Anda di halaman 1dari 9

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

BUANG AIR BESAR BERWARNA HITAM

Fierda OvitaAzhari
030.11.101

KETERAMPILAN KLINIK DASAR


DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, 12 JANUARI 2015

A. ANAMNESIS
Dokter

Pasien
Dokter
Pasien
Dokter
Pasien
Dokter
Pasien
Dokter
Pasien
Dokter
Pasien

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Selamat pagi Pak, saya dokter muda Fierda yang bertugas dibagian penyakit
dalam pada hari ini, mari silahkan duduk.
Terimakasih dok
Dengan bapak siapa saya bicara?
Rudy dok
Usianya berapa pak
45 dok
Tinggal dimana pak?
Di jl.tawakal 11 grogol dok
Apakah bapak bekerja?
Iya dok, saya pegawai kantor
Baik bapak Rudy, ada yang bisa saya bantu?
Begini dok, setiap saya BAB warnanya hitam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Dokter
Sudah berapa lama pak?
Warna hitamnya seperti apa pak?
Berapa kali bapak BAB berwarna hitam dalam
sehari?
Saat BAB nyeri tidak pak? Atau ada keluhan lain
saat bapak BAB?
Apakah ada kesulitan saat bapak BAK?
BAK bapak bagaimana warnanya?
Apakah bapak ada merasa demam?

Pasien
Udah 2 hari dok
Hitam seperti kopi dok
Sekitar 2-3 kali dok
Tidak ada dok

Tidak ada dok


Kecoklatan seperti the dok
Ada dok tapi cuma sumeng aja, ga
tinggi
Ada mual dan muntah pak?
Ada dok, kadang saya muntah
Apa yang dimuntahkan pak?
Seperti sisa makanan dok
Bagaimana warna muntahnya pak?
Warnanya kehitaman dok
Ada nyeri perut pak?
Ada dok
Disebelah mana bapak merasa nyeri perut?
Di atas dok sampai ke ulu hati
Apakah nafsu makan bapak akhir-akhir ini Iya dok
menurun?
Apakah bapak merasa cepat kenyang jika makan Iya dok
walaupun baru sedikit?
Apakah bapak mengalami penurunan berat badan? Iya dok
Apakah
bapak
merasa
ada Iya dok
pembesaran/pembengkakan di sekitar perut atau
kaki bapak?
Mana yang lebih dulu membengkak?
Perut dulu dok baru kemudian kaki
Apakah ada perubahan warna kulit bapak menjadi Ada dok
kekuningan?
Apakah warna kuningnya mendadak muncul atau Perlahan dok. Awalnya mata saya yang
perlahan?
kekuningan kemudian lama-lama kaki

dan tangan saya juga kekuningan


Apakah kuningnya menetap atau hilang timbul?
Menetap dok
Apakah telapak tangan bapak tampak lebih merah? Iya dok saya rasa begitu
Apakah pada kulit ada bintik merah yang tepinya Ada dok. Di dada, bahu dan perut saya
bercabang? Dimana lokasinya?
Apakah bapak merasa adanya pembesaran buah Ada dok
dada?
Apakah bapak merasa adanya penurunan gairah Ada dok
seksual?
Apakah bapak sering mengalami gusi berdarah?
Iya dok
Apakah tangan bapak belakangan ini sering Iya dok, sering gemeteeran tanpa saya
gemetar?
sadari
Apakah bapak akhir-akhir ini sering merasa Iya dok. Saya jadi gampang ngantuk dan
mudah mengantuk?
lemes
Apakah bapak merasa penyakit ini semakin berat? Iya dok
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Apakah bapak pernah mengalami hal yang
sama sebelumnya?
Apakah bapak ada alergi obat-obatan
tertentu?
Apakah
bapak
pernah
dinyatakan
menderita penyakit hepatitis tau sakit
kuning sebelumnya?
Apakah bapak memiliki riwayat kolesterol
tinggi?
Apakah bapak memiliki riwayat sakit
lambung atau maag?
Apakah
bapak
pernah
dinyatakan
menderita keganasan?
Apakah bapak pernah mendapat tindakan
ligase atau operasi?
Apakah bapak pernah mendapat transfusi
darah?
Apakah
bapak
pernah
dinyatakan
mengidap penyakit HIV/AIDS?

Tidak dok
Tidak dok
Pernah dok

Tidak dok
Tidak dok
Tidak dok
Tidak dok
Tidak dok
Tidak dok

RIWAYAT KEBIASAAN
Apakah bapak sering mengkonsumsi obatobatan tertentu?
Apakah bapak merokok?
Apakah bapak sering mengkonsumsi
alkohol?
Apakah memliki kebiasaan makan makanan

Tidak dok
Tidak dok
Iya dok
Tidak dok

yang pedas atau asam?


Apakah bapak makan secara teratur?
Iya dok, saya tidak pernah telat makan
Maaf sebelumnya, apakah bapak pernah Tidak dok
mengkonsumsi narkoba, seks bebas atau di
tato sebelumnya?
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Apakah ada angota keluarga, tetangga, teman Tidak dok
kerja yang menderita hal yang sama?
Apakah ada angota keluarga, tetangga, teman Tidak dok
kerja
ada
yang
menderita
sakit
kuning/hepatitis?
Apakah ada riwayat keganasan, sakit maag Tidak dok
pada keluarga?
B. PEMERIKSAAN FISIK
Dokter

Pasien
Dokter
Pasien
Dokter

Pasien
Dokter

Pasien

: Bapak Rudy, sekarang kita akan melakukan pemeriksaan fisik


menyeluruh untuk memastikan penyakit yang bapak derita. Apakah
bapak mengizinkan saya melakukannya?
: Iya dok, silahkan
: Sebelumnya apakah bapak sudah makan sudah buang air besar, dan
buang air kecil?
: Sudah dok
: Baik kalau begitu, saya minta selama pemeriksaan pakaian atas
bapak dibuka, ikat pinggang dilepas, celana agak diturunkan dan
digulung
: Baik dok
: Silahkan berbaring pak. Apabila selama pemeriksaan ada perasaan
tidak nyaman atau suhu ruangan terlalu dingin, silahkan beri tau
saya
: Baik dok

Pemeriksaan
Keadaan umum:
Kesan sakit
Kesadaran
Status gizi
Habitus/postur tubuh
Menaksir umur pasien
Cara berjalan
Cara berbaring dan duduk
Suara dan cara bicara

Hasil
Tampak sakit sedang
Compos mentis
Tampak gizi kurang
Astenikus
Lebih tua dari usia
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Keadaan pasien
Sikap penderita
Kondisi mental
Penampilan
Cacat tubuh

Tanda vital
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Pernapasan
Kepala

Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Gigi dan gusi
Lidah
Mulut dan palatum
Uvula, faring dan tonsil
Leher

Tidak ada kelainan


Tampak lemah
Tampak khawatir
Kooperatif
Rapi dan bersih
Tidak tampak
37,7C
Frekuensi 70x/menit
112/80
Frekuensi 20x/menit
Bentuk kepala normocephali, tidak ada
deformitas, rambut berwarna hitam dan
distribusi merata
Ekspresi wajah khawatir, simetris, dan warna
kulit tampak ikterik
Sklera tampak ikterik dan konjungtiva
anemis
Tidak tampak adanya kelainan
Mukosa hidung tampak kemerahan
Tampak bercak kemerahan pada gusi
Tidak tampak adanya kelainan
Tidak tampak adanya kelainan
Tidak tampak hiperemis
Bentuk dan ukuran tampak normal, tidak ada
pembesaran KGB, tidak ada pembesaran
tiroid, JVP meningkat 5+4

Thoraks
Inspeksi
Bentuk dada

Dinding dada

Bentuk dada
depan: normal, simetris, pada perpotongan
melintang thoraks berbentuk elips dengan
diameter anterior posterior dan lateral 5:7
samping: tidak tampak adanya kifosis,
lordosis, gibbus
belakang: tidak tampak adanya skoliosis
Warna kulit tampak ikterik, tampak adanya
spider navy di daerah bahu, dada dan perut.
Tampak adanya dilatasi vena. Tulang dada
tampak datar, tidak menonjol, tidak cekung.
Tulang iga tidak terlalu vertikal tidak terlalu
horizontal. Sela iga tidak melebar dan tidak
menyempit serta tidak tampak adanya
retraksi iga. Tidak tampak adanya pulsasi

abnormal. Ictus cordis tidak tampak.

Pergerakan dinding
pergerakan napas

Buah dada

dada

pada Dinding dada saat pernapasan simetris, tidak


ada hemithoraks yang tertinggal. Type
pernapasan abdominothorakal
Tampak pembesaran payudara, tidak ada
massa, areola mamae sepasang, simetris,
berwarna kecoklatan dan kulit sekitar tidak
tampak seperti kulit jeruk. Papilla mamae
sepasang, simetris, tidak ada retraksi, tidak
mengeluarkan sekret

Palpasi

Pergerakan napas simetris kanan dan kiri,


tidak ada hemithoraks yang tertinggal. Vocal
fremitus sama kuat, simetris kanan dan kiri
pada dada dan punggung. Ictus cordis teraba
pada sela iga ke V 1 cm medial linea
midklavikularis kiri. Thrill tidak teraba pada
4 area katup jantung. Besar sudut angulus sub
costae <90

Perkusi

Suara paru sonor. Batas paru hepar pada sela


iga V linea midklavikularis kanan dengan
suara redup, peranjakan 2 jari pemeriksa.
Batas paru dan jantung kanan pada sela iga
III sampai V linea sternalis kanan dengan
suara redup. Batas paru dan lambung pada
sela iga VII linea aksilaris anterior kiri
dengan suara tympani. Batas paru dan
jantung kiri pada sela iga ke V 1 cm medial
linea midklavikularis kiri dengan suara
redup. Batas atas jantung pada sela iga ke III
linea parasternalis kiri dengan suara redup.
Margin of isthmus kronig didapatkan 3 jari
pemeriksa dengan suara sonor

Auskultasi

Paru
Didapatkan suara napas trakeal dengan
perbandingan inspirasi:ekspirasi 1:3. Suara
napas bronkial pada dada dan punggung 1:2.
Suara napas sub bronkial pada dada dan

punggung 1:1 dan suara napas vesicular pada


dada, samping dan punggung 3:1. Tidak
terdengar suara napas tambahan seperti
ronkhi, wheezing, stridor dan amforik
Jantung
Irama teratur dengan frekuensi 80x/menit,
BJI dan BJII normal. Dengan intensitas BJI
lebih kuat di katup mitral dan tricuspid,
sedangkan BJII lebih kuat di katup aorta dan
pulmonal. Tidak terdengar adanya split,
bunyi jantung tambahan seperti BJIII, BJIV,
opening snap, ejection sound, dan sistolik
klik. Serta tidak terdengar adanya bising di
ke-4 katup jantung

Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen

Bentuk abdomen tampak


sagging of flanks (+)

membuncit,

Dinding abdomen

Warna kulit ikterik, tidak keriput, tampak


spider navy, dilatasi vena (+), umbilicus tidak
menonjol, tidak ada hernia umbilicus,
smiling umbilicus (+)

Gerak dinding perut pada pernapasan

Pergerakan dinding perut sulit diditentukan.


Tipe pernapasan thorakoabdominal

Gerak peristaltik

Peeristaltik usus tidak dapat dilihat

Perkusi

Palpasi
Superficial

Keempat kuadran didapatkan suara tympani.


Pada bagian lateral didapatkan suara redup.
Batas atas dan bawah hepar sulit ditentukan.
Shifting dullness (+)

Dinding abdomen kaku/rigid, turgor kulit


sulit di nilai, tidak teraba massa

Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas

Nyeri tekan (+) di daerah hipokondrium


kanan

Hepar

Sulit dinilai

Vesica fellea

Sulit dinilai

Lien

Sulit dinilai

Ginjal

Sulit dinilai

Tes undulasi
Extremitas atas
Inspeksi

Undulasi (+)

Palpasi

Extremitas bawah
Inspeksi

Bentuk normal, simetris, tidak ada


deformitas, proporsi terhadap ukuran tubuh
normal
Warna kulit ikterik, tampak adanya spider
navy, rambut hitam halus distribusi merata.
Kuku pucat, tidak tampak adanya kelainan
seperti koilonychia dan splinter hemoragia.
Jari-jari lengkap, tidak ada deformitas, tidak
tampak adanya clubbing finger. Telapak
tangan kemerahan. Tidak tampak adanya
pembengkakan sendi, tidak ada edema baik
pitting maupun non pitting.
Tidak ada atrofi otot, kekuatan otot baik,
rigiditas -/-, gerakan involunter -/Suhu hangat, tidak kering, tidak basah, tidak
ada nyeri, tidak ada edema baik pitting
maupun non pitting,
Tidak teradapat atrofi otot kanan dan kiri,
kekuatan otot baik, rigiditas -/-, flapping
tremor -/-, tremor -/-, refleks biceps +/+,
refleks triceps +/+
Bentuk normal, simetris, tidak ada
deformitas, proporsi terhadap ukuran tubuh
normal
Warna kulit ikterik, tidak tampak adanya
efloresensi yang bermakna, rambut hitam
,distribusi merata. Kuku pucat, tidak tampak
adanya kelainan seperti koilonychia. Jari-jari

lengkap, tidak ada deformitas.tidak tampak


adanya kalus, klavus dan ulkus. Edema +/+.
Tidak ada atrofi otot, kekuatan otot baik,
rigiditas -/-, gerakan involunter -/

Palpasi

Suhu hangat, teraba dingin pada bagian akral.


tidak kering, tidak basah, tidak ada nyeri,
pitting edema +/+
Tidak teradapat atrofi otot kanan dan kiri,
kekuatan otot baik, rigiditas -/-, refleks
patella +/+, refleks Achilles +/+, refleks
Babinsky -/-, refleks chaddock -/-, refleks
brudzinsky I -/-, refleks brudzinsky II -/-,
refleks laseq -/-, refleks kernig -/-

Dokter: baik pak Rudy, pemeriksaan sudah selesai dilakukan, silahkan kenakan bajunya
kembali dan duduk di tempat yang telah disediakan
DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh yang didapat maka diagnosis
penyakit yang diderita bapak Rudy:
Diagnosis kerja: Sirosis hepatis
Diagnosis banding: Gastritis erosive
Untuk memastikan diagnosis maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah lengkap: Hb menurun, Leukopenia, Trombositopenia, Ht menurun


Lab urin dan feses: urobilinogen dan sterkobilinogen
Faktor pembekuan: PT memanjang
Fungsi hati: SGOT, SGPT meningkat
Kimia darah: bilirubin total meningkat, albumin menurun
Serologi: HbsAg (+), HbeAg (-), anti IgM-HBC (-), anti IgG-HBC (+)
USG abdomen: ascites, hepar mengecil, splenomegali