Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAGIR
Jl. RAYA PANDANREJO NO. 61 Tlp (0341) 7660353

KLINIK SANITASI PENDERITA TBC


I. DATA UMUM
Nama
Umur
Nama orang tua/KK
Pekerjaan
Alamat
Tanggal pengkajian

:
:
:
:
:
:

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU


1. Telah berapa lama menderita batuk-batuk?
2. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga?
3. Apakah ada anak balita?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastic tembus
cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat lubang hawa atau lubang angin, agar sirkulasi udara di
dalam rumah lancar?
a. Ya
b. Tidak ada
7. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika batuk, kemanakah ludah/dahak dibuang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban
c. Tempat khusus ludah/dahak
10.Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
11.Apakah penggunaan alat makan dipisahkan dengan anggota keluarga?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari
hasil
wawancara
penyebab
penyakit
.

TBC

diduga

IV. SARAN

...............................................................................
.................................................................................................
V. RENCANA TINDAK LANJUT

.....


..

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAGIR
Jl. RAYA PANDANREJO NO. 61 Tlp (0341) 7660353

KLINIK SANITASI TBC KUNJUNGAN LAPANGAN


I. DATA UMUM
Nama
Umur
Nama orang tua/KK
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

II. OBSERVASI LAPANGAN


1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien, ruang
utama, dan ruang lainnya dalam rumah.
2. Mengukur besaran luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai.
3. Pengamatan tempat pembuangan ludah/dahak:
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban
c. Tempat khusus ludah/dahak
4. Pengamatan perilaku saat batuk:
a. Tidak menutup mulut
b. Menutup mulut dengan saputangan atau kain.
5. Apakah jendela dibuka, terutama pada pagi hari?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan

.
b. Perilaku

.
IV. PENGAMBILAN SAMPEL
Bila diperlukan, ambil sampel mikrobiologi udara dalam rumah.
V. SARAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Saran kepada pasien (klien), keluarga:

...............................................................................
.................................................................................................
Tindak
lanjut
program
yang
bisa
dilakukan
petugas

..

..

Petugas

(..)