Anda di halaman 1dari 5

BAB III

LAPORAN KASUS
ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Dewi Herlinawati

Umur

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan Terakhir

: SLTP

Alamat

: Jl. Gunung Karang no.15, SUMUT

Tanggal masuk

: 27/03/2015, Jam

No. RM

: 124256

Biaya pengobatan

: BPJS

Nama Suami

: Tn. Hendra

Umur

: 35 tahun

Alamat

: Jl. Gunung Karang no.15, SUMUT

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan Terakhir

: SLTP

I. ANAMNESIS OBSTETRI
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis dengan pasien dan keluarga pasien pada
hari Sabtu tanggal 28 Maret 2015 di bangsal Pinang.
Keluhan Utama :
Pasien datang ke RSUD Dr.RM.Djoelham dengan keluhan mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Dr.RM.Djoelham dengan keluhan mual dan muntah
sejak 3 hari yang lalu. Mual muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja dan
terjadi setelah makan dan minum, namun sejak 2 hari sebelum masuk RSUD
Dr.RM.Djoelham muntah yang dialami > 10 kali per hari dengan volume kurang
lebih 1/2 - 3/4 gelas besar. Isi yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman

yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual
dan muntah semakin bertambah berat bila setelah makan dan minum, dan
berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas
sehingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya, bibir terasa
kering, nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. Pasien juga
mengaku sebelumnya pernah mengalami keluar darah dari jalan lahir sejak 6
hari yang lalu sebelum masuk RS. Darah yang keluar berwarna merah kehitamhitaman dan pasien mengaku mengganti duk 3x sehari. BAB dan BAK dirasakan
semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan berat badan menurun.
Pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya
maupun dalam pekerjaan.
Riwayat Haid :
Menarche

: 14 tahun

Haid

: teratur

Siklus

: 28 hari

Lama Haid

: 5 hari

Hari Pertama Haid Terakhir

: 09 Januari 2015

Hari Perkiraan Lahir

: 16 September 2015

Riwayat Nikah :
Merupakan pernikahan yang pertama
Riwayat Obstetri :
G4P2A1
1. Laki-laki, aterm, berat badan lahir 3000 gram, lahir spontan di tolong oleh
bidan, sekarang usia 7 tahun, sehat
2. Laki-laki
3. Abortus
4. Hamil ini
Riwayat Keluarga Berencana (KB) :
Pasien mengaku menggunakan KB suntik 3 bulanan, sudah berhenti 2,5 tahun
yang lalu.
Riwayat Ante Natal Care (ANC) :
Pasien memeriksakan kehamilannya di bidan 3 kali, belum mendapatkan
imunisasi TT

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi Obat

: disangkal

Riwayat Gastritis

: disangkal

Riwayat penyakit selama kehamilan: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan ibu rumah tangga, sedangkan suami bekerja sebagai swasta,
mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan
ekonomi: cukup
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari ... tanggal 28 Maret 2015 di bangsal Pinang.
Status internus

Keadaan Umum

: tampak lemas

Kesadaran

: composmentis

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 120 / 70 mmHg

Nadi

: 82 x / menit, isi dan tegangan kurang

Pernapasan

: 20 x / menit, teratur

Suhu

: 36,7 0C

Mata : mata cekung (+/+), konjungtiva palpebra anemis (+/+),


sklera ikterik (-/-)

Telinga: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (+)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak :
Cor

: BJ I, II reguler, bising (-)


konfigurasi jantung dalam batas normal

Pulmo

: SD vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: TFU tidak teraba, turgor kulit menurun, bising usus (+) , nyeri

tekan epigastrium (+)

Ekstremitas

Edema

Superior
-/-

Inferior
-/-

-/-

-/-

+N/+N

+N/+N

-/-

-/-

Akral dingin
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Status Ginekologi
VT

III.

: fluor (-), fluksus (-)


Vagina/Uretra/Vulva

: tak ada kelainan

Portio

: sebesar jempol tangan

OUE

: tertutup

Adnekasa parametrium

: tak ada kelainan

Cavum douglass

: tak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan : pemeriksaan laboratorium:darah rutin, kimia urin, elektrolit, gula darah
pemeriksaan USG

IV.

DIAGNOSA KERJA
G4P2A1, usia 34 tahun, hamil 8-9 minggu.
Hiperemesis Gravidarum + Abortus Iminens

V. PENATALAKSANAAN
Infus RL 20 gtt/i
Injeksi Ondansetron 1 ampul/8 jam
Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam

Asam folat 2 x 1
Preabor 2 x 1
VI.

PROGNOSIS
Quo Ad Visam

: dubia ad bonam

Quo Ad Sanam

: dubia ad bonam

Quo Ad fungionam

: dubia ad bonam

Quo Ad Vitam

: dubia ad bonam