
lokasi
karakteristik,
dan

kualitas

derajat

nyeri

sebelum pemberian obat


Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Beri analgetik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih

dari 1
Tentukan pilihan
analgesic tergantung

tipe dan beratnya nyeri


Tentukan analgesic
pilihan , rute pemberian

dan dosis optimal


Pilih rute pemberian
secara IV, IM, untuk
pengobatan nyeri secara

teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
pertama kali

Berikan analgesic tepat waktu


4

Intoleransi

aktifitas

terutama saat nyeri hebat


NIC: Toleransi aktivitas

Setelah dilakukan askep ...

berhubungan dengan

jam Klien dapat

ketidakseimbangan

menoleransi aktivitas &

intoleransi

antara suplai oksigen

melakukan ADL dgn baik

tentukan apakah penyebab

dengan kebutuhan

Kriteria Hasil:

dari fisik, psikis/motivasi

Berpartisipasi

Tentukan

dalam

penyebab

aktivitas

Kaji

kesesuaian

aktivitas fisik dgn TD, HR,

aktivitas&istirahat

RR yang sesuai

sehari-hari

kulit

Warna

normal,hangat&kering

aktivitas

bertahap,

Memverbalisasikan

&

biarkan

berpartisipasi

klien
secara
klien
dapat

pentingnya aktivitas secara

perubahan

bertahap

berpindah&perawatan diri

Mengekspresikan

pengertian

pentingnya

posisi,

Pastikan
mengubah

posisi

klien
secara

keseimbangan latihan &

bertahap. Monitor gejala

istirahat

intoleransi aktivitas

toleransi aktivitas

Ketika membantu klien

berdiri,

observasi

gejala

intoleransi spt mual, pucat,


pusing,

gangguan

kesadaran&tanda vital

Lakukan latihan ROM


jika

Ketidak seimbangan

Setelah dilakukan askep ..

nutrisi kurang dari

jam

kebutuhan tubuh b/d

status nutrisi dg KH:

ketidak

mampuan

pemasukan
faktor biologis

b.d

terjadi

peningkatan

Mengkonsumsi nutrisi

malnutrisi.

Kaji kebiasaan makan


klien

dan

makanan

kesukaannya

Identifikasi kebutuhan
Bebas

dapat

Kaji pola makan klien

nutrisi.

tidak

menoleransi aktivitas
Managemen nutrisi

yang adekuat.

klien

Anjurkan pada keluarga


untuk meningkatkan intake

dari

tanda

nutrisi dan cairan

kelaborasi dengan ahli


gizi

tentang

kebutuhan

kalori dan tipe makanan


yang dibutuhkan

tingkatkan

intake

protein, zat besi dan vit c

monitor intake nutrisi


dan kalori

Monitor
masukan

pemberian

cairan

lewat

parenteral.
Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
berikan makanan melalui

NGT k/p
berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang untuk
mendukung makan
monitor penurunan dan
peningkatan BB
monitor intake kalori dan
6

Risiko

infeksi

b/d

Setelah dilakukan askep

terkontrol, Batasi pengunjung.

penurunan imunitas

jam

tubuh,

status imun adekuat dg Bersihkan lingkungan

prosedur

invasive

infeksi

gizi
Kontrol infeksi.

KH:

pasien secara benar setiap


Bebas

dari

tanda

dangejala infeksi.

Keluarga tahu tandatanda infeksi.

Angka leukosit normal.

setelah digunakan pasien.


Cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat pasien,
dan ajari cuci tangan yang
benar.
Pastikan teknik perawatan
luka yang sesuai jika ada.
Tingkatkan masukkan gizi
yang cukup.
Tingkatkan masukan
cairan yang cukup.
Anjurkan istirahat.
Berikan therapi antibiotik
yang sesuai, dan anjurkan
untuk minum sesuai aturan.
Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta
tentang tanda dan
gejala infeksi dan segera

untuk melaporkan
keperawat kesehatan.
Pastikan penanganan
aseptic semua daerah IV
(intra vena)
Proteksi infeksi.
Monitor tanda dan gejala
infeksi.
Monitor WBC.
Anjurkan istirahat.
Ajari anggota keluarga
cara-cara menghindari
infeksi dan tanda-tanda
dan gejala infeksi.
Batasi jumlah pengunjung.
Tingkatkan masukan gizi
7 Domain 5

Setelah dilakukan askep

dan cairan yang cukup


Mengajarkan
proses

Kelas 4

jam pengetahuan keluarga

penyakit

Kode ndx

klien meningkat dg KH:

00126
Kurang
pengetahuan
berhubungan dengan
kurang paparan dan
keterbatasan kognitif

Keluarga menjelaskan

keluarga

kembali yg dijelaskan

Kaji

pengetahuan
tentang

proses

penyakit

Keluarga kooperative

Jelaskan

tentang

dan mau kerjasama saat

patofisiologi penyakit dan

dilakukan tindakan

tanda gejala penyakit

Beri gambaran tentaang


tanda gejala penyakit kalau

keluarga

memungkinkan

Identifikasi penyebab
penyakit

Berikan informasi pada


keluarga tentang keadaan
pasien,

komplikasi

penyakit.

Diskusikan
pilihan

tentang

therapy

keluarga

dan

pada
rasional

therapy yang diberikan.

Berikan dukungan pada


keluarga

untuk

atau

memilih

mendapatkan

pengobatan lain yang lebih


baik.

Jelaskan pada keluarga


tentang

persiapan

tindakan
8

yang

/
akan

dilakukan
Pengurangan kecemasan

Domain 9

Setelah dilakukan askep

Kelas 2

jam kecemasan terkontrol

Kode ndx 00146

dg KH: ekspresi wajah

Bina hubungan saling


percaya.

tenang , anak / keluarga

Kaji

kecemasan

Cemas berhubungan

mau bekerjasama dalam

keluarga dan identifikasi

dengan

tindakan askep.

kecemasan pada keluarga.

situasional,

krisis

hospitalisasi

Jelaskan

semua

prosedur pada keluarga.

Kaji

tingkat

pengetahuan dan persepsi


pasien

dari

stress

situasional.

Berikan

informasi

factual tentang diagnosa

dan program tindakan.

Temani keluarga pasien


untuk

mengurangi

ketakutan dan memberikan


keamanan.

Anjurkan

keluarga

untuk mendampingi pasien.

Berikan sesuatu objek


sebagai

sesuatu

untuk

simbol

mengurang

kecemasan orangtua.

Dengarkan

keluhan

keluarga.

Ciptakan lingkungan
yang nyaman.

Alihkan

perhatian

keluarga untuk mnegurangi


kecemasan keluarga.

Bantu keluarga dalam


mengambil keputusan.

Instruksikan keluarga

Daftar Pustaka
Price, S & Wilson, L, 2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC,
Jakarta.
Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111
Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku PATOFISIOLOGI.Jakarta : EGC
Guyton, A.C. and Hall, J.E., 2006. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, PA,
USA: Elsevier Saunders.

Mansjoer, A, 2001, Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke 3 Jilid I, Jakarta : Media Aesculapius
FKUI.
Arif Muttaqin, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan
Al sagaff H dan Mukti. A, Dasar Dasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press,
Surabaya ; 1995
Keliat, Budi Anna. Proses Keperawatan, Arcan Jakarta ; 1991

EFUSI PLEURA
KASUS :
a.

Identittas klien
Tn. HK, 33 tahun, status perkawinan menikah, suku bangsa Indonesia , beragama Islam,
pendidikan terakhir SD, menggunakan bahasa Indonesia, klien saat ini bekerja sebagai petani
kebun, alamat Desa Dulomo.

b.

Riwayat penyakit

Tn. HK, 33 tahun datang ke UGD RSUD Aloesaboe dengan keluhan sesak nafas , sesak
dirasakan 1 bulan yang lalu, lamanya keluhan dirasakan kurang lebih 3 menit, keluhan dirasakan
hilang timbul factor pencetus yang menimbulkan serangan banyak bergerak atau melakukan
aktivitas, yang dapat mengurangi keluhan yaitu posisi semi fowler. keadaan umum cukup,
kesadaran compos mentis, klien mengatakan nyeri pada daerah dada sampai bagian belakang,
nyeri dirasakan saat menghadap kiri. klien mengatakan tidak mengetahui penyakitnya.
Klien tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya, klien memiliki kebiasaan merokok aktif.

pemeriksaan TTV klien TD : 110/60 mmHg, N : 85 x/menit, S : 360C, RR : 23 x/menit.


Pemeriksaan foto thoraks :

Kesan : KP duplek lama aktif dengan efusi pleura bilateral dominan sinistra setinggi costa VI
anterior.

Subjektif
Klien mengeluh sesak nafas
Klien mengatakan sesak nafas
hilang timbul
Klien mengeluh nyeri
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
Klien mengatakan nyeri akan
bertambah saat miring kiri
Klien mengatakan dirasakan pada
bagian kiri belakang
Klien mengatakan tidak mengetahui
penyakitnya
Keluarga klien mengatakan bingung
akan kondisi klien

Objektif

Klien Nampak sesak nafas


Bunyi nafas ronchi
Skla nyeri 3 (1-10)
Ku cukup
Kesadaran compos mentis
Klien dan dan keluarga nampak

bingung
Klien bertanya tentang penyakitnya
Observasi TTV
TD : 110/60 mmHg
SB : 3

R : 85 x / menit
N : 23 x / menit

KLASIFIKASI DATA

ANALISA DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH /
DIAGNOSA

DS :

Klien mengeluh sesak

Infeksi neoplasma iinfark paru

Ketidakefektifan pola

nafas
Klien mengatakan sesak
nafas hilang timbul

nafas
Peradangan getah bening

DO :

Klien tampak sesak nafas


Bunyi nafas ronchi
Ku : cukup
Tingkat kesadaran kompos

mentis
Obs TTV
TD : 110 / 60 mmHg
SB : 3

cC

Permeabelitas membrane

Menimbulkan akumulasi cairan

Eksudat

N : 85 x / menit
R : 23 x / menit
Penumpukan cairan dirongga
peura

Ekspansi paru menurun

Sesak nafas

DS :

2.

Klien mengeluh nyeri


Klien mengatakan nyeri

Pola nafas tidak efektif

dirasakan pada bagian kiri

belakang
Klien mengatakan nyeri

Infeksi neoplasma infark paru

akan bertambah saat miring


kiri

Peradangan getah bening

Nyeri akut

Skala nyeri 3 (1-10)

DO :

Permeabilitas membrane

Ku : cukup
Tingkat kesadaran kompos
mentis
Obs TTV
TD : 110 / 60 mmHg
SB : 35,5 C
N : 85 x / menit
R : 23 x / menit

Menimbulkan akumulasi cairan

Eksudat

Penumpukan cairan dirongga


pleura

Peradangan rongga pleura

Nyeri

Ds

Klien mengatakan tidak

mengetahui penyekitnya
Keluarga klien
mengatakan bingung akan

3.

kondisi klien
DO

Klien dan keluarga

Nampak bingunng
Klien bertanya-tanya
tentang penyakitnya

Peradangan rongga pleura

Klien masuk rumah sakit

Kurang pengetahuan

Perubahan status kesehatan

Kurangnya informasi tentang


penyakitnya
Kurangnya pengetahuan

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, dan
kelelahan otot pernapasan di tandai dengan :
Data Subjektif :
Klien mengeluh sesak nafas
Klien mengatakan sesak nafas hilang timbul
Data Objektif :

Klien tampak sesak nafas


Bunyi nafas ronchi
Ku : cukup
Tingkat kesadaran kompos mentis
Obs TTV
TD : 110 / 60 mmHg
SB : 3

cC

N : 85x / menit
R : 23 x / menit
2. Nyeri akut, berhubungan dengan agens cedera

(mis. Biologis, zat kimia, fisik,

psikologis) di tandai dengan :


Data Subjektif :
Klien mengeluh nyeri
Klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian kiri belakang
Klien mengatakan nyeri akan bertambah saat miring kiri
Skala nyeri 3 (1-10)
Data Objektif :

Ku : cukup
Tingkat kesadaran kompos mentis
Obs TTV
TD : 110 / 60 mmHg
SB : 35,5 C
N : 85 x / menit
R : 23 x / menit

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang familier terhadap informasi


penyakitnya dan perawatannya di tandai dengan:
Data subjektif :

Klien mengatakan tidak mengetahui penyekitnya


Keluarga klien mengatakan bingung akan kondisi klien
Data Objektif :

Klien dan keluarga Nampak bingunng


Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya

Prioritas masalah
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Nyeri akut
3. Kurang pengetahuan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan

Tujuan dan criteria hasil

Intervensi

(NOC)
dilakukan

(NIC)
Pantau pola pernapasan
Tenangkan klien selama

Kelas 4

tindakan
keperawatan selama 3x24 jam

Kode NDX 00032

ketiakefektifan pola napas tdk

Domain 4

Setelah

Ketidakefektifan pola nafas trjdi dengan criteria hasil :


berhubungan dengan :

Kerusakan persepsi atau

pola

kognitif
Kelelahan otot pernapasan

efektif,status

periode gawat napas


Minta klien untun
mengubah posisi batuk dan

Klien akan menunjukkan

DS :

pernapasan
pernapasan,

napas dalam setiap


Informasikan pada klien
sebelum memulai

ventilasi tdk terganggu, yg

prosedur,untuk

dibuktikan oleh indicator

menurunkan ansietas dan

Klien mengeluh sesak

gangguan sbb:
o Kedalaman inspirasi dan

nafas
Klien mengatakan sesak

kemudahan bernapas
o Ekspansi dada simetris

meningkatkan perasaan

kendali
Atur posisi pasien untuk

nafas hilang timbul

Menunjukkan

adanya gangguan status


DO :

pernapasan ventilasi yg di

Klien tampak sesak nafas


Bunyi nafas ronchi
Ku : cukup
Tingkat kesadaran kompos

buktikan oleh indicator

mentis
Obs TTV
TD : 110 / 60 mmHg
SB : 3

cC

N : 85 x / menit
R : 23 x / menit

berikut (sebutkan 1-5) :


gangguan esktrem berat,
sedang, ringan, tdk ada

gangguan)
Penggunaan

otot

aksesorius
Suara napas tambahan
Pendek napas
o Klien akan menunjukkan
pernapasan optimal pada
saat terpasang ventilator
mekanis.

Klien

akan

mempunyai kecepatan dan


irama pernapasan dalam
batas normal
o Klien
akan

meminta

bantuan pernapasan saat


di buthkan
o Klien
akan

mampu

menggambarkan rencana
untuk perawatan dirumah
o Klien
akan
mengidentifikasi

factor

(misalnya allergen) yang


memicu ketidakefektifan
pola napas dan tindakan
yang

dapat

mengoptimalkan

tidak

dilakukan

untuk menghindarnya.

pernapasan
Ajarkan teknik batuk

efektif
Konsultasikan dng ahli
terapi pernapasan untuk
memastikan keadekuatan
fungsi ventilator mekanis

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

TUJUAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

HASIL (NOC)

(NIC)

Setelah

Kelas 1

keperawatan selama 1x24 jam

nyeri secara

Kode dx (00132)

nyeri akut teratasi, dengan

komprehensif

Nyeri

akut,

Agens

cedera

mis.

Biologis, zat kimia, fisik,


psikologis
DS :

Klien mengeluh nyeri


Klien mengatakan nyeri
dirasakan pada bagian kiri

belakang
Klien mengatakan nyeri
akan bertambah saat

tindakan

berhubungan criteria hasil:

dengan :

dilakukan

Domain 12

miring kiri
Skala nyeri 3 (1-10)

termasuk lokasi,

Pain level
Pain control
Comfort level
Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri)


Mampu
menggunakan
tehnik
untuk

non-farmakologi
mengurangi

nyeri

verbal dari

ketidaknyamanan
Gunakan tehnik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui

menggunakan manajemen

klien
Ajarkan tentang tehnik

non farmakologi
Berikan analgetik

nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi,

setelah nyeri berkurang


Tanda vital dalam rentang

Diagnosa keperawatan

factor presipitasi
Observasi reaksi non

pengalaman nyeri

mentis
Obs TTV
TD : 110 / 60 mmHg
SB : 35,5 C
N : 85 x / menit
R : 23 x / menit

frekuensi, kualitas dan

berkurang dengan

DO :

karakteristik, durasi,

(mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri

dan tanda nyeri)


Menyatakan rasa nyaman

Ku : cukup
Tingkat kesadaran kompos

Lakukan pengkajian

normal

untuk mengurangi

nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter

Tujuan dan criteria hasil

Intervensi

(NOC)

(NIC)

Kurang Pengetahuan

NOC:

NIC :

Domain: 5

Kowlwdge : disease

Kaji tingkat pengetahuan


pasien dan

process
Kowledge : health
Behavior

Jelaskan patofisiologi dari

Kelas : 4
Kode ndx (00126)
Berhubungan dengan :

keluarga

kurang pengetahuan tentang

Setelah dilakukan tindakan

penyakit dan

penyakit dan perawatannya

keperawatan selama 3x24 jam

bagaimana hal ini

b/d kurang familier terhadap

pasien menunjukkan

berhubungan dengan

informasi

pengetahuan tentang proses

anatomi dan fisiologi, dengan

Ds

penyakit dengan

cara yang

Klien mengatakan tidak

kriteria hasil:

tepat.

Pasien dan keluarga

Sediakan informasi pada

mengetahui penyekitnya
Keluarga klien

menyatakan pemahaman

pasien tentang

mengatakan bingung akan

tentang penyakit, kondisi,

kondisi, dengan cara yang

kondisi klien

prognosis dan program

tepat

DO

pengobatan

Sediakan bagi keluarga

Klien dan keluarga

Pasien dan keluarga

informasi

Nampak bingung
Klien bertanya-tanya

mampu melaksanakan

tentang kemajuan pasien

prosedur yang

dengan cara

tentang penyakitnya

dijelaskan secara benar

yang tepat

Pasien dan keluarga

Diskusikan pilihan terapi

mampu menjelaskan

atau

kembali apa yang

penanganan

dijelaskan perawat/tim

Dukung pasien untuk

kesehatan lainnya

mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan

cara yang tepat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No
1

Implementasi
memantau pola pernapasan dengan hasil

S:

klien mengeluh sesak napas, dan sesak

napas hilang timbul


menenangkan klien selama periode gawat
napas dengan hasil sesak napas klien

berkurang
Meminta klien untuk mengubah posisi

nafas

O:

memulai prosedur,untuk menurunkan


ansietas dan meningkatkan perasaan

SB : 3

kendali dengan hasil ansietas klien

N : 85 x / menit
R : 23 x / menit

merasa lebih nyaman


menginformasikan pada klien sebelum

berkurang
mengatur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan dengan hasil
klien merasa nyaman dan pola napas klien

Klien mengatakan tidak lagi sesak

Klien tidak tampak sesak nafas lagi


Bunyi nafas normal
Ku : baik
Tingkat kesadaran kompos mentis
Obs TTV
TD : 110 / 60 mmHg

batuk dan napas dalam dengan hasil klien

Evaluasi

lebih baik
mengajarkan teknik batuk efektif dengan
hasil pernapasan klien membaik
mengkonsultasikan dng ahli terapi
pernapasan dengan hasil klien telah di

cC

A:
Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Pantau pola pernapasan
2. Tenangkan klien selama periode
gawat napas
3. Minta klien untuk mengubah posisi
4. Informasikan pada klien sebelum

berikan terapi pernapasan

memulai prosedur
5. Atur posisi pasien
6. Ajarkan tekhnik batuk efektif
7. Konsultasi dengan ahli terapi

melakukan pengkajian nyeri secara

S:

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Klien mengeluh tidak lagi nyeri


Skala nyeri 0 (1-10)

dan factor presipitasi dengan hasil klien


mengeluh nyeri yang dirasakan pada

O:

bagian dada kiri belakang,nyeri

bertambah saat miring ke kiri, dengan


skala 3 (1-10)
mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan dengan hasil klien

Ku : baik
Tingkat kesadaran kompos mentis
Obs TTV
TD : 110 / 60 mmHg
SB : 35,5 C
N : 85 x / menit
R : 23 x / menit

mengatakan merasa nyaman


menggunakan tehnik komunikasi

A : masalah nyeri teratasi

terapeutik untuk mengetahui pengalaman

P:

nyeri klien dengan hasil klien mengeluh

Pertahankan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara

nyeri yang dirasakan dalam waktu 3 menit


mengajarkan tentang tehnik non
farmakologi dengan hasil klien melakukan

komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari

tehnik relaksasi dan merasakan nyaman


memberikan analgetik untuk mengurangi

ketidaknyamanan
3. Gunakan tehnik komunikasi

nyeri dengan hasil analgetik telah di

terapeutik
4. Ajarkan tentang tekhnik non

berikan
meningkatkan istirahat dengan hasil nyeri

klien berkurang
mengkolaborasikan dengan dokter dengan

farmakologi
5. Berikan analgetik
6. Tingkatkan istirahat
7. Kolaborasi dengan dokter

hasil nyeri teratasi


3.

mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan

S:

Keluarga dengan hasil klien dan keluarga

mengatakan kurang informasi tentang

Klien mengatakan telah mengetahui


penyakitnya

penyakitnya

menjelaskan patofisiologi dari penyakit


dengan cara yang
tepat dengan hasil klien mengetahui

Keluarga klien mengatakan tidak lagi


bingung akan kondisi klien

O:

proses penyakit

menyediakan informasi pada pasien

bertanya-tanya tentang penyakitnya

Klien dan keluarga Nampak tidak lagi

tentang
kondisi, dengan cara yang tepat dengan
hasil klien mengetahui proses penyakitnya

menyediakan bagi keluarga informasi


tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat dengan hasil keluarga
mengetahui kemajuan klien

mendiskusikan pilihan terapi atau


penanganan dengan hasil telah di berikan
penyuluhan tentang penyakit klien

mendukung pasien untuk mengeksplorasi


atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan dengan hasil klien
mengetahui dengan jelas tentang
penyakitnya

mengeksplorasi kemungkinan sumber atau


dukungan, dengan cara yang tepat dengan
hasil klien mengetahui sumber atau
dukungan klien

A:
Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : pertahankan intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

kaji tingkat pengetahuan pasien


jelaskan patofisiologi dari penyakit
sediakan informasi pada pasien
sediakan informasi bagi keluarga
diskusikan pilihan terapi
mendukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion

7. eksplorasi kemungkinan sumber


atau dukungan