Anda di halaman 1dari 10

No.

ID dan Nama Peserta :


No. ID dan Nama Wahana:
Topik: Stroke Hemoragik
Tanggal (kasus) : 13 September 2013
Nama Pasien : Ny Hj.L
Tanggal presentasi : 26 Oktober 2013

/ dr. Andre Maharadja


/ UGD RSUD Dok II Jayapura
No. RM :
Pendamping: dr. Guy Yana Emma
Come dan dr. Ade S Cahyani

Tempat presentasi: RSUD Dok II Jayapura


Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Perempuan 73 tahun datang dengan kesadaran menurun, sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, terjadi saat pasien sedang memasak. Riwayat muntah dan nyeri kepala hebat tidak
diketahui, riwayat trauma tidak ada, riwayat diabetes mellitus tidak ada, tetapi pasien memiliki
riwayat hipertensi jarang ontrol dan riwayat Stroke 5 tahun yang lalu.
Tujuan: Memberikan penanganan pertama pada pasien dengan kesadaran menurun yang
dicurigai mengalami stroke hemoragik.
Bahan
Tinjauan
Riset
bahasan:
Cara

pustaka
Diskusi

Kasus

Presentasi dan E-mail

Audit
Pos

membahas:
diskusi
Data Pasien: Nama: Ny Hj.L
No.Registrasi:
Nama klinik
UGD RSUD Dok II Jayapura
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Perempuan 73 tahun datang dengan kesadaran menurun,
sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi saat pasien sedang memasak. Riwayat
muntah dan nyeri kepala hebat tidak diketahui, riwayat trauma tidak ada, riwayat diabetes
mellitus tidak ada, tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi jarang kontrol dan riwayat
stroke 5 tahun yang lalu
Tanda-tanda vital:
TD = 250/160 mmHg, N = 100 kali/menit, P = 30 kali/menit, S = 37 C
Pemeriksaan fisis:
GCS E1M1V1, kaku kuduk (-), pupil anisokor 5 mm/3 mm RC +/+, lateralisasi (+) sebelah kiri.
Pemeriksaan laboratorium:

GDS = 137 mg/dL


2. Riwayat pengobatan: Pasien jarang berobat di Puskesmas dan mendapat terapi
antihipertensi. Masa pengobatan tidak diketahui sejak kapan.. Dan jarang berobat ke
dokter spesialis saraf untuk terapi stroke.
1

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien telah lama menderita hipertensi dan menderita stroke
sejak tahun 2008
4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
5. Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
6. Lain-lain:
Daftar Pustaka:
a. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Unhas. Stroke. Standar Pelayanan
Medik. Makassar : 2-6
Hasil pembelajaran:
1. Etiologi yang mungkin pada pasien dengan kesadaran menurun
2. Diagnosis Stroke
3. Membedakan Stroke Hemoragik dan Stroke Non-hemoragik
4. Penggunaan Skor Hasanuddin
5. Faktor-faktor risiko Stroke
6. Penanganan awal kesadaran menurun akibat Stroke
7. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus Stroke
8. Konsultasi yang diperlukan untuk kasus Stroke

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


1. Subyektif:
7. Perempuan 73 tahun datang dengan kesadaran menurun, sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, terjadi saat pasien sedang memasak. Riwayat muntah dan nyeri kepala hebat
tidak diketahui, riwayat trauma tidak ada, riwayat diabetes mellitus tidak ada, tetapi
pasien memiliki riwayat hipertensi yang jarang kontrol dan riwayat stroke 5 tahun yang
lalu
2. Obyektif:
Tanda-tanda vital:
TD = 250/160 mmHg, N = 100 kali/menit, P = 30 kali/menit, S = 37 C
Pemeriksaan fisis:
GCS E1M1V1, kaku kuduk (-), pupil anisokor 5 mm/3 mm RC +/+, lateralisasi (+) sebelah
2

kiri
Pemeriksaan laboratorium:

GDS = 137 mg/dL


3. Assesment:
Pendahuluan
Pasien yang masuk ke RS dengan kesadaran menurun dapat dipikirkan beberapa etiologi,
yang dikenal dengan istilah SEMENITE, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sirkulasi
Ensefalitis
Metabolik
Elektrolit
Neoplasma
Intoksikasi obat atau bahan kimia
Trauma kapitis
Epilepsi (Status epilepsi)

Pada pasien ini dapat dipikirkan ke arah masalah sirkulasi atau masalah vaskuler, di
mana pada pasien ini memiliki riwayat hipertensi berat yang tidak terkontrol, tidak ada
riwayat infeksi sebelumnya, tidak ada riwayat trauma kapitis. Salah satu masalah
vaskuler yang paling sering terjadi adalah stroke.
Stroke adalah sindom klinis yang awalnya timbul mendadak, progresinya cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan/atau global, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan otak ini berlangsung sementara,
beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam
disebut serangan iskemia otak sepintas (transient ischemia attack).
Secara garis besar stroke dibagi atas stroke hemorragik dan stroke non-hemorragik.
Pada stroke non hemorragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbul defisit neurologis
secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau
bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali embolus cukup besar. Biasa
terjadi pada usia >50 tahun.
Patofisiologi
Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat
pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan
oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya
dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam
pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel otak. Apabila karena sesuatu hal aliran
3

darah atau aliran pasokan oksigen dan nutrisi ini terhambat selama beberapa menit saja,
maka dapat terjadi stroke. Penghambatan aliran oksigen ke sel-sel otak selama 3 atau 4
menit saja sudah mulai menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Makin lama penghambatan
ini terjadi, efeknya akan makin parah dan makin sukar dipulihkan. Sehingga tindakan
yang cepat dalam mengantisipasi dan mengatasi serangan stroke sangat menentukan
kesembuhan dan pemulihan kesehatan penderita stroke.
Stroke Hemorrhagic meliputi pendarahan di dalam otak (intracerebral haemorrhage=PIS)
dan pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pada jaringan yang melindungi
otak (subarachnoid hemorrhage=PSA). Gangguan lain yang meliputi pendarahan di
dalam tengkorak termasuk epidural dan hematomas subdural, yang biasanya disebabkan
oleh luka kepala. Gangguan ini menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak
dipertimbangkan sebagai stroke.
Haemorrhagic stroke umumnya terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi.
Hipertensi menyebabkan tekanan yang lebih besar pada dinding pembuluh darah,
sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh darah rentan pecah.
Namun demikian, hemorrhagic stroke juga dapat terjadi pada bukan penderita hipertensi.
Pada kasus seperti ini biasanya pembuluh darah pecah karena lonjakan tekanan darah
yang terjadi secara tiba-tiba karena suatu sebab tertentu, misalnya karena makanan atau
faktor emosional.
Diagnosis
Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala
karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, emosi atau marah. Sifat
nyeri kepalanya hebat sekali . mual dan muntah sering terdapat pada permulaan
serangan. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari
setengah jam, 23% antara setengah sampai dengan 2 jam dan 12 %setelah 2 jam, sampai
19 hari)
Pada pasien PSA didapatkan gejala prodromalberupa nyeri kepala hebat dan akut.
Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsangan
meningeal. Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada a.kommunikansanterior atau a. karotis interna.
4

Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut berupa:

Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul

mendadak
Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan

hemisensorik)
Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor dan koma)
Afasia
Disartria
Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopoia
Ataksia
vertigo

Faktor Risiko
Faktor-faktor risiko stroke adalah:
1.

2.

Yang tidak dapat diubah


Usia
Jenis Kelamin Pria
Ras
Riwayat keluarga
Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic attack (TIA),
Penyakit jantung koroner
Fibrilasi atrium
Heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria
Yang dapat diubah
Diabetes
Hipertensi
Penyalahgunaan alcohol
Kontrasepsi oral
Hematokrit meningkat
Hiperurisemia
Dislipidemia

Kriteria Diagnosis
Diagnosis stroke ditegakkan atas dasar temuan klinis sesuai definisi di atas
Anamnesis: defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba saat aktivitas/istirahat,
kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi
5

(faktor risiko stroke lainnya), lamanya (onset), serangan pertama/ulang.


Pemeriksaan fisik (neurologis dan internis): ada defisit

neurologis,

hipertensi/hipotensi/normotensi, aritmia jantung.


Diagnosis jenis (etiopatologis) stroke, lokasi dan perluasan lesi, serta DD lesi nonvaskular dengan CT-scan tanpa kontras.
Apabila tidak tersedia sarana CT-scan, dapat digunakan suatu sistem penilaian yang
dikenal sebagai Skor Hasanuddin untuk menentukan jenis stroke yang dialami, apakah
tipe hemoragik atau nonhemoragik
Skor Hasanuddin
Kriteria
Skor
1. Tekanan Darah
- Sistol >200, Diastol >110
7.5
- Sistol <200, Diastol <110
1
2. Waktu Serangan
- Saat Aktivitas
6.5
- Istirahat
1
3. Sakit kepala
- Sangat hebat
10
- Hebat
7.5
- Ringan
1
- Tidak ada
0
4. Kesadaran Menurun
- Langsung/beberapa menit setelah onset
10
- 1 jam sampai dengan 24 jam
7.5
- Sesaat tapi pulih kembali
6
- 24 jam setelah onset
1
- Tidak ada
0
5. Muntah Proyektil
- Langsung/beberapa menit - 1 jam setelah onset
10
- 1 jam sampai 24 jam
7.5
- 24 jam setelah onset
1
- Tidak ada
0
Jika nilai total <15 maka mengarah ke stroke non-hemoragik (iskemik), dan jika nilai
total 15 maka mengarah ke stroke hemoragik.
4. Plan:
Diagnosis:
Pasien ini didiagnosis dengan Penurunan Kesadaran e.c. suspek stroke hemoragik. Dari
anamnesa didapatkan kesadaran menurun yang dialami tiba-tiba, tanpa didahului oleh
trauma atau pun infeksi dan saat meakukan aktifitas, tidak diketahui dengan pasti apakah
kesadaran menurunnya disertai tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (muntah),
6

tekanan darah meningkat, dan sefalgia berat karena pihak keluarga tidak ada yang
menyaksikan pasien ketika kejadian.
Dengan menggunakan skor Hasanuddin, didapatkan (1) tekanan darah = 1, (2) waktu
serangan = 6.5, (3) sakit kepala 0, (4) kesadaran menurun = 10, (5) muntah = 0 total skor
17.5 (15) mengarah pada stroke hemoragik.
Pengobatan:
13 September 2013 13.30 WIT
Penanganan Awal pada pasien ini:
- Cek ABC
- O2 2-4 L/menit via kanula nasal
- Posisi kepala 20- 30
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Piracetam 3gr/i.v./8 jam
- Ranitidine 50mg/i.v./12 jam
- Pasang kateter urine
- Observasi tanda-tanda vital
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan GDS=137, Hematologi Rutin
- Edukasi Keluarga tentang penyakit, kondisi dan prognosis pasien.
13 September 2012 16.30 WIT
Tensi tidak terukur, arteri carotis tidak teraba, bunyi jantung I/II tidak terdengar, pupil midriasis
total, reflex cahaya -/-. Pasien dinyatakan meninggal.
Penatalaksanaan
Stroke Akut Di Unit Gawat Darurat
Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya pengobatan
stroke sedini mungkin, karena jendela terapi dari stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang
cepat, tepat dan cermat memegang peranan besar dalam menentukan hasilakhir pengobatan. Hal
yang harus dilakukan adalah:

Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC


Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas
Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin 0.9% dengan kecepatan 20 ml/jam,
jangan memakai cairan hipotonis seperti dextorsa 5 % dalam air dan salin 0 45%, karena

dapat menyebabkan edema otak yang lebih hebat


Berikan oksigen 2-4 LPM
Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks
Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dan
trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin), masa protrombin dan masa
7

tromboplastin esensial
Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut: kadar alcohol fungsi hati gas darah arteri dan

skrining toksikologi
Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis
CT Scan atau MRI, bila tidak ada gunakan skor hasanuddin

Protokol Penanganan Stroke Hemorragik

Singkirkan kemungkinan koagulopati: pastikan hasil masa protrombin dan masa


tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma
beku segar (FFP) 4-8 menit intravena setiap jam dan vitamin K 15 mg intravena bous,
kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi
antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 1-50 mg lambat bolus (1mg mengoreksi

100 unit heparin)


Kendalikan hipertensi: Berlawanan dengan infark serebri akut, pendekatan pengendalian
tekanan darah yang lebih agresif dilakukan pada pasien dengan perdarahan intraserebral
akut, karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma
serta meningkatkan kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan diastolik >180 mmHg
harus diturunkan samapai 150-180 mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2
menit; ulangi 40-80 mg intravena dalam interval10 menit smpai tekanan yang diinginkan
kemudian infus 2 mg/menit (120 ml/jam) dan dititrasi atau penghambat ACE (misalnya:

kaptopril 12.5-25 mg,2-3 kali sehari) atau antagonis kalsium (nifediin oral 4 kali 10 mg)
Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila: perdarahan diameternya lebih dari 3 cm atau
volum>50ml) untuk dekompresi dan pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada

hidrosefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma


Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan

arteriovenosa
Berikan manitol 20 % (1mg/kgBB intravena dalam 20-30 menit) untuk pasien dengan

koma dalam atau tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi atau ancaman herniasi
Pertimbangkan fenitoin (10-20mg/kgBB intravena, kecepatan maksimal 50 mg/menit

atau per oral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun
Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme bila

aneurisma

atau

malformasi

secara klinis, pungsi lumbal atau CT scan menunjukkan perdarahan subarachnoid atau
primer
Secara Umum, Penatalaksanaan Stroke

Posisi kepala 20-30, posisi lateral dekubitus kiri bila disertai muntah
Bebaskan jalan napas dan ventilasi diusahakan adekuat. Bila ada indikasi, berikan

oksigen 1-2 liter/menit


Kandung kemih dikosongkan dengan kateterisasi intermitten steril atau pemasangan
8

kateter tetap
Tekanan darah yang tinggi jangan segera diturunkan dengan cepat, kecuali kondisi

khusus dan kelainan jantung


Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi
Keseimbangan cairan dan elektrolit: hindari cairan intravena yang mengandung glukosa

dan koreksi gangguan elektrolit


Berikan neuroprotektor: citicoline atau piracetam

Penatalaksanaan Komplikasi

Ulkus stress : diatasi dengan antagonis reseptor H 2 dan maag cooling


Tekanan intrakranial yang meninggi diturunkan dengan Manitol bolus 1g/kgBB dalam
20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0.25-0.5 g/kgBB setiap 6 jam selama
maksimal 48 jam, lalu tappering off

Untuk Hipertensi Yang Timbul

Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah satu di bawah

ini:
1. Tekanan sistolik >220mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
2. Tekanan diastolik >120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
3. MABP >130-140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
4. Disertai infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal akut
Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi ke-4, diturunkan sampai

batas hipertensi ringan


Obat yang direkomendasikan: golongan beta blocker (labetolol), ACE inhibitor, dan

antagonis kalsium.
Pendidikan:
Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.
Konsultasi:
Dijelaskan adanya indikasi rawat ICU dan konsultasi dengan spesialis saraf untuk penanganan
lebih lanjut.
Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana
dan prasarana yang lebih memadai.

Jayapura, 26 Oktober 2013


Peserta

Pendamping

dr. Andre Maharadja

dr. Guy Yana Emma Come/


dr. Ade S Cahyani

10