Anda di halaman 1dari 2

ASESMEN MATA

RUMAH SAKIT

SARI ASIH

No. Rekam Medis

Nama Pasien
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:

Status Perkawinan
Kebangsaan
No. Telepon
Fax
Riwayat Alergi Obat
Tgl. Kunjungan
Tekanan Darah
Berat Badan
Anamnesis

:
:
:
HP
:
:
Ya
Tidak
Nama Obat
: ..................... / ....................... / ..............................
:
mmHg
Nadi
:
kg
Skala Nyeri
:

Laki-laki

Perempuan

:
:
:
:

x/m Suhu :

C RR :

:
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Kondisi umum

OCULUS DEKTRA

OCULUS SINISTRA
Visus
Koreksi
TIO
Kedudukan bola mata
Gerak bola mata
Konfrontasi
Tulang orbita
Palpebra
Conjungtiva bulbi
Sklera
Kornea
Camera oculi anterior
Iris
Pupil
Lensa
Fundus refleks
Corpus vitreum
Lain-lain

x/m