Anda di halaman 1dari 7

VER No. KS.

197/VRH/VI/2015
Halaman 1 dari 8 halaman

Lampiran 1.

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM


KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik dan Medikolegal (KFM)
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VER : KS. 197/VRH/VI/2015
I.

Surat Permintaan VeR


a) Nomor
Surat
Permintaan
VeR
-------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------VER/93/VI/2015/SPKT
-------------------------------------------------------------b) Tanggal
dan
Waktu
SPV
diterima
-------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu
Lima Belas Pukul Nol Lewat Tiga Puluh Menit
Waktu
Indonesia
Bagian
Tengah.
-------------------------------------------------------------c) Pihak yang membuat SPV (penyidik)
-------------------------------------------------------------:
----------------------------------------------------------------------

Kepolisian
Negara
Republik
Indonesia
Daerah
Sulawesi Selatan,
Resor Kota
Makassar
Timur,
Nomor:
VER/93/VI/2015/SPKT yang ditanda tangani
oleh Edita, pangkat AIPTU, NRP 63100741,
atas nama Kapolsekta
Tamalanrea BA
YANMAS
RU
A
-------------------------------------------------------------II.

Laporan Visum et Repertum


a) Waktu
dan
Tempat
Pembuatan
VeR
-------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------Tanggal Lima bulan Juni tahun Dua Ribu
Lima Belas pukul Delapan Waktu Indonesia

VER No. KS. 197/VRH/VI/2015


Halaman 2 dari 8 halaman
Bagian
Tengah
-------------------------------------------------------------b) Identitas Pasien / Korban: (KTP / SIM / Paspor
/ SPV)*
1. Nama
Korban
--------------------------------------------------------------:
Anggi
Samuel
Hutapea.
--------------------------------------------------------------2. Tanggal
Lahir
/
Umur
--------------------------------------------------------------:
9
Februari
1994
/
22
tahun.
--------------------------------------------------------------3. Pekerjaan
--------------------------------------------------------------:
Karyawan
Swasta.
--------------------------------------------------------------4. Alamat
--------------------------------------------------------------: Perumnas Antang Borong Jambu, Kec.
Manggala,
Kota
Makassar.
--------------------------------------------------------------5. No.
Bukti
Identitas
--------------------------------------------------------------:
--------------------------------------------------------------VER/93/VI/2015/SPKT
--------------------------------------------------------------c) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis : Korban masuk keluhan utama luka terbuka di wajah bagian
pipi kanan yang dialami sejak setengah jam sebelum masuk Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusido.
2. Pemeriksaan
Fisis
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------i.

ii.
iii.
iv.

v.
vi.

Pakaian : Korban memakai baju kaos berwaran biru bergambarkan alat


makan, tempat tidur, kamera dan bertuliskan eat, sleep, photography
dan celana kain berwarna hijau bermotif loreng-loreng tentara.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Tinggi
badan
:
Seratus
tujuh
puluh
satu
sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Berat
badan
:
Enam
puluh
satu
kilogram.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Tekanan Darah : Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh
milimeter
air
raksa.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Nadi
:
Delapan
puluh
kali
per
menit.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Ciri
khusus
:
Tidak
ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------

VER No. KS. 197/VRH/VI/2015


Halaman 3 dari 8 halaman
vii.

Kepala
:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala
daerah
berambut
:
Tidak
ada
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------b. Pelipis
:
Tidak
ada
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------c. Mata
:
Tidak
ada
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------d. Hidung
:
Tidak
ada
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------e. Telinga
:
Tidak
ada
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------f. Bibir
:
Tidak
ada
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------g. Pipi : Tampak satu luka terbuka di bagian pipi kanan, dengan

ujung teratas sebelas sentimeter sebelah kanan dari garis


tengah tubuh dan tujuh sentimeter keatas dari garis mendatar
yang melewati ujung bawah telinga. Sedang ujung terbawah
luka delapan sentimeter sebelah kanan dari garis tengah
tubuh dan tiga sentimeter sebelah bawah dari garis mendatar
yang melewati ujung bawah telinga. Bentuknya sebelum
ditautkan menganga dan ketika ditautkan rapat serta
membentuk garis lurus yang arahnya miring. Ukurannya
sebelum dirapatkan panjangnya delapan koma delapan
sentimeter, lebarnya satu koma tiga sentimeter. Ketika
dirapatkan panjangnya menjadi sembilan koma lima
sentimeter membentuk satu garis miring. Garis batas luka
bentuknya teratur serta simetris. Tebing luka rata terdiri atas
jaringan kulit, jaringan ikat, lemak dan otot. Tidak ditemukan
jembatan jaringan. Dasar luka adalah otot. Daerah disekitar
garis
batas
luka
tidak
terlihat
mema r.
viii.
ix.
x.
xi.
xii.
xiii.
xiv.

------------------------------------------------------------------------------------------------Leher
:
Tidak
ada
kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Bahu
:
Tidak
ada
kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------------------Dada
:
Tidak
ada
kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Punggung
:
Tidak
ada
kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Perut
:
Tidak
ada
kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Pinggang
:
Tidak
ada
kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Bokong
:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan.--------------------------------------------------------------------

VER No. KS. 197/VRH/VI/2015


Halaman 4 dari 8 halaman
xv.
xvi.
xvii.
xviii.
3.

Dubur
:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Alat
kelamin
:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Anggota
gerak
atas
:
Tidak
ada
kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Anggota
gerak
bawah
:
Tidak
ada
kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Penunjang :
Odontogram
(kasus
gigi)
:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan.

Rontgen
:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Laboratorium
:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Ringkasan : Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan Surat Permintaan
Visum (SPV) terhadap seorang laki-laki yang berdasarkan SPV bernama
Anggi Samuel Hutapea berusia dua puluh dua tahun bertempat di Instalasi
Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar, pada tanggal lima juni tahun dua ribu lima belas pukul nol lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Dari hasil pemeriksaan
dapat disimpulkan bahwa korban datang dengan kesadaran penuh,
tampak satu buah luka terbuka di bagian pipi sebelah kanan.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Diagnosis
Kerja
(ICD
Coding)
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Damage
: Satu buah luka terbuka di pipi sebelah
kanan.
Penyebab
damage
yg
langsung
(A-1)
: Hilangnya kontinuitas jaringan hingga
lapisan otot.
Penyebab antara (A-2)
:
Tidak
ada.
Penyebab yang mendasari (A-3) : Trauma benda tajam bermata satu.
---------------------------------------------------------Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab lansung
tersebut (A-1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B)
:
Tidak
ada.
6. Pengobatan
Tindakan
---------------------------------------------------------------------------: Hecting Primer pada Luka (Merapatkan luka terbuka
dengan
cara
Penjahitan).
---------------------------------------------------------------------------Pemberian Antibiotik Cefadroxyl 500 miligram per 12
jam per oral.

VER No. KS. 197/VRH/VI/2015


Halaman 5 dari 8 halaman
Pemberian Anti Nyeri Asam Mefenamat 500 miligram
per
8
jam
peroral.
---------------------------------------------------------------------------Pemberian proteksi lambung Ranitidin 150 mg per 8
jam per oral.
7. Prognosis dari penyakit/damage : Setelah pengobatan dan perawatan
selesai, korban dinyatakan membaik dan diijinkan pulang serta dianjurkan
untuk
kontrol
kembali
ke
poliklinik.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan Surat Permintaan
Visum (SPV) terhadap seorang laki-laki yang berdasarkan SPV bernama
Anggi Samuel Hutapea berusia dua puluh dua tahun bertempat di Instalasi
Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar, pada tanggal lima juni tahun dua ribu lima belas pukul nol lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Dari hasil pemeriksaan
dapat disimpulkan bahwa korban datang dengan kesadaran penuh,
tampak satu luka bacok di bagian pipi kanan. Luka tersebut sesuai dengan
perlukaan akibat persentuhan dengan benda tajam bermata satu. Luka
tersebut mengakibatkan terkoyaknya otot pipi sebelah kanan dan
menyebabkan kecacatan fisik berupa luka pada daerah wajah namun tidak
menimbulkan gangguan fungsi. Setelah korban diberikan perawatan dan
pengobatan, korban dinyatakan membaik kemudian korban diizinkan
pulang
serta
dianjurkan
kontrol
kembali
ke
poliklinik.
III.

Penutup
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian
yang sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuan yang sebaikbaiknya serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Wahidin Sudirohusodo pada hari Jumat tanggal Lima bulan Juni tahun Dua
Ribu Lima Belas pukul Nol lewat Tiga Puluh menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------b) Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr/drg yg diberi wewenang
pelayanan kesehatan: Andi Alif Buanama, S.Ked
NIM: C111 09 768.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------c) Jabatan dan kompetensi dari (b): Dokter Muda Forensik dari Bagian Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------d) Tanda
tangan.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VER No. KS. 197/VRH/VI/2015


Halaman 6 dari 8 halaman
IV.

Lampiran Pemeriksaan
a) Lampiran

Hasil

Pemeriksaan

Klinis

:
b) Lampiran

Pemeriksaan

Toksikologi

:
c) Lampiran

Pemeriksaan

Histopatologi

:
d) Lampiran
Foto
----------------------------------------------------------------: Satu buah foto seluruh tubuh, satu buah foto
regional (region wajah) dan satu buah foto
close up (luka terbuka di wajah kanan).
----------------------------------------------------------------e) Lampiran
Video
----------------------------------------------------------------:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f) Lampiran
Lain
----------------------------------------------------------------:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)

VER No. KS. 197/VRH/VI/2015


Halaman 7 dari 8 halaman
Gambar 1. Foto Seluruh Tubuh

Gambar 2. Foto Regional

Gambar 3. Foto Close Up