Anda di halaman 1dari 28

BORANG PORTOFOLIO

TRAUMA KAPITIS

dr.Amanda Prahastianti
Internship RS Marinir Cilandak

Pendahuluan
Trauma kapitis / cedera kepala :
Trauma mekanik terhadap kepala, baik
secara langsung / tidak langsung
menyebabkan gangguan fungsi neurologis
(fisik, kognitif, fungsi psikososial) baik
temporer maupun permanen

Pendahuluan

Fokus utama dalam penanganan pasien


kecurigaan cedera kepala berat
Mencegah cedera otak sekunder
Pemberian O2 adekuat dan menjaga
perfusi otak tetap stabil
ABCDE
Identifikasi lesi massa dengan CT-scan

Prevalensi

Identitas

Nama
:
JK
:
Usia
Pekerjaan
Status
:
No. RM
:
Tanggal kunjungan

Tn. A
Laki-laki
:
30 tahun
:
Karyawan swasta
belum menikah
295469
:
25 Maret 2015

Kronologis

ASSESSMENT

Primary Survey
Elevasi kepala 30

Primary Survey

Resusitasi

Tambahan Primary Survey & Resusitasi

Secondary Survey

Secondary Survey

Secondary Survey

Rencana Diagnostik

Rencana Terapi

Konsul dr Sp. BS

Farmakologis
Analgetik

injeksi Ketorolac 3x30 mg

Anti-emetik

Injeksi Ondansentron 3x8 mg

Antibiotik
profilaksis

injeksi Ceftriaxone 2x1 gr skin


test
Injeksi Vitamin K 3x1 amp

Hemostatik

injeksi Asam Traneksamat 2 x 500


mg
Anti-tetanus

injeksi ATS skin test

penurun TIK

injeksi Mannitol loading 20% 200 cc


Mannitol 4x150 cc

Neuroprotekt injeksi Citicholine 2x500 mg


or

Pemeriksaan Penunjang (pukul 01.22)


Pemeriksa
Hasil
an
Darah Rutin
Hemoglobin 14.9
Hematocrit 45
Leukosit
11.9
Trombosit
317
Masa Pembekuan & Masa
CT
4
BT
3
Biokimia
GDS
117

Satuan

Nilai
Referensi

g/dL
%
x 103/L
x 103/L
Perdarahan
menit
menit

13-17
37-54
5-10
150-400

mg/dL

<200

2-6
1-3

Pemeriksaan
CT-Scan (1)
Kesan :
Fraktur os
frontalis
sinistra dan os
oksipitalis
dextra

Pemeriksaan
CT-Scan (2)

Pemeriksaan
CT-Scan (3)
Kesan :
EDH regio
oksipital dextra,
SDH regio frontal
sinistra, ICH
cerebri oksipital
dextra, softtissue swelling
pada periorbita
sinistra dan
oksipital dextra

Follow-Up

Pemeriksaan Penunjang (pukul 03.42)


Pemeriksa
an
Astrup
Temperatur
pH
pO2
pCO2
HCO3
Total CO2
Base Excess
Saturasi O2

Hasil

37o
7.33
58.4
47.3
25.1
26.6
-0.6
87.6

Satuan

Celcius
%
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%

Nilai
Referensi

7.35-7.45
71-104
33-44
22-29
19-24
(-2) - (+3)
85-95

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksa
Hasil
an
Elektrolit
Na
137,1
K
3.17
Cl
98.5

Satuan

mmol/L
mmol/L
mmol/L

Nilai
Referensi
135-147
3.5-5.0
95-105

Diagnosis
Epidural hematoma (EDH) + subdural
hematoma (SDH) akut + intracerebral
hemorrhagic (ICH) ec cedera kepala berat
(CKB)
Vulnus laseratum palpebra sinistra
Fraktur kompresi os frontalis sinistra dan os
oksipitalis dextra
Atas dasar :

Anamnesis: penurunan kesadaran, pasien gelisah


PF: GCS 9 (E2 M5 V2) GCS 7 (E2 M3 V2),
hematoma pada regio frontal dan regio oksipital
dextra, VL pada palpebra superior sinistra
Pemeriksaan penunjang: CT-scan

Tatalaksana

Pasien direncanakan operasi kraniotomi cito


OS dipuasakan & disiapkan transfusi PRC 500
cc
Menjelaskan keluarga mengenai keadaan OS
serta rencana tatalaksana diagnostik,
terapeutik, dan operatif, serta prognosis.

Prognosis

Ad vitam
: dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam

TERIMA KASIH