PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa

Tgl/jam MRS

Ruangan

Tgl/jam Pengkajian

IDENTITAS PASIEN
Nama

Jenis Kelamin:

Umur

No. RM

Diagnosa medis

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama:
Riwayat penyakit sekarang:
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat alergi:
ROS
Observasi dan pemeriksaan fisik (review of system)
Keadaan umum
Kesadaran
( ) Allert
( ) Verbal
( ) Pain
( ) Unrespon
Antropometri

:
:
:
:
:
:
: TB = , BB =

Airway
Breathing
Pergerakan dada kiri dan kanan sama/simetris
Penggunaan otot bantu napas
:
Suara napas
:
Suara napas tambahan
:
Batuk
:
Keluhan sesak napas
:
Irama pernapasan
:
Alat bantu napas
:
Masalah Keperawatan
:

Circulation
Akral
CRT
Edema
Irama jantung
Lokasi perdarahan
Terpasang CVP
Nilai CVP
Masalah Keperawatan
Neurologi
Pupil
Ukuran pupil
Nyeri

Reflek patologi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:P:
Q:
R:
S:
T:
: refleks babinski ( )

Gangguan neurologi lain :

Masalah Keperawatan :
Integumen
Luka bakar
Presentasi luka bakar
Turgor kulit
:
Warna mukosa kulit
Luka dekubitus
Masalah Keperawatan

:
:
:
:
:

Abdomen
Frekuensi peristaltik usus
Mual
Gangguan eliminasi
Masalah Keperawatan

:
:
:
:

Perkemihan
Terpasang kateter
Produksi urine
Masalah perkemihan
Masalah Keperawatan

:
:
:
:

Tindakan lanjutan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
:
Photo
:

Emesis:

Lain-lain :
PEMBERIAN TERAPI
No
.

NamaObat

Jam

Keterangan/Indikasi

1
2
3
4
5
6
7
8.

PERAWATAN INTENSIF
Tanggal
Jam

TD

RR

HR

Suhu

(mmHg)

(x/menit)

(x/menit)

(oc)

TD

RR

HR

Suhu

(mmHg)

(x/menit)

(x/menit)

(oc)

CVP

SPO2
(%)

Input
(cc)

Output Medikasi
(cc)
Obat

Input
(cc)

Output Medikasi
(cc)
Obat

Tanggal
Jam

CVP

SPO2
(%)

ANALISA DATA
No.

Data (Symptom)
DS :
DO:

2.

DS:
DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.

Penyebab (Etiologi)

Masalah (Problem)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN & CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx.

Waktu
Tgl/Jam

Tindakan

TT

Waktu
Tgl/Jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

TT