Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 3

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN BADAN LITBANGKES


DAFTAR TILIK
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN
ETHICAL CLEARANCE
No. urut

Hari/Tanggal

Institusi

Nama Peneliti

Judul Penelitian :

No

Persyaratan

Surat permohonan dari institusi

Protokol Penelitian

Penjelasan terperinci tentang tata cara pengambilan


sampel (darah/urine/spesimen lainnya) dan tujuannya,
serta manfaat bagi responden

Daftar Tim Peneliti beserta keahliannya

CV peneliti utama

Rekomendasi dari PPI / scientific board

Informed Consent (fomulir persetujuan)

Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari


subyek penelitian

Ethical Clearance dari institusi lain (bila ada)

10

Kuesioner / Pedoman Wawancara (bila ada)

11

Resume protokol

Catt : Seluruh berkas dibuat rangkap 3 (tiga).

Ada/Tdk Ada