Anda di halaman 1dari 2

KETUA RUKUN TETANGGA (RT)

/ RW.

DESA AIR PAOH KEC. BATURAJA TIMUR KAB. OKU


Alamat :

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
PINDAH DOMISILI
Nomor : /
/ //2011
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga /
Desa Air
Paoh Kecamatan Kecamatan Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering
Ulu , menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Status
:
Nomor KTP
:
adalah benar Warga kami yang beralamat di : .......... RT. / , dan dengan ini
mohon dibuatkan Surat Pindah Domisili atas nama yang bersangkutan ke
tempat baru di alamat :
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Air Paoh, , 2011
Mengetahui,
Pengurus RW. 012

Pengurus RT RT.02/012

Ketua

KETUA RUKUN TETANGGA (RT)

/ RW.

DESA AIR PAOH KEC. BATURAJA TIMUR KAB. OKU


Alamat :

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomor :
/
/
/
/2011
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga / Desa Air
Paoh Kecamatan Baturaja Timur Kabupaten Oku, menerangkan bahwa :
Nama

Tempat / Tanggal Lahir :


Jenis Kelamin

Agama

Status

Pekerjaan

Kewarganegaraan

Alamat

adalah benar-benar Warga RT. RW.


Desa Air Paoh Kecamatan Baturaja
Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dipergunakan untuk :
MEMBUAT KARTU TANDA PENDUDUK DAN KARTU KELUARGA

Bekasi, 21 April 2008


Mengetahui,
Pengurus RW.

Ketua

Pengurus RT RT. /

Ketua