ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG KASUS DEMAM

Disusun Oleh :
Raden Rainy Febriani
03011239

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Keterampilan Klinik Dasar

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta, 28 September 2014

ANAMNESIS

Dokter
Pasien
Dengan Bapak siapa ya?
Nama saya Ale
Sekarang usia Pak Ale berapa ya?
23 tahun dok
Bapak tinggal di mana ya?
Di Tawakal Ujung dok
Bapak sudah berkeluarga?
Belum dok
Pekerjaan Bapak apa ya?
Saya mahasiswa
Asli dari mana ya Pak?
Asli Bandung
Maaf, agama Bapak apa?
Islam dok
Selamat pagi Pak, silakan duduk. Perkenalkan saya Dokter Muda Rainy yang
bertugas hari ini. Pak, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan untuk mengetahui
kondisi kesehataan Bapak. Sebelumnya boleh saya melengkapi identitas Bapak?
1. Identitas
2. Keluhan Utama
Anamnesis
Baik Pak, keluhan
Bapak apa ya?
Demamnya sudah
berapa lama Pak?

DBD
Malaria
Badan saya panas
Saya demam
dok
Kira-kira 7 hari dok 7 hari dok

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis
DBD
Demamnya tinggi
Tinggi dok
atau terasa hangat
saja Pak?
Sebelumnya sudah Pernah dok,
pernah mengukur
terakhir ukur 38,5
suhu Bapak? Jika
sudah Berapa
suhunya Pak?

Tifoid
Saya demam dok
1 minggu dok

Malaria
Sepertinya tinggi
dok

Tifoid
Tidak terlalu tinggi
dok

TIdak dok

Kemarin ukur sih

37,8

Sebelumnya
kondisi Bapak
bagaimana? Ada
keluhan lain?
Dalam 1 minggu
ini terus menerus
demam atau ada
hari bebas demam?

Tidak dok, sehat

Sehat dok

Tidak ada keluhan

dok

Di hari ke 5 sempat
turun tapi naik lagi
dok

Terus menerus dok

Apakah dalam 1
hari suhunya naik
turun atau
menetap?
Apakah demam
disertai menggigil
dan berkeringat?
Badannya ngilungilu Pak?
Apakah Bapak
merasa sakit
kepala?
Ada mual tidak
Pak?
Ada nyeri perut
Pak?
Buang air besarnya
lancar Pak?

Terus-terusan dok,
menetap

Naik turun dok, 3

hari demam tinggi
terus enggak tapi
besoknya demam
lagi dok
Naik turun
demamnya
Iya dok, saya
menggigil terus
berkeringat
Tidak dok

Tidak dok

Ada dok

Pusing sedikit dok

Ada dok

Ada dok

Ada

Iya dok, di ulu hati

Tidak ada dok

Lancar dok, tidak

ada masalah

Lancar dok

Pernah keluar
darah dari hidung
Pak atau gusi
berdarah?
Ada bintik-bintik
merah di badan?

Pernah dok,
kemarin waktu
gosok gigi

Tidak pernah dok

Iya dok sakit perut

saya
Awalnya saya diare
dok 3 hari, tapi hari
ini saya belum
BAB
Tidak pernah

Apakah lidah
Bapak terdapat
bercak putih?
Bapak sudah
minum obat apa?
Efeknya
bagaimana?

Tidak dok
Iya dok, ngilu di
sendi sama otot
Iya dok, terutama
di belakang mata

Ada dok, 2 hari

Tidak ada dok
yang lalu ada bintik
merah di tangan
Tidak dok
Tidak juga dok
Sudah dok, panadol Minum sih dok tapi
tapi tidak ada
tetap saja demam
perubahan
dok

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Anamnesis
DBD

Malaria

Naik turun sih dok,

tapi tinggi waktu
malam

Tidak tuh dok

Tidak ada
Iya dok, lidahnya
lebih putih dari
biasanya
Minum panadol
dok tapi tidak ada
perubahan, sama
enterostop karena
diare tapi tetap
diare. Sekarang
malah belum BAB
Tifoid

Apakah Bapak
punya alergi
makanan/obatobatan/debu?
Pernah mengalami
keluhan yang sama
sebelumnya?
Apakah
sebelumnya Bapak
pernah menderita
sakit DBD, Tifoid,
atau Malaria
Bapak sudah
pernah vaksinasi
tifoid belum setelah
dewasa?
Bapak pernah
mengalami
kecelakaan atau
operasi
sebelumnya?

Tidak dok

Tidak ada

Sepertinya tidak
ada

Belum dok

Belum pernah dok

Pernah dok dulu

waktu SMP

Tidak dok

Belum pernah

Itu dok waktu SMP

pernah Tifoid

Tidak dok

Belum

Belum dok

TIdak dok

Tidak dok

Belum pernah dok

Malaria
Kost

Tifoid
Saya kost dok

Tidak terlalu
banyak dok

TIdak banyak dok

Iya dok, 2 minggu

lalu saya berlibur
ke Papua

Tidak dok

Jarang sepertinya

Rutin dok

5. Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Anamnesis
DBD
Bapak tinggal di
Kost dok
rumah sendiri atau
kost?
Apakah banyak
Iya dok banyak
nyamuk di kostan? nyamuk, apalagi
kalau hujan
Apakah Bapak
Tidak dok
pernah bepergian
ke Indonesia
bagian timur?
Seperti Papua?
Di lingkungan kost Jarang dok
rutin dilakukan
pengasapan Pak?
Bapak sering
Seringnya sih bikin
makan di luar kost sendiri dok
atau masak sendiri?
6. Riwayat Keluarga
Anamnesis
DBD
Apakah ada di
Tidak dok
dalam yang
memiliki gejala
yang sama?

TIdak terlalu sering Saya hampir selalu

jajan di luar dok
makan di luar dok

Malaria
Sepertinya tidak

Tifoid
Tidak dok

Baik Pak, dari jawaban Bapak saya dapat menyimpulkan bahwa mungkin Bapak
menderita demam tifoid. Namun, untuk memastikannya saya perlu melakukan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Apakah Bapak bersedia?

PEMERIKSAAN FISIK
Pak, saya akan melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan fisik Bapak.
Apabila dalam pemeriksaan ada rasa tidak nyaman maupun nyeri mohon beritahu
saya. Silakan berbaring, Pak.
1. Keadaan Umum
Pemeriksaan
Kesan sakit
Status gizi
Tingkat kesadaran
Habitus/postur tubuh
Taksiran umur
Cara berjalan
Cara berbaring
Suara dan cara berbicara
Dyspnoe, dehidrasi, edema, ascites,
kejang, gerakan involunter (tremor,
korea, atetosis)
Sikap
Kondisi mental
Penampilan
Cacat tubuh
Kulit
Kelenjar getah bening
2. Tanda Vital
Pemeriksaan
Suhu
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Antropometri

Hasil
Sakit ringan-sedang
Cukup
Compos mentis
Atletikus
Sesuai dengan usia
Normal
Normal-aktif
Normal
Tidak ditemukan
Kooperatif
Optimis
Cukup baik dan cukup rapi
Tidak ada
Tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis
Tidak ditemukan pembesaran KGB
Hasil
38.3
120/85 mmHg
72x/menit
15x/menit
BB= 65kg, TB=180cm

3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pemeriksaan
Hasil
Kepala
Normosefali, bentuk oval, tidak ditemukannya deformitas.
Rambut berwarna hitam, lebat, tidak kering, dan tidak
mudah dicabut.
Wajah
Tampak sakit ringan-sedang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak
sianosis.
Mata
Alis tebal, hitam, tersebar merata. Bulu mata berwana hitam,
tersebar merata, dan tidak rontok. Kelopak mata tidak
edema, tidak ptosis. Palpasi kedua tekanan bola mata
normal. Konjungtiva tidak anemis maupun hiperemis. Sklera
tidak ikterik, iris berwarna coklat. Pupil bulat, isokor, dengan
diameter kira-kira 4mm. Lensa jernih. Kripta tidak melebar.
Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Gerak bola
mata normal ke segala arah, lapang pandang baik.
Telinga
Sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjolan atau
nyeri tekan sekitar telinga. Liang telinga lapang, tidak ada
serumen, darah, sekret, atau benda asing. Membran timpani
intak. Tanda Chovstek -.
Hidung
Bentuk hidung normal, liang lapang sama besar, tidak
hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis. Konka
normal, eutrofi, mukosa licin berwarna merah muda.
Bibir
Bentuk normal, warna merah kecoklatan, tidak pucat, agak
kering. Kulit di sekitar bibir normal, tidak ada bekas herpes
labialis.
Gigi dan gusi
Oral hygiene cukup baik, gigi berjumlah 32, tidak ada karies,
mukosa gusi merah muda.
Lidah
Ukuran dan bentuk lidah normal, tidah ditutupi selaput putih
kotor di bagian tengahnya dengan ujung dan tepi lidahnya
kemerahan (coated tongue), tidak ada kelainan geographic
tongue atau raspberry tongue.
Mukosa mulut dan Mukosa mulut warna merah muda, palatum utuh, tanpa
palatum
bercak.
Uvula, faring, dan
Uvula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis,
tonsil
tanpa pulsasi. Tonsil T1-T1. Dinding mukosa faring merah
muda, tidak ada detritus
Bau nafas
Tidak tercium bau nafas yang khas
Leher
Bentuk dan ukuran normal, gerakan normal, kaku kuduk (-),
reflex Brudzinsky 1 (-)
KGB
Submentalis, Submandibula, Preaurikularis,
Retroaurikularis, Occipitalis dan Supraklavikular tidak
terdapat pembesaran
Tiroid
Tidak ada pembesaran, permukaan tidak berbenjol, kulit di
sekitarnya normal dan hangat, tidak ada nyeri tekan
A. Carotis
Tidak tampak berdenyut, pada perabaan denyut teraba
JVP
5+1 H2O
Trakea
Trakea di tengah, tidak ada deviasi dan tracheal tug

4. Pemeriksaan Thoraks
Pemeriksaan
Inspeksi dada

Inspeksi dinding dada

Inspeksi gerakan dada

saat bernafas
Inspeksi mammae

Palpasi thoraks

Perkusi dada depan

Hasil
Depan: bentuk thoraks normal, simetris, pada potongan
melintak berbentuk elips, perbandingan diameter anteroposterior dengan lateral 5:7.
Samping: tidak ada kifosis, lordosis, barrel chest, dan funnel
chest.
Belakang: Tidak ada scoliosis dan gibus.
Warna kulit putih, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis,
tidak tampak roseola spots, tidak tampak efloresensi yang
bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Tulang sternum normal mendatar, tidak cekung atau
menonjol.
Tulang iga normal, tidak terlalu horizontal maupun vertikal.
Sela iga normal, tidak menyempit atau melebar, tidak ada
retraksi sela iga.
Pulsasi iktus kordis tampak di ICS 4 garis midklavikularis
kiri. Tidak terdapat pulsasi abnormal.
Gerakan dada simetris, tidak ada hemithoraks yang
tertinggal. Tipe pernafasan abdomino-torakal
Tidak terdapat pembesaran/ginekomastia, tidak ada
benjolan/massa. Mamme sepasang dan simetris. Areola
mammae sepasang, simetris, daerah kulit sekitarnya tidak
seperti kulit jeruk. Papila mammae sepasang, simetris, tidak
ada retraksi papil, tidak mengeluarkan sekret.
Pergerakan dada dan punggung saat bernafas simetris, tidak
ada hemithoraks yang tertinggal.
Vokal fremitus sama kuat antara kiri dan kanan pada dada
dan punggung.
Iktus kordis teraba di ICS 4 garis midklavikularis kiri.
Tidak teraba thrill pada 4 area katup jantung.
Besar sudut angulus subcostae kurang dari 90
Kedua lapang paru didapatkan suara sonor.
Batas paru-hepar di ICS 6 garis midklavikularis kanan
dengan suara redup.

Perkusi punggung

Auskultasi paru dan

jantung

Peranjakan (+) 2 jari pemeriksa.

Batas paru-jantung kanan di ICS 3-5 garis sternalis kanan
dengan suara redup.
Batas paru-lambung di ICS 8 gari axilaris anterior dengan
suara timpani.
Batas jantung kiri di ICS 5 midklavikularis kiri dengan suara
redup.
Batas atas jantung di ICS 3 parasternalis kiri dengan suara
redup.
Margin of isthmus kronig didapatkan sonor sebesar 3 jari
pemeriksa, simetris kanan dan kiri.
Hemithoraks kanan dan kiri didapatkan suara sonor.
Batas bawah paru kanan di T10, batas paru kiri di T11
dengan suara redup.
Pada auskultasi paru didapatkan suara nafas trakea
perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3, suara nafas
bronkial 1:2 dada dan punggung, suara nafas subbronkial 1:1
dada dan punggung, suara nafas vesicular 3:1 dada dan
punggung.
Tidak terdengan bunyi nafas tambahan seperti wheezing,
ronki, stridor, dan amforik.
Pada auskultasi jantung didapatkan irama jantung teratur
dengan frekuensi 72x/menit, BJ1 dan BJ2 di 4 daerah katup
normal, dengan intensitas BJ1 lebih keras di katup mitral dan
trikuspid, serta BJ2 lebih keras di katup aorta dan pumonal.
Tidak terdengar adanya splitting, maupun suara tambahan
seperti BJ3,BJ4, opening snap, ejection sound, systolic click.
Dan tidak didapatkan adanya murmur.

5. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan
Inspeksi bentuk abdomen
Inspeksi dinding abdomen dan
umbilikus

Inspeksi gerak dinding perut saat

bernafas
Inspeksi gerak peristaltic usus
Auskulatsi abdomen

Hasil
Bentuk abdomen normal, mendatar, tidak
buncit, tidak skafoid, dan tidak ada sagging of
the flanks
Warna kulit putih, tidak pucat, tidak sianosis,
tidak ikterik, tidak hiperemis, tidak ada
efloresensi yang bermakna, tidak ada spider
nevi, namun tampak roseola spots, kulit perut
tidak keriput, tidak ada dilatasi vena.
Umbilikus normal tidak menonjol, tidak ada
smiling umbilicus, tidak ada hernia
umbilikalis.
Gerakan dinding perut simetris, mengembang
saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi.
Tipe pernafasan abdomino-torakal.
Tidak tampak gerakan peristaltic usus
Bising usus terdengar 5x/menit.
Tidak terdengar arterial bruit maupun venous
hum

Perkusi abdomen

Palpasi abdomen

6. Pemeriksaan Ekstremitas
Pemeriksaan
Inspeksi ekstremitas atas

Palpasi kulit dan otot ekstremitas atas

Refleks fisiologis
Inspeksi ekstremitas bawah

Pada keempat kuadran abdomen didapatkan

suara timpani.
Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis
midklavikularis kanan dengan suara pekak dan
batas atas hepar setinggi ICS 5 garis
midklavikularis kanan dengan suara redup.
Shifting dullness (-)
Dinding abdomen supel, tidak teraba massa,
defense muscular (-), rigiditas (-), turgor kulit
baik.
Nyeri tekan (+) di epigastrium dan kuadran
kanan atas, nyeri lepas tekan (-).
Teraba pembesaran hepar 1 jari di bawah arcus
costae, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi
lunak, nyeri tekan (+).
Tidak teraba pembesaran vesica fellea dan
Murphys sign (-).
Lien teraba di Schuffner 1, tepi tajam,
permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan
(+).
Tidak teraba massa bulat/Ballottement (-).
Tidak teraba adanya getaran cairan/undulasi(-)
Hasil
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas,
proporsi ukuran terhadap tubuh normal.
Kulit putih, tidak pucat, tidak ikterik, tidak
sianosis, tidak ada kemerahan.
Bulu rambut: warna hitam, halus, distribusi
merata.
Jari-jari: jumlaj lengkap, tidak ada deformitas,
tidak ada clubbing finger.
Kuku: warna merah muda, tidak pucat, tidak
ikterik, tidak sianosis, tidak ada koilonikia
maupun splinter hemoragik.
Telapak tangan: warna merah muda, tidak
pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak
tampak palmar eritem.
Tidak ada edema pada dorsum manus, tidak
ada pembengkakan sendi, tidak ada atrofi otot,
tidak ada gerakan involunter, koordinasi gerak
baik.
Suhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak
nyeri, tidak ada edema baik pitting maupun
edema non pitting, tidak ada atrofi otot,
kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas, flapping
tremor (-), tremor(-).
Refleks biceps +/+, reflex triceps +/+
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas,

Palpasi kulit dan otot ekstremitas

bawah
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Rangsangan meningeal

proporsi ukuran terhadap tubuh normal.

Kulit putih, tidak pucat, tidak sianosis, tidak
ikterik, tidak ada kemerahan.
Bulu rambut: warna hitam, halus, tersebar
merata.
Jari-jari: jumlah lengkap, tidak ada deformitas.
Kuku: warna merah muda, tidak pucat, tidak
ikterik, tidak sianosis, tidak ada koilonikia.
Telapak kaki berwarna meraj muda, tidak
pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada
kemerahan, tidak ada ulkus, tidak ada kalus,
tidak ada klavus.
Tidak tampak edema dorsum pedis, tidak ada
pembengkakan sendi, tidak ada atrofi otot,
tidak ada gerakan involunter, kekuatan otot
baik, dan koordinasi gerak baik.
Suhu teraba hangat, kelembaban baik, tidak
nyeri, tidak ada edema baik pitting maupun
non pitting, tidak ada atrofi otot, kekuatan otot
baik, tidak ada rigiditas.
Refleks patella +/+, reflex Achilles +/+
Babinski (-). Openheim (-), Gordon (-),
Chaddok (-), Schaeffer (-)
Kaku kuduk (-), Brudzinsky 1 (-), Brudzinsky
II (-), Laseque (-), Kernig (-)

Pak pemeriksaannya sudah selesai. Berdasarkan pemeriksaan dan tanya jawab

yang telah dilakukan, kemungkinan Bapak terkena demam tifoid, namun untuk
lebih memastikannya saya anjurkan Bapak melakukan pemeriksaan tambahan
yaitu tes Widal dan jumlah leukosit. Saya juga anjurkan Bapak untuk melakukan
pemeriksaan darah meliputi jumlah trombosit, hematokrit, dan IgG-IgM antidengue untuk menyingkirkan kemungkinan demam berdarah, serta sediaan apus
darah tepi untuk menyingkirkan kemungkinan malaria. Terimakasih atas
kerjasamanya ya Pak Ale.
DIAGNOSIS
Pada anamnesis didapatkan gejala pada demam tifoid yaitu demam selama 1
minggu, suhu meningkat pada sore hari, dan turun kembali pada pagi hari.
Terdapat mual muntah, serta diare sejak 3 hari lalu. Riwayat gejala tifus serta
kebiasaan makan pasien yang sering makan di luar merupakan salah satu faktor
risiko terjadinga demam tifoid. Pada pemeriksaan fisik terdapat gejala demam
tifoid berupa coated tongue, roseola spots pada abdomen, serta pembesaran hepar
dan lien. Dianjurkan untuk pemeriksaan darah lengkap dan tes widal.
WD: Demam tifoid
DD: DBD
Malaria