Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : YAP LIE JOEN (JAP LIE JOEN)
Alamat : JL. Timur Baru No. 28, Kel. Gang Buntu, Kec. Medan Timur, Medan
KTP No. : 1271205104500001
Telp/Hp. :
Selanjutnya dengan ini menyatakan dan menjamin dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut
1. Bahwa benar tuan AMORFIN CANAKA (AMORFIN TJANAKA) adalah suami saya berdasarkan
Petikan dari daftar Perkawinan dan Pertjeraian untuk Warganegara Indonesia Kotamadya Medan
di Medan dalam tahun seribu sembilan ratus tudjuhpuluh Nomor : TUDJUHPULUH DELAPAN,
tertanggal 6 April 1970 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil Untuk
Warganegara Indonesia Kotamadya Medan di Medan, dan disahkan oleh Hakim Pengadilan
Negeri Tingkat I Medan dengan Nomor 2006/1970 pada tanggal 6 April 1970.
2. Bahwa benar suami saya telah memesan dari PT Sinar Menara Deli, berkedudukan di Kota
Medan (selanjutnya disebut SMD) atas Satuan Rumah Susun (Sarusun) Hunian di Podomoro
City Deli-Medan, Unit NOR/19/E, yang terletak di Kelurahan Kesawan, Kecamatan Medan Barat,
Kota Medan 20111, berdasarkan Surat Konfirmasi Unit Pesanan (SKUP)/Surat Pemesanan
(SP)/Perjanjian Pengikatan Jual Beli*) Satuan Rumah Susun di Podomoro City Deli-Medan No.
0000000............ tanggal ............................................... (selanjutnya disebut SKUP/SP/PPJB*)),
untuk selanjutnya Unit NOR/19/E disebut Unit Pesanan
3. Bahwa benar suami saya hendak mengalihkan hak pemesanan atas Unit Pesanan tersebut.
4. Bahwa benar Kartu Tanda Penduduk No. 1271205104500001 yang dikeluarkan oleh Kepala
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Medan pada tanggal 15 April 2011, Kartu Keluarga
No.1271200110020001 dikeluarkan tanggal 18 Juli 2011 oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kota Medan dan Petikan dari daftar Perkawinan dan Pertjeraian untuk
Warganegara Indonesia Kotamadya Medan di Medan dalam tahun seribu sembilan ratus
tudjuhpuluh Nomor : TUDJUHPULUH DELAPAN, tertanggal 6 April 1970 yang dikeluarkan oleh
Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil Untuk Warganegara Indonesia Kotamadya Medan di Medan,
dan disahkan oleh Hakim Pengadilan Negeri Tingkat I Medan dengan Nomor 2006/1970 pada
tanggal 6 April 1970 adalah dokumen-dokumen milik dan mengenai diri saya.
5.
Bahwa benar saya mengetahui dan menyadari adanya perbedaan data nama saya yang
tercantum pada Kartu Tanda Penduduk No. 1271205104500001 yang dikeluarkan oleh Kepala
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Medan pada tanggal 15 April 2011, Kartu Keluarga
No.1271200110020001 dikeluarkan tanggal 18 Juli 2011 oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kota Medan dan data nama Pemesan yang tercantum pada Petikan dari daftar
Perkawinan dan Pertjeraian untuk Warganegara Indonesia Kotamadya Medan di Medan dalam
tahun seribu sembilan ratus tudjuhpuluh Nomor : TUDJUHPULUH DELAPAN, tertanggal 6 April
1970 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil Untuk Warganegara Indonesia
Kotamadya Medan di Medan, dan disahkan oleh Hakim Pengadilan Negeri Tingkat I Medan
dengan Nomor 2006/1970 pada tanggal 6 April 1970.
6. Bahwa benar data nama saya yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk No. No.
1271205104500001 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Medan pada tanggal 15 April 2011, Kartu Keluarga No.1271200110020001 dikeluarkan tanggal
18 Juli 2011 oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Medan dan data nama
Pemesan yang tercantum pada Petikan dari daftar Perkawinan dan Pertjeraian untuk
Warganegara Indonesia Kotamadya Medan di Medan dalam tahun seribu sembilan ratus
tudjuhpuluh Nomor : TUDJUHPULUH DELAPAN, tertanggal 6 April 1970 yang dikeluarkan oleh
Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil Untuk Warganegara Indonesia Kotamadya Medan di Medan,
yang disahkan oleh Hakim Pengadilan Negeri Tingkat I Medan dengan Nomor 2006/1970 pada
tanggal 6 April 1970 adalah orang yang sama dan benar nama saya.
7. Bahwa apabila pernyataan di atas tidak benar, maka saya bertanggung jawab penuh atas segala
akibat dan kerugian yang timbul kepada pihak manapun dan bersedia untuk dituntut, baik secara
perdata maupun pidana dan oleh karenanya membebaskan SMD terhadap segala akibat hukum
sehubungan dengan pernyataan ini.
8. Bahwa Surat Pernyataan dan Jaminan ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan atau
berakhir karena sebab atau alasan apapun juga, dan dapat digunakan sebagai bukti yang cukup
dan menentukan bagi kepentingan SMD.
Demikian Surat Pernyataan dan Jaminan ini dibuat tanpa tekanan atau paksaan dalam bentuk apapun
dan dari pihak manapun.
Medan,
Yang Membuat Pernyataan dan Jaminan,
Pemesan

Meterai Rp 6.000,.................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Alamat

: ..............................................................................................................................
: ................................................................................................................................
..............................................................................................................................

KTP No. :
Telp/Hp. :

.................................................................................................................................
................................................................................................................................

(selanjutnya disebut:Pemesan)
Pemesan telah memesan dari PT. Tiara Metropolitan Jaya (TMJ) atas Satuan Rumah Susun (Sarusun)
Gading Nias Residences, Unit A/27/AB, yang terletak di Kelurahan Pegangsaan Dua, Kecamatan Kelapa
Gading, Jakarta Utara, berdasarkan Surat Konfirmasi Unit Pesanan (SKUP)/Surat Pemesanan
(SP)/Perjanjian Pengikatan Jual Beli (PPJB) *) Satuan Rumah Susun di Gading Nias Residences No.
00000033 tanggal 31 Maret 2008 (selanjutnya disebut SKUP/SP/PPJB*)), untuk selanjutnya Unit
A/27/AB disebut Unit Pesanan.
Selanjutnya Pemesan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut
1. Bahwa benar data-data saya yang tertera di Kartu Tanda Penduduk nomor 360218.160968.0001
tertanggal 21 April 2008 yang dikeluarkan oleh Kecamatan Cibadak , Kartu Keluarga Nomor
209/360218/140408 tanggal 21 April 2008 yang dikeluarkan oleh Kelurahan Bojongleles, Kutipan
Akta Nikah Nomor 487/17/VIII/1996 tanggal 02 Agustus 1996 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan
Rangkas Bitung adalah orang yang sama.
2. Bahwa apabila satu atau lebih pernyataan dan/atau jaminan dalam Surat Pernyataan ini tidak benar
karena sebab atau alasan apapun, maka Pemesan bertanggungjawab baik secara perdata maupun
pidana atas segala akibat dan kerugian yang timbul terhadap TMJ.
3. Bahwa benar Surat Pernyataan ini dapat digunakan sebagai bukti yang cukup dan sempurna untuk
kepentingan dan keuntungan TMJ, dimana dan bilamana dianggap perlu oleh TMJ atas
pertimbangan TMJ sendiri dan tanpa perlu adanya pengakuan maupun pernyataan apapun dari
Pemesan mengenai hal dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa tekanan atau paksaan dalam bentuk apapun dan dari pihak
manapun.
Jakarta,
Yang Menyatakan,
Pemesan
Meterai Rp 6.000,.................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Alamat

: ..............................................................................................................................
: ................................................................................................................................
..............................................................................................................................

KTP No. :
Telp/Hp. :

.................................................................................................................................
................................................................................................................................

(selanjutnya disebut:Pemesan)
Pemesan telah memesan dari PT. Tiara Metropolitan Jaya (TMJ) atas Satuan Rumah Susun (Sarusun)
Gading Nias Residences, Unit A/27/AA, yang terletak di Kelurahan Pegangsaan Dua, Kecamatan Kelapa
Gading, Jakarta Utara, berdasarkan Surat Konfirmasi Unit Pesanan (SKUP)/Surat Pemesanan
(SP)/Perjanjian Pengikatan Jual Beli (PPJB) *) Satuan Rumah Susun di Gading Nias Residences No.
KB 00001639 tanggal 31 Maret 2008 (selanjutnya disebut SKUP/SP/PPJB*)), untuk selanjutnya Unit
A/27/AA disebut Unit Pesanan.
Selanjutnya Pemesan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut
1. Bahwa benar data-data saya yang tertera di Kartu Tanda Penduduk nomor 360218.160968.0001
tertanggal 21 April 2008 yang dikeluarkan oleh Kecamatan Cibadak , Kartu Keluarga Nomor
209/360218/140408 tanggal 21 April 2008 yang dikeluarkan oleh Kelurahan Bojongleles, Kutipan
Akta Nikah Nomor 487/17/VIII/1996 tanggal 02 Agustus 1996 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan
Rangkas Bitung adalah orang yang sama.
2. Bahwa apabila satu atau lebih pernyataan dan/atau jaminan dalam Surat Pernyataan ini tidak benar
karena sebab atau alasan apapun, maka Pemesan bertanggungjawab baik secara perdata maupun
pidana atas segala akibat dan kerugian yang timbul terhadap TMJ.
3. Bahwa benar Surat Pernyataan ini dapat digunakan sebagai bukti yang cukup dan sempurna untuk
kepentingan dan keuntungan TMJ, dimana dan bilamana dianggap perlu oleh TMJ atas
pertimbangan TMJ sendiri dan tanpa perlu adanya pengakuan maupun pernyataan apapun dari
Pemesan mengenai hal dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa tekanan atau paksaan dalam bentuk apapun dan dari pihak
manapun.
Jakarta,
Yang Menyatakan,
Pemesan
Meterai Rp 6.000,.................................