Lampiran 1 : Kuesioner

PENCATATAN HASIL REKAM MEDIS

No. Identitas:
I. IDENTITAS PASIEN
1.
Nama
:
2.
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3.
Alamat Lengkap
:
4.
Umur
:
tahun
5.
Pekerjaan
:
6.
Kewarganegaraan
:
7.
No. Rekam Medis
:
8.
Bulan & Tahun Rekam Medis :
II. KEADAAN UMUM PASIEN
9.
Berat Badan
: .................... kg
10. Tinggi Badan
: .................... cm
11. Tekanan Darah
: .................... mm/hg
12. Kesadaran
: ....................
III. KEADAAN PENYAKIT
13. Jenis Stroke Iskemik :

14.

15.

16.
17.
.

Keluhan
Derajat Hipertensi
:
1. Prehipertensi (120-139 mmHg/80-89 mmHg)
2. Hipertensi tingkat 1 (140-159 mmHg/90-99mmHg)
3. Hipertensi tingkat 2 (160 mmHg/100 mmHg)
Diabetes melitus
1. Kadar glukosa darah sewaktu (200mg/dl)
2. Kadar glukosa darah puasa (126mg/dl)
3. Kadar glukosa post prandial (200mg/dl)
4. Kadar HbA1c (<7%)
Penyakit jantung
1. Atrial fibrilation
2. Lainnya
Hiperkolesterol
1. LDL
a. Optimal
b. Mendekati optimal
c. Batas tinggi
d. Tinggi
e. Sangat tinggi
2. HDL
a. Rendah/buruk
b. Sedang
c. Tinggi/baik
3. Trigliserida

<100mg/dl
100-129mg/dl
130-159mg/dl
160-189mg/dl
190mg/dl
<40mg/dl
41-59mg/dl
60mg/dl

:
:
:
:

a. Normal
b. Batas tinggi
c. Tinggi
d. Sangat tinggi
4. Kolesterol
a. Optimal
b. Batas tinggi
c. Tinggi

<150mg/dl
150-199mg/dl
200-499mg/dl
500mg/dl
<200mg/dl
200-239mg/dl
240mg/dl