Anda di halaman 1dari 31

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

1 Mohon kepada seluruh Ketua PMR, KSR maupun Koordinator TSR yang ada agar mengisi data anggota sesuai
2 Data ini dipergunakan untuk pendataan anggota per 2015.
3 Data yang telah diisi segera dikirimkan ke email pmiagung@gmail.com atau ke ika_ratna18@yahoo.com
(Konfirmasi setelah mengirimkan ke IKA RATNA W 085853443773)
4 Untuk pelatihan dan kegiatan kepalangmerahan yang telah diikuti, harap dilampiri dengan fotocopy sertifik
(Bisa dikirim langsung ke Markas PMI atau di scan dikirim lewat email)
5 Agar selalu meng update data anggota ke PMI Kabupaten Tulungagung
6 Atas perhatian dan kerjasama diucapkan terimakasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Sie Mobilisasi Relawan


ttd
Ika Ratna W

mengisi data anggota sesuai form yang telah kami sediakan.

ka_ratna18@yahoo.com

piri dengan fotocopy sertifikat/piagam penghargaan

BUKU INDUK ANGGOTA


PALANG MERAH REMAJA MULA Unit _______________
PMI KABUPATEN TULUNGAGUNG
NO KTA
BASE

REG

WIL

KAB

JJG

* NO KTA DIISI OLEH PETUGAS

UNIT

ANGG

THN MSK

NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR

AGAMA

JENIS KELAMIN

GOL. DARAH

ALAMAT RUMAH

NO TELP/HP/EMAIL
TELP

NO TELP/HP/EMAIL
HP

NAMA ORANG TUA


EMAIL

AYAH

IBU

YANG DIHUBUNGI DLM KONDISI DARU


TELP

DIHUBUNGI DLM KONDISI DARURAT


NAMA

TAHUN
MASUK

KELUAR

KELAS

BUKU INDUK ANGGOTA


PALANG MERAH REMAJA MADYA Unit __________________
PMI KABUPATEN TULUNGAGUNG
NO KTA
BASE

REG

WIL

KAB

JJG

* NO KTA DIISI OLEH PETUGAS

UNIT

ANGG

THN MSK

NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR

AGAMA

JENIS KELAMIN

GOL. DARAH

ALAMAT RUMAH

NO TELP/HP/EMAIL
TELP

NO TELP/HP/EMAIL
HP

NAMA ORANG TUA


EMAIL

AYAH

IBU

YANG DIHUBUNGI DLM KONDISI DARU


TELP

DIHUBUNGI DLM KONDISI DARURAT


NAMA

TAHUN
MASUK

KELUAR

KELAS

BUKU INDUK ANGGOTA


PALANG MERAH REMAJA WIRA Unit ___________________
PMI KABUPATEN TULUNGAGUNG
NO KTA
BASE

REG

WIL

KAB

JJG

* NO KTA DIISI OLEH PETUGAS

UNIT

ANGG

THN MSK

NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR

AGAMA

JENIS KELAMIN

GOL. DARAH

ALAMAT RUMAH

NO TELP/HP/EMAIL
TELP

NO TELP/HP/EMAIL
HP

NAMA ORANG TUA


EMAIL

AYAH

IBU

YANG DIHUBUNGI DLM KONDISI DARU


TELP

DIHUBUNGI DLM KONDISI DARURAT


NAMA

TAHUN
MASUK

KELUAR

KELAS

BUKU INDUK ANGGOTA


KORPS SUKARELA Unit ______________________
PMI KABUPATEN TULUNGAGUNG
NO KTA
BASE

REG

WIL

KAB

JJG

* NO KTA DIISI OLEH PETUGAS

UNIT

ANGG

THN MSK

NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR

AGAMA

JENIS KELAMIN

GOL. DARAH

ALAMAT RUMAH

NO TELP/HP/EMAIL
TELP

NO TELP/HP/EMAIL
HP

NAMA ORANG TUA


EMAIL

AYAH

IBU

YANG DIHUBUNGI DLM KONDISI DARU


TELP

DIHUBUNGI DLM KONDISI DARURAT


NAMA

TAHUN
MASUK

KELUAR

PELATIHAN YANG TELAH DIIKU


MATERI

PELATIHAN YANG TELAH DIIKUTI


PENYELENGGARA

KEGIATAN KEPLNGMRHAN YG TELAH DIIKUTI


TAHUN

KEGIATAN

KEPLNGMRHAN YG TELAH DIIKUTI


TAHUN

KEAHLIAN/SPESIALISASI YG
DIMILIKI

PELATIHAN YG DIINGINKAN

BUKU INDUK ANGGOTA


TENAGA SUKARELA
PMI KABUPATEN TULUNGAGUNG
NO KTA
BASE

REG

WIL

KAB

JJG

* NO KTA DIISI OLEH PETUGAS

UNIT

ANGG

THN MSK

NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR

AGAMA

JENIS KELAMIN

GOL. DARAH

ALAMAT RUMAH

NO TELP/HP/EMAIL
TELP

NO TELP/HP/EMAIL
HP

NAMA ORANG TUA


EMAIL

AYAH

IBU

YANG DIHUBUNGI DLM KONDISI DARU


TELP

DIHUBUNGI DLM KONDISI DARURAT


NAMA

TAHUN
MASUK

KELUAR

PELATIHAN YANG TELAH DIIKU


MATERI

PELATIHAN YANG TELAH DIIKUTI


PENYELENGGARA

KEGIATAN KEPLNGMRHAN YG TELAH DIIKUTI


TAHUN

KEGIATAN

KEPLNGMRHAN YG TELAH DIIKUTI


TAHUN

KEAHLIAN/SPESIALISASI YG
DIMILIKI

PELATIHAN YG DIINGINKAN