GAMBARAN RADIOLOGI

EFUSI PLEURA DAN PNEUMOTHORAX

Pembimbing :
dr. Hj. Nurwita A, Sp.Rad, MHKes

Oleh :
Lestari Indah Pratiwi
09310072

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR
LAMPUNG
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN RADIOLOGI RSUD TASIKMALAYA
2014

ANATOMI DAN FISIOLOGI PARU

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI PARU

Paru adalah struktur elastik yang dibungkus dalam sangkar toraks, yang
merupakan suatu bilik udara kuat dengan dinding yang dapat menahan tekanan.
Ventilasi membutuhkan gerakan dinding sangkar toraks dan dasarnya, yaitu
diafragma. Efek dari gerakan ini adalah secara bergantian meningkatkan dan
menurunkan kapasitas dada. Ketika kapasitas dalam dada meningkat, udara masuk
melalui

trakea

(inspirasi),

karena

penurunan

tekanan

di

dalam,

dan

mengembangkan paru. Ketika dinding dada dan diafragma kembali ke ukurannya

semula (ekspirasi), paru-paru yang elastic tersebut mengempis dan mendorong
udara keluar melalui bronkus dan trakea. Fase inspirasi dari pernapasan normalnya
membutuhkan energi, fase ekspirasi normalnya pasif. Inspirasi menempati
sepertiga dari siklus pernapasan, ekspirasi menempati dua pertiganya.1
1. Pleura.
Bagian terluar dari paru-paru dikelilingi oleh membrane halus, licin, yaitu
pleura, yang juga meluas untuk membungkus dinding interior toraks dan
permukaan superior diafragma. Pleura parietalis melapisi toraks, dan pleura
viseralis melapisi paru-paru. Antar kedua pleura ini terdapat ruang, yang disebut
spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan
permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser dengan bebas selama
ventilasi.
2. Mediastinum.
Mediastinum adalah dinding yang membagi rongga toraks menjadi dua
bagian. Mediastinum terbentuk dari dua lapisan pleura. Semua struktur toraks
kecuali paru-paru terletak antara kedua lapisan pleura.
3. Lobus.
Setiap paru dibagi menjadi lobus-lobus. Paru kiri terdiri atas lobus bawah
dan atas, sementara paru kanan mempunyai lobus atas, tengah, dan bawah.
Setiap lobus lebih jauh dibagi lagi menjadi dua segmen yang dipisahkan oleh
fisura, yang merupakan perluasan pleura.
4. Bronkus dan Bronkiolus.

Terdapat beberapa divisi bronkus didalam setiap lobus paru. Pertama adalah
bronkus lobaris (tiga pada paru kanan dan dua pada paru kiri). Bronkus lobaris
dibagi menjadi bronkus segmental (10 pada paru kanan dan 8 pada paru kiri),
yang merupakan struktur yang dicari ketika memilih posisi drainage postural
yang paling efektif untuk pasien tertentu. Bronkus segmental kemudian dibagi
lagi menjadi bronkus subsegmental. Bronkus ini dikelilingi oleh jaringan ikat
yang memiliki arteri, limfatik, dan saraf. Bronkus subsegmental kemudian
membentuk percabangan menjadi bronkiolus, yang tidak mempunyai kartilago
dalam dindingnya. Patensi bronkiolus seluruhnya tergantung pada recoil elastik
otot polos sekelilinginya dan pada tekanan alveolar. Brokiolus mengandung
kelenjar submukosa, yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak
terputus untuk lapisan bagian dalam jalan napas. Bronkus dan bronkiolus juga
dilapisi oleh sel-sel yang permukaannya dilapisi oleh rambut pendek yang
disebut silia. Silia ini menciptakan gerakan menyapu yang konstan yang
berfungsi untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru menuju
laring. Bronkiolus kemudian membentuk percabangan menjadi bronkiolus
terminalis, yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus
terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori, yang dianggap menjadi
saluran transisional antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
Sampai pada titik ini, jalan udara konduksi mengandung sekitar 150 ml udara
dalam percabangan trakeobronkial yang tidak ikut serta dalam pertukaran gas.
Ini dikenal sebagai ruang rugi fisiologik. Bronkiolus respiratori kemudian
mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar kemudian alveoli.
Pertukaran oksigen dan karbon dioksida terjadi dalam alveoli.
5. Alveoli.
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli, yang tersusun dalam kluster
antara 15 sampai 20 alveoli. Begitu banyaknya alveoli ini sehingga jika mereka
bersatu untuk membentuk satu lembar, akan menutupi area 70 meter persegi
(seukuran lapangan tennis). Terdapat tiga jenis sel-sel alveolar. Sel-sel alveolar

tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alaveolar. Sel-sel alveolar tipe
II, sel-sel yang aktif secara metabolic, mensekresi surfaktan, suatu fosfolid yang
melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel alveoli
tipe III adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagositis yang besar yang
memakan benda asing (lendir, bakteri) dan bekerja sebagai mekanisme
pertahanan yang penting. Selama inspirasi, udara mengalir dari lingkungan
sekitar ke dalam trakea, bronkus, bronkiolus, dan alveoli. Selama ekspirasi, gas
alveolar menjalani rute yang sama dengan arah yang berlawanan. Faktor fisik
yang mengatur aliran udara masuk dan keluar paru-paru secara bersamaan
disebut sebagai mekanisme ventilasi dan mencakup varians tekanan udara,
resistensi terhadap aliran udara, dan kompliens paru. Varians tekanan udara,
udara mengalir dari region yang tekanannya tinggi ke region dengan tekanan
lebih rendah. Selama inspirasi, gerakan diafragma dan otot-otot pernapasan lain
memperbesar rongga toraks dan dengan demikian menurunkan tekanan dalam
toraks sampai tingkat di bawah atmosfir. Karenanya, udara tertarik melalui
trakea dan bronkus ke dalam alveoli. Selama ekspirasi normal, diafragma rileks,
dan paru mengempis, mengakibatkan penurunan ukuran rongga toraks. Tekanan
alveolar kemudian melebihi tekanan atmosfir, dan udara mengalir dari paruparu ke dalam atmosfir. Resistensi jalan udara, ditentukan terutama oleh
diameter atau ukuran saluran udara tempat udara mengalir. Karenanya setiap
proses yang mengubah diameter atau kelebaran bronkial akan mempengaruhi
resistensi jalan udara dan mengubah kecepatan aliran udara sampai gradient
tekanan tertentu selama respirasi. Faktor-faktor umum yang dapat mengubah
diameter bronchial termasuk kontraksi otot polos bronkial, seperti pada asma,
penebalan mukosa bronkus, seperti pada bronchitis kronis, atau obstruksi jalan
udara akibat lendir, tumor, atau benda asing. Kehilangan elastisitas paru seperti
yang tampak pada emfisema, juga dapat mengubah diameter bronkial karena
jaringan ikat paru mengelilingi jalan udara dan membantunya tetap terbuka
selama inspirasi dan ekspirasi. Dengan meningkatnya resistensi, dibutuhkan
3

upaya pernapasan yang lebih besar dari normal untuk mencapai tingkat ventilasi
normal. Kompliens, gradien tekanan antara rongga toraks dan atmosfir
menyebabkan udara untuk mengalir masuk dan keluar paru-paru. Jika
perubahan tekanan diterapkan dalam paru normal, maka terjadi perubahan yang
porposional dalam volume paru. Ukuran elastisita, ekspandibilitas, dan
distensibilitas paru-paru dan strukur torakas disebut kompliens. Factor yang
menentukan kompliens paru adalah tahanan permukaan alveoli (normalnya
rendah dengan adanya surfaktan) dan jaringan ikat, (mis., kolagen dan elastin)
paru-paru. Kompliens ditentukan dengan memeriksa hubungan volume-tekanan
dalam paru-paru dan toraks. Dalam kompliens normal, paru-paru dan toraks
dapat meregang dan membesar dengan mudah ketika diberi tekanan. Kompliens
yang tinggi atau meningkat terjadi ketika diberi tekanan. Kompliens yang tinggi
atau meningkat terjadi ketika paru-paru kehilangan daya elastisitasnya dan
toraks terlalu tertekan (emfisema). Saat paru-paru dan toraks dalam keadaan
kaku, terjadi kompliens yang rendah atau turun. Kondisi yang berkaitan
dengan hal ini termasuk pneumotorak, hemotorak, efusi pleura, edema
pulmonal, atelektasis, fibrosis pulmonal. Paru-paru dengan penurunan
kompliens membutuhkan penggunaan energi lebih banyak dari normal untuk
mencapai tingkat ventilasi normal.

Gambar 1. Anatomi Paru Manusia (dikutip dari Poslal medicina, 2007:

www.google.com)

a). Anatomi dan Fisiologi Pleura

Kavum thoraks adalah ruangan bagian tubuh yang terletak diantara leher dan
abdomen, Dibatasi oleh sternum dan costa bagian depan didepannya, columna
vertebralis dibelakang, lengkung costa dilateral, apertura thoraks superior diatas
dan diafragma dibawah. Didalam Kavum thoraks terdapat: kavum pleura (paruparu kanan dan kiri beserta pleuranya masing-masing) dan mediastinum.2
Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura
disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa
dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama

fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleura
merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding
anteriortoraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung
kolagen dan jaringan elastic.

Gambar 2. Anatomi Pleura (dikutip dari Poslal medicina, 2007:

www.google.com)
Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura
parietalis melapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi
paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat
perbedaan antara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian permukaan luarnya
terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 m).
Diantara celahcelah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawah sel-sel
mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya
dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat

elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat
banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A. Brankialis
serta pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel
dengan kuat pada jaringan parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan
jaringan lebih tebal dan terdiri dari sel-sel mesotelial juga dan jaringan ikat
(jaringan kolagen dan serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat, terdapat pembuluh
kapiler dari A. Interkostalis dan A. Mammaria interna, pembuluh getah bening dan
banyak reseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan
temperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus intercostalis dinding dada.
Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi juga
mudah dilepaskan dari dinding dada di atasnya.
Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang
mengandung

sejumlah

kecil

cairan

yang

melicinkan

permukaan

dan

memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan

tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antara paru dan thoraks.
Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dengan
pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura atau kavitas
pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih
rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. Jumlah normal
cairan pleura adalah 10-20 cc 3
Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura
parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah
pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek
yang akan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran
satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. Cairan pleura dalam
keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang
pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan
karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung
mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung
7

menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura
melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan
oleh pleura parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura
parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di
dalam rongga pleura.3

EFUSI PLEURA
Pleura terdiri atas pleura visceral dan pleura parietal dengan rongga yang
berisi sedikit cairan sebagai fungsi pelumas dalam penggerakan pernapasan. Dalam
keadaan normal, pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan lapisan pleura. Kelainankelainan yang sering dijumpai adalah cairan dalam rongga pleura (efusi pleura), udara
dalam rongga pleura (pneumothoraks), infeksi (pleuritis), dan tumor pleura.2
A. DEFINISI EFUSI PLEURA
Efusi Pleura adalah pembentukan cairan dalam rongga pleura, dapat
disebabkan oleh banyak keadaan yang dapat berasal dari kelainan dalam paru
sendiri, misalnya infeksi baik oleh bakteri maupun virus atau jamur, tumor paru,
tumor mediastinum, metastasis atau disebabkan oleh keadaan kelainan sistemik,
antara lain penyakit-penyakit yang mengakibatkan hambatan getah bening,
hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati dan kegagalan jantung. Tidak jarang
disebabkan pula oleh trauma kecelakaan atau tindakan pembedahan.
Cairan (Pleura effusion) dapat berupa :
1. Cairan transudat, terdiri atas cairan yang bening, biasannya ditemukan pada
kegagalan jantung, kegagalan ginjal yang akut atau kronik, keadaan
hipoproteinemia pada kegagalan fungsi hati, pemberian cairan infus yang
berlebihan .
2. Cairan eksudat, berisi cairan kekeruh-keruhan, paling sering ditemukan pada
infeksi tuberculosis, atau nanah (empiema) dan penyakit-penyakit kolagen
(lupus eritomatosis, rheumatoid atritis).
3. Cairan darah, dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka, infark paru dan
karsinoma paru.
4. Cairan getah bening, meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh
sumbatan aliran getah bening thoraks, misalnya pada filiriasis atau metastasis
pada kelenjar getah bening dari suatu keganasan.2
B. TANDA DAN GEJALA

a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,

setelah cairan cukup banyak.
b. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri
dada, banyak keringat, batuk, banyak sputum.
c. Deviasi trachea menjauhi tempat sakit dapat terjadi penumpukan cairan
pleural yang signifikan.
d. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena
cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam
pernapasan, fremitus melemah, pada perkusi didapati daerah pekak, dalam
keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung ( garis ellis
damoiseu).
e. Didapati segitiga garland yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis ellis domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah
pekak karena cairan mendorong memdiastinum ke sisi lain, pada auskultasi
daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
f. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
C. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara
cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini
terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial
submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.
Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Proses
penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila
proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi
empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah besar sekitar pleura
dapat menyebabkan hemotoraks. Proses terjadinya pneumotoraks karena pecahnya
alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura.

10

Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut
yang kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru. Efusi cairan dapat
berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti
gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum,
hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan,
atelektasis paru, dan pneumotoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses
peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura
meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi
pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang
paling sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai
pleuritis eksudativa tuberkulosa.
Sebab lain seperti parapneumonia, parasit (amuba, paragonimiosis,
ekinokokkus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, fever, legionella),
keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus, pleuritis rematoid,
sarkoidosis, radang sebab lain seperti, pakreatitis, asbestosis, pleuritis uremia, dan
akibat radiasi.2,4
D. GAMBARAN RADIOLOGI THORAK NORMAL DAN EFUSI PLEURA
Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa
perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak
dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah.
Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan terdorong
ke arah sentral / hilus, dan kadang kadang mendorong mediastinum ke arah
kontralateral. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak
adalah 250 300 ml.2
Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan pleura
yaitu dengan posisi lateral dekubitus, yang mampu mendeteksi cairan pleura
kurang dari 5 ml dengan arah sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di
sisi samping bawah. Apabila pengambilan X-foto toraks pasien dilakukan dalam
11

keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi dapat dilihat dari adanya gambaran
apical cup sign. Gambaran radiologis tidak dapat membedakan jenis cairan
mungkin dengan tambahan keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta
terlihat sehingga dapat diperkirakan jenis cairan tersebut.2
Cairan bebas akan membentuk dua bentuk dasar, dan biasanya terlihat
dalam kombinasi dengan lainnya:
1. Biasanya cairan mengelilingi paru, lebih tinggi di lateral dari pada yang di
medial dan juga berjalan ke dalam fissura, terutama ke ujung bawah fisura
obliqua. Efusi sangat besar ke atas puncak paru. Tepi yang halus antara paru
dan cairan (Meniskus sign) dapat dikenal pada film penetrasi yang adekuat,
asalkan paru yang mendasarinya teraerasi. Tepi halus ini selalu harus di cari,
karena bersifat diagnostik bagi patologi pleura.1
2. Kadang-kadang, sedikit cairan yang berjalan menaiki dinding dada, kemudian
cairan ini dikenal sebagai efusi subpulmonalis. Batas atas cairan ini sangat
menyerupai bentuk diaphragma normal dan karena bayangan diaphragma sejati
dikabur oleh cairan, maka sangat sulit atau bahkan tak mungkin mengatakan
pada film berdiri standart (PA) apakah itu cairan. Untuk membedakan bayangan
basal paru yang disebabkan oleh efusi pleura atau kolaps atau pemandatan paru
maka dapat dibuat film frontal pada pasien berbaring pada satu sisi (Dekubitus
lateralis). Jika cairan akan bergerak bebas, kemudian akan terletak sepanjang
dinding dada lateral yang rendah. Teknik ini sangat bermanfaat bila efusi
terutama atau seluruhnya subpulmonalis. Jumlah cairan minimal yang dapat
terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-300 ml. Bila cairan kurang dari 250
ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian cairan di sinus costofrenicus
posterior pada foto thoraks lateral tegak.
Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi
dekubitus dan arah sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi
samping bawah.1
A. Posisi tegak posteroanterior (PA)

12

Pada tahap awal dengan pasien posisi tegak lurus, cairan akan
cenderung untuk terakumulasi pada posisi infrapulmonary jika rongga pleura
tidak terdapat adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga membentuk efusi
subpulmonary. Pada umumnya, gravitasi mungkin merupakan faktor utama
yang menentukan lokasi cairan. Hampir bersamaan dengan akumulasi dari
infrapulmonary, cairan pleura akan terlihat pada sulcus costophrenic dan
dapat terlihat pada awalnya sebagai perubahan letak medial dari sudut
costophrenic dan kemudian terlihat gambaran diafragma yang tumpul.

Gambar 3. Efusi pleura : tanda meniscus (tanda panah) paru kanan pada foto tegak
PA

13

Gambar 4. A. Foto toraks PA menunjukkan elevasi dari hemidiafragma kanan

B. Meningkatnya opasitas pada bagian hemitoraks kanan akibat dari adanya cairan pleura 4

B. Foto lateral tegak

Teknik Foto Lateral tegak adalah tempatkan bagian dada pasien sejajar
dengan garis tengah kaset. Tempatkan tangan ke atas dengan elbow fleksi
serta kedua antebrachi bersilang diletakkan di belakang kepala seperti
bantalan dengan kedua tangan memegang elbow. Usahakan pasien bernapas
dan ekspirasi penuh untuk memaksimalkan area

14

Gambar 5. A. Foto toraks AP, menunjukkan sudut costophrenicus kanan tumpul (tanda panah);
B. Foto toraks lateral menunjukkan sudut costophrenicus posterior tumpul (tanda panah)
(Collins,Janette et all. Chest radiology 2nd edition)

C. Posisi Lateral Decubitus

Radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun
untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Posisi ini pertama
dikemukakan pada hasil karya Rigler. Posisi pasien selama pemeriksaan
pada X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri. Setelah bersandar
selama 5 menit pada pinggang dalam posisi trendellenburg, maka sinar Xray yang sentral diarahkan pada dinding thorax lateral.
Pada contoh di Gambar 6, cara mengukur Pleural Effusion Index ialah a/b x
100

15

Gambar 6. Tanda panah A menunjukkan cairan dari efusi pleurapada cavum pleura kanan.
Tanda panah B besarnya cavum thoraks yang ditarik dari garis median tubuh
ke lateral dari kavum thoraks

Gambar 7. Efusi pleura. Posisi RLD menunjukkan efusi pleura menempati bagian paling
dasar dengan densitas yang sama dengan jaringan lunak sepanjang dinding dada. 2

PNEUMOTHORAX

16

B. DEFINISI PNEUMOTHORAX
Pneumotoraks adalah penumpukan udara yang bebas dalam dada diluar
paru yang menyebabkan paru kolaps. Pneumotoraks merupakan suatu kondisi
dimana terdapat udara pada kavum pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura
tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga
dada.
Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh :
1. Robeknya pleura viseralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal
dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumotoraks jenis ini
disebut sebagai closed pneumotoraks. Apabila kebocoran pleura
viseralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat
inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi.
Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong
mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension
pneumotoraks.
2. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat
hubungan antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang
terjadi lebih besar dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung
lebih melewati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang
seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan dalam rongga dada menurun
sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan
menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. Saat ekspirasi, tekanan
rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar
melalui

lubang

tersebut.

pneumotoraks.4

17

Kondisi

ini

disebut

sebagai

open

Klasifikasi Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan

menjadi dua, yaitu:7
1. Pneumotoraks spontan, yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.
Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:
a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu
Pneumotoraks yang terjadi secara tiba tiba tanpa diketahui sebabnya
atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering pada laki-laki muda
sehat dibandingkan wanita. Timbul akibat ruptur bulla kecil (12 cm)
subpleural, terutama di bagian puncak paru.
b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu
Pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru
yang telah dimiliki sebelumnya, Tersering pada pasien bronkitis dan
emfisema yang mengalami ruptur emfisema subpleura atau bulla. Penyakit
dasar lain: Tb paru, asma lanjut, pneumonia, abses paruatau Ca paru.
fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru,
asma, dan infeksi paru.
2. Pneumotoraks traumatik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu
trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya
pleura, dinding dada maupun paru.7
Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis,
yaitu :
a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi
karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.
b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat
komplikasi dari tindakan medis.
Pneumotoraks jenis ini pun masih dibedakan menjadi dua, yaitu :
1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental adalah

suatu

pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau

komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada,
biopsy pleura.
2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) adalah suatu
pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara

18

ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan

pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberculosis sebelum era
antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.7
Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan
ke dalam tiga jenis, yaitu:3,6
1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)
Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka
pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.
Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat
laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru
disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi,
sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah
kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di
rongga pleura tetap negatif.
2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax)
Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura
dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka
terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan
tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar
nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang
disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat inspirasi tekanan menjadi
negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif. Selain itu, pada
saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat
ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka
(sucking wound).1,3
3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)
Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan
makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis
yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea,
bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui
fistel yang terbuka.1,3

19

Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.

Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan
melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini
dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.7
Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka
pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu (Alsagaff dkk,2009):
1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian
kecil paru (< 50% volume paru).
2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar
paru (> 50% volume paru)
C. PATOFISIOLOGI
Pneumotoraks

dapat

disebabkan

oleh

trauma

dada

yang

dapat

mengakibatkan kebocoran / tusukan / laserasi pleura viseral. Sehingga paru-paru

kolaps sebagian / komplit berhubungan dengan udara / cairan masuk ke dalam
ruang pleura. Volume di ruang pleura menjadi meningkat dan mengakibatkan
peningkatan tekanan intra toraks. Jika peningkatan tekanan intra toraks terjadi,
maka distress pernapasan dan gangguan pertukaran gas dan menimbulkan tekanan
pada mediastinum yang dapat mencetuskan gangguan jantung dan sirkulasi
sistemik.
Secara garis besar ke semua jenis pneumotorak mempunyai dasar
patofisiologi yang hampir sama. Pneumotorak spontan, closed pneumotorak,
simple pneumotorak, tension pneumotorak, dan open pneumotorak. Pneumotorak
spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila
dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel
yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura. Mekanismenya pada saat
inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan cavum pleura yang
kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang, seperti balon yang
dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraalveolar menjadi negatif

20

sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan paru-paru kolpas, udara
inspirasi ini bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak
negatif. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya
menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali
lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.5,8
Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi
sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan
sempurna. Terjadinya hiperekspansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock
atau shock dikenal dengan simple pneumotorak. Berkumpulnya udara pada cavum
pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan
closed pneumotorak. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara
maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna.
Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hiperekspansi cavum pleura
pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara
terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup
terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi
jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena
penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak.5,8
Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan
lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat
inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis).
Bilamana terjadi open pneumotorak inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan
masuk ke dalam cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena
tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura
yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal
bergeser ke mediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open
pneumotorak komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura
mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak
pada cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya
21

terjadilah penekanan vena cava,shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi
jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena
penekanan vena cava. Kejadian inidikenal dengan tension pneumotorak.5,8
PATOFISIOLOGI SKEMA
TRAUMA DADA
KEBOCORAN/TUSUKAN/LASERASI PLEURA VISERAL
UDARA/CAIRAN MASUK KEDALAM RUANG PLEURA
VOLUME RUANG PLEURA MENINGKAT

DISTRES PERNAPASAN
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
PENEKANAN PADA STRUKTUR MEDIASIONAL
D. GAMBARAN RADIOLOGI PNEUMOTHORAX
Pada foto thorax, gambaran udara dalam rongga pleura memberikan
bayangan yang radiolusen. Bayangan tanpa memiliki struktur jaringan paru
(avascular pattern). Tampak batas paru yang kolaps berupa garis radioopak tipis
yang berasal dari pleura viseral yang disebut dengan visceral pleural white line
atau visceral line. Jika pneumotoraks luas, paru-paru kolaps di daerah hilus dan
mediastinum terdorong ke arah kontralateral.5,8

22

A
B

Pneumothorax :
A : Bayangan paru yang radiolusen dengan avascular pattern
B : Paru yang kolaps ;

Visceral line

Pada foto terlihat bayangan udara dari pneumothoraks yang berbentuk

cembung, yang memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis.
Avascular pattern tak cukup untuk mendiagnosis adanya pneumothorax. Beberapa
penyakit yang dapat menyebabkan avascular pattern :Bulla, Kista di paru, Emboli
paru.
Diagnosis pneumothorax dapat ditegakkan bila terdapat gambaran the visceral
pleural white line atau visceral line.

Sebuah pneumotoraks Akan terlihat sebagai garis putih tipis the visceral pleural
white line
Simple Pneumothorax

23

Tidak ada pendorongan mediastinum ke arah kontralateral

Tension Pneumothorax

Bila udara yang terperangkap dalam rongga pleura semakin banyak, paru
menjadi kolaps dan mediastinum terdorong ke arah kontralateral.

Fungsi respirasi terganggu.

Thorax Foto PA

Chest X-ray dari sisi kiri pneumotoraks (terlihat di sebelah kanan dalam gambar
ini). Rongga dada kiri diisi sebagian dengan udara bebas. Mediastinum digeser ke
sisi yang berlawanan

24

Sisi kanan spontan pneumotoraks. Panah menunjukkan paru-paru kanan kolaps

Tension Pneumothorax Lateral

Colaps lung

25

Collapsed paru pada pasien dengan cedera trakeobronkial: "gangguan lengkap dari bronkus yang
tepat". Pneumotoraks Bilateral (panah besar), pneumomediastinum (panah tipis) dan luas emfisema
subkutan terlihat.

pneumotoraks kiri besar dengan deviasi trakea ke kanan

DAFTAR PUSTAKA
1. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.
Surabaya : Airlangga University Press; 2009. p. 162- 179.
2. Rasad Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FKUI.
3. Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.
Surabaya: Airlangga University Press

26

http://www.scribd.com/doc/55218707/11/Kasbes-efusi-pleura.pdf. Akses
tanggal 10 desember 2013
4. COLLINS, J., STERN, E. J. & OVID TECHNOLOGIES INC. 2007. Chest
radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
http://www.scribd.com/doc/55218707/11/Kasbes-efusi-pleura.pdf . Akses
tanggal 10 desember 2013
5. Anonim, Nefrology Ners (2010 November 3), Pneumothorax, Diakses 4
oktober 2013 dari Perhimpunan Perawat Ginjal Intensif Indonesia :
http://nefrologyners.wordpress.com/2010/11/03/pneumothorax-2/
6. AHMAD, Z., KRISHNADAS, R. & FROESCHLE, P. 2009. Pleural effusion:
diagnosis and management. J Perioper Pract, 19, 242-7.
http://www.scribd.com/doc/55218707/11/Kasbes-efusi-pleura.pdf . Akses
tanggal 10 desember 2013
7. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Updated:
2010
May
27;
diakses
10
desember
2013.
Available
http://emedicine.medscape.com/article/827551
8. Fajrin (2008, Agustus 23), Pneumothorax. Diakses 4 oktober 2013 dari The
Power
of
Muslim
Doctors.
http://dokterkharisma.blogspot.com/2008/08/pneumothorax.Html

27