SURAT PERNYATAAN

Nama

No. Identitas

Alamat Identitas

Untuk Selanjutnya disebut Yang Menyatakan

1. Bahwa Benar Yang Menyatakan adalah Pemesan atas satu Unit Satuan Rumah Susun Nomor
yang terletak di ..
2. Bahwa benar Yang Menyatakan tidak mempunyai alamat domisili yang tetap di Indonesia, dengan itu Yang
Menyatakan menggunakan alamat dari:
Nama
:
Nomor Identitas

Alamat Identitas

Alamat Surat Menyurat

Untuk selanjutnya disebut Penjamin

3. Segala akibat yang ditimbulkan dari surat Pernyataan ini menjadi tanggung jawab Yang Menyatakan dan Yang
Menjamin dan tidak akan mengajukan tuntutan secara pidana maupun secara perdata kepada PT
..
4. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa adanya paksaan dari Pihak manapun.

Medan,..

Disetujui oleh,

Yang Menyatakan,

Penjamin

()

()