Anda di halaman 1dari 43

Monday, 21 October 2013

TRAUMA THORAX DAN PENATALAKSANAANNYA OLEH HERRY SETYA YUDHA UTAMA


PENDAHULUAN
Dibawakan pada Seminar Trauma 26 Oktober 2013 di Rumah Sakit Mitra Plumbon
Cirebon
Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh
thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding
thorax yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat.
Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax
dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan
mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan
posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah
tempat organ-organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri
pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.).
Thoracic inlet merupakan pintu masuk rongga thoraks yang disusun oleh:
permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan
kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut
deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior.
Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga
thoraks atau thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh
sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh
processus xiphoideus.

Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk
seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga
abdomen sebenarnya terletak di dalam area thoraks.
Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera
thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi
terhadap trauma yang menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang
secara signifikan sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian.
Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap,
pertambahan golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1
tahun sehingga umur pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan
masalah besar kesehatan tingkat nasional.
Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Insiden dari
trauma dadadi Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap

harinya, dan 20-25% kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan
oleh trauma thoraks.Trauma thoraks diperkirakan bertanggung jawab atas kematian
16,000 kematian tiap tahunnya di Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua
kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Trauma Thoraks
DEFINISI
Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan
pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma
ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat
menyebabkan gangguan system pernafasan. Trauma dada adalah masalah utama
yang paling sering terjadi pada bagian emergency. Cidera pada dada dapat
mengenai tulang-tulang sangkar dada, pleura dan paru-paru, diagfragma atau
organ-organ dalam mediastinum.
Cidera pada dada secara luas diklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu, cidera
penetrasi dan tumpul. Cidera penetrasi (missal, pneumotoraks terbukaa,
hemotoraks, cidera trakeobronklial, kontusio pulmonal, ruptur diagfragma)
menggangu intergritas dinding dada dan mengakibatkan perubahan dalam tekanan
intratoraks. Cidera tumpul (missal, pneumotoraks tertutup, pneumotoraks tensi,
cidera trakeobronklial, fail chest, rupture diagfragma, cidera mediastinal, fraktur
rusuk) merusak struktur di dalam rongga dada ntanpa mengganggu integritas
dinding dada.
Penyebab utama cidera pada dada adalah kecelakaan kendaraan bermotor missal,
sepeda motor atau mobil. Pukulan benda-benda tumpul pada dada atau akibat
terjatuh juga dapat menyebabkan cidera dada nonpenetrasi. Luka penetrasi
umumnya diakibatkan oleh tusukan senjata tajam atau luka akibat tembakan.

ANATOMI DAN FISIOLOGI


Anatomi :
Dinding dada.
Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada
adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan
scapula. Jarinan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh
darah terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna.
Dasar torak
Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma
mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagus
Isi rongga torak.
Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura
visceralis dan parietalis.
Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi
menjadi bagian anterior, medius, posterior dan superior.
Batas-batas Rongga dada
1.

Batas superior : Tulang Clavicula

2.

Batas inferior : Diafragma

3.

Batas anterior : Tulang Sternum

4.

Batas posterior : Tulang Vertebra

5.

Batas lateral : Dinding Dada

Fisiologi torak :
Inspirasi : dilakukan secara aktif
Ekspirasi : dilakukan secara pasif
Fungsi respirasi :
Ventilasi : memutar udara.
Distribusi : membagikan
Diffusi : menukar CO2 dan O2

Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan.


Patofisiologi trauma torak.
Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari :
1. Kegagalan ventilasi
2. Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar.
3. Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.
Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia. Hipoksia pada tingkat jaringan
dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya
adult respiratory distress syndrome ( ARDS), systemic inflamation response
syndrome (SIRS).
Anatomi Rongga Dada / Torak
Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ;
1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan )
2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)
3. Rongga dada tengah (mediastinum).
Rongga Mediastinum
Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi :
1. Mediastinum superior (gbr. 1), batasnya :
Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.
Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4
Lateral : Pleura mediastinalis
Anterior : Manubrium sterni.
Posterior : Corpus Vth1 - 4
2. Mediastinum inferior terdiri dari :
a. Mediastinum anterior
b. Mediastinum medius
c. Mediastinum Posterior

a. Mediastinum Anterior batasnya :


Anterior : Sternum ( tulang dada )
Posterior : Pericardium ( selaput jantung )
Lateral : Pleura mediastinalis
Superior : Plane of sternal angle
Inferior : Diafragma.
b. Mediastinum Medium batasnya :
Anterior : Pericardium
Posterior ; Pericardium
Lateral : Pleura mediastinalis
Superior : Plane of sternal angle
Inferior : Diafragma
c. Mediastinum posterior, batasnya :
Anterior : Pericardium
Posterior : Corpus VTh 5 12
Lateral : Pleura mediastinalis
Superior : Plane of sternal angle
Inferior : Diafragma.
Anatomi Pleura
Pleura ( selaput paru ) adalah selaput tipis yang membungkus paru paru :
Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;
1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru paru.
2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.
Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong
tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit
cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut

Trakea (batang tenggorok) adalah tabung berbentuk pita seperti huruf C yang di
bentuk oleh tulang-tulang rawan yang di sempurnakan oleh selaput. Trakea terletak
di antara vertebrata servikalis ke-6 sampai ke tepi bawah kartilago.Trakea
mempunyai dinding fibroelastis yang panjang nya sekitar 13 cm, berdiameter 2,5
cm dan dilapisi oleh otot polos. Diameter trakea tidak sama pada seluruh bagian,
pada daerah servikal agak sempit, bagian pertengahan agak sedikit melebar dan
mengecil lagi dekat percabangan bronkus. Bagian dalam trakea terdapat sel-sel
bersilia untuk mengeluarkan benda asing yang masuk. Bagian dalam trakea
terdapat septum yang disebut karina yang terletak agak ke kiri dari bidang median.
Bronkus (cabang tenggorok) merupakan lanjutan trakea yang terdapat ketinggian
vertebrata torakalis ke-4 dan ke-5. Bronkus memiliki struktur yang sama dengan
trakea, yang dilapisi oleh sejenis sel yang sama dengan trakea yang berjalan ke
bawah menuju tampuk paru-paru.
Bronkus terbagi menjadi dua cabang :
a. Bronkus prinsipalis dekstra.
Panjangnya sekitar 2,5 cm masuk ke hilus pulmonalis paru-paru kanan dan
mempercabangkan bronkus lobularis superior. Pada masuk ke hilus, bronkus
prinsipalis dekstra bercabang tiga menjadi bronkus lobularis medius, bronkus
lobularis inferior, bronkus lobularis superior.
b. Bronkus prinsipalis sinistra.
Lebih sempit dan lebih panjang serta lebih horizontal disbanding bronkus kanan,
panjangnya sekitar 5 cm berjalan ke bawah aorta dan di depan esophagus, masuk
ke hilus pulmonalis kiri dan bercabang menjadi dua, yaitu bronkus lobularis inferior,
bronkus lobularis superior.Dari tiap-tiap bronkiolus masuk ke dalam lobus dan
bercabang lebih banyakdengan diameter kira-kira 0,5 mm. bronkus yang terakhir
membangkitkan pernapasan dan melepaskan udara ke permukaan pernapasan di
paru-paru. Pernapasan bronkiolus membuka dengan cara memperluas ruangan
pembuluh alveoli yang merupakan tempat terjadinya pertukaran udara antara
oksigen dengan karbondioksida.
Paru-paru adalah salah satu organ system pernapasan yang berada di dalam
kantong yang di bentuk oleh pleura parietalis dan viseralis.
Kedua paru sangat lunak, elastic dan berada dalam rongga torak, sifatnya ringan
dan terapung di air. Masing-masing paru memiliki apeks yang tumpul yang
menjorok ke atas mencapai bagian atas iga pertama.
a. Paru-paru kiri :
Pada paru-paru kiri terdapat satu fisura yaitu fisura obliges. Fisura ini membagi
paru-paru kiri atas menjadi dua lobus, yaitu : lobus superior, bagian yang terletak di

atas dan di depan fisura dan lobus inferior, bagian paru-paru yang terletak di
belakang dan di bawah fisura.
b. Paru-paru kanan :
Pada paru-paru kanan terdapat dua fisura, yaitu : fisura oblique (interlobularis
primer) dan fisura transversal (interlobularis sekunder).Kedua fisura ini membagi
paru-paru kanan menjadi tiga lobus, lobius atas, lobus tengah dan lobus bawah.
Pleura adalah suatu membaran serosa yang halus membentuk suatu kantong
tempat paru-paru berada yang jumlahnya ada dua buah dan masing-masing tidak
berhubungan.
Pleura mempunyai dua lapisan, parietalis dan viseralis.
a) lapisan permukaan disebut permukaan parietalis, lapisan ini langsung
berhubungan dengan paru-paru serta memasuki fisura dan memisahkan lobus-lobus
dari paru-paru.
b) lapisan dalam disebut pleura viseralis, lapisan ini berhubungan dengan fasia
endotorakika dan merupakan permukaan dalam, dari dinding toraks.
Sinus pleura :Tidak seluruh kantong yang dibentuk oleh lapisan pleura diisi secara
sempurna oleh paru-paru, baik kearah bawah maupun ke arah depan. Kavum pleura
dibentuk oleh lapisan pleura parietalis saja, rongga ini disebut sinus pleura. Pada
waktu inspirasi, bagian paru-paru memasuki sinus dan pada waktu ekspirasi ditarik
kembali dari rongga tersebut.

EPIDEMOLOGI
Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan diseluruh
kota besar didunia dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per
tahun yang disebabkan oleh trauma toraks di Amerika. Sedangkan insiden
penderita trauma toraks di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu
populasi per hari dan kematian yang disebabkan oleh trauma toraks sebesar 2025% dan hanya 10-15% penderita trauma tumpul toraks yang memerlukan tindakan
operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan sederhana untuk
menolong korban dari ancaman kematian. Canadian Study dalam laporan
penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden
trauma tumpul toraks sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan
sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam.
Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks masih didominasi oleh korban
kecelakaan lalu lintas (70%). Sedangkan mortalitas pada setiap trauma yang

disertai dengan trauma toraks lebih tinggi (15.7%) dari pada yang tidak disertai
trauma toraks (12.8%). Lebih sering terjadi pada orang dewasa dibanding anak
anak.
ETIOLOGI
- Tension pneumothorak-trauma dada pada selang dada
- Penggunaan therapy ventilasi mekanik yang berlebihan
- Penggunaan balutan tekan pada luka dada tanpa pelonggaran balutan.
- Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahan tulang iga, ruptur oleh
vesikel flaksid yang seterjadi sebagai sequele dari PPOM.
- Tusukan paru dengan prosedur invasif.
- Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa
benda berat.
- Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak)
- Fraktur tulang iga
- Tindakan medis (operasi)
- Pukulan daerah torak
INSIDENSI
Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari
44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada
trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja.
KLASIFIKASI

Trauma Tembus

o Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab


trauma. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru.
Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
1.

Pneumothoraks terbuka

2.

Hemothoraks

3.

Trauma tracheobronkial

4.

Contusio Paru

5.

Ruptur diafragma

6.

Trauma Mediastinal

Trauma Tumpul

o Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Terutama akibat kecelakaan lalulintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan tersering akibat trauma
tumpul toraks adalah kontusio paru. Sekitar <10% yang memerlukan operasi
torakotomi
1.

Tension pneumothoraks

2.

Trauma tracheobronkhial

3.

Flail Chest

4.

Ruptur diafragma

5.

Trauma mediastinal

6.

Fraktur kosta

MEKANISME TRAUMA
Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma.


Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai
dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas
jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).

Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak;
penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity
(>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan
yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.
Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya


terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan
terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti
bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang
merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga tubuh lain atau oleh
karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.
Torsio dan rotasi


Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya
deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan
pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium.
Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau
terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.
Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung
dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.

Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

Faktor lain yang mempengaruhi


Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan


tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti
adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila
ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan
membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada
wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.
Lokasi

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita
kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah prekordial.
Arah trauma

Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan
dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.

Perlu diingat adanya efek ricochet atau pantulan dari penyebab trauma
pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru
dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga
kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.
MEKANISME TRAUMA TORAKS
Trauma Tumpul
Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah
kompresi, robekan, dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi
tekanan yang menumpu dada melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada
yang paling lemah ditemukan didaerah 60 dari sternum, dimana iga iga didaerah

tersebut lebih datar dan kurang ditopang. Seringkali kompresi tulang iga akan
mengalami fraktur di dua tempat; satu di daerah 60 dari sternum dan bagian
posterior.2 Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan
costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail.3Robekan akan
menyebabkan cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap percepatan
dan perlambatan, jaringan dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan
anatomi dan perkembangannya. Oleh sebab itu, jika kekuatan regang dari
keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi robekan atau ruptur.
Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab atas satusatunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh
ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung
yang membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi
lokasi tersering yang mengalami gangguan. Robekan yang terjadi di dalam
parenkim paru dapat berupa laserasi, hematoma, kontusio, atau
pneumatocele.4Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan gelombang yang
meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara udarajaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin
besarnya kekuatan tekanan yang akan ditransmisikan ke paru paru. Berat
ringannya cedera paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber
ledakan.5Ledakan dalam ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang
dipantulkan kembali ke pasien, yang malah memperhebat stimulus aslinya.
Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru adalah suatu kontosio dengan
adema dan perdarahan alveoli.6,7Cedera ledakan sekunder dihasilkan dari
beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian mengenai
pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cedera
yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang
berhubungan dengan tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder.8
Trauma Tembus
Mayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. 85% luka tembus dada dapat
ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi suportif.Luka yang masuk atau
keluar dari putting atau bagian bawah skapula akan menyebabkan perforasi dari
kubah diafragma. Jenis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya
kemungkinan keterlibatan organ2 di abdomen.9
Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah,
sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan (misalnya, luka tusuk
karena pisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk.
Kecepatan sedang, seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis
pistol dan senapan angin yang mana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan
yang lebih ringan jika dibandingkan cedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat
kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang diakibatkan oleh rifle dan dari senjata
api militer.10

KELAINAN YANG TIMBUL PADA TRAUMA TORAKS DAN PENATALAKSANAANNYA


PNEUMOTHORAX
Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang
terperangkap dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan
negatif intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan
salah satu dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur
iga pada parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat
decelerasi atau barotrauma pada paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga.
Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada daerah fraktur.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya suara pernapasan. pneumothoraks
terbagi atas tiga yaitu: simple, open, dan tension pneumothorax.

PNEUMOTORAKS SEDERHANA
Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura
viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan
bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari
pneumotoraks akibat trauma tumpul.
Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan
antara kedua permukaan pleura. Adanya udara didalam rongga pleura akan
menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena
darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada
oksigenasi. 11
Ketika penumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada lesi yang terkena dan pada
perkusi hipersonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan
diagnosis. 11
Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada
sela iga ke 4 atau 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya
dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah
selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap,
dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.
Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada
penderita dengan penumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai
resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatf yang tidak terduga sebelumnya,
sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life
threatening tension pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan
ventilasi dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus didekompresi
sebelum penderita di transportasi/rujuk.11

Simple Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang
progresif.
Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift

PF: bunyi napas , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada

Penatalaksanaan: WSD
TENSION PNEUMOTORAKS
Tension pneumotoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena
ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru paru atau melalui dinding dada
masuk ke dalam rongga pleura an tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat
udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka
tekanan intrapleural akan meninggi, paru paru menjadi kolaps , mediastinum
terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke
jantung (venous return) , serta menekan paru kontralateral.11
Penyebab tersering dari tension pneumotoraks adalah komplikasi
penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada
penderita dengan kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumotoraks dapat
timbul sebagai komplikasi dari pneumotoraks sederhana akibat trauma toraks
tembus atau tajam dengan perlukaan di parenkim paru tanpa robekan atau setelah
salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna.
Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan
tension pneumotoraks, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan
pembalut (occlusive dressing) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flapvalve. Tension pneumotoraks juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks
yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension
pneumotoraks ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan terapi tidak boleh
terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Tension pneumotoraks
ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distress pernapasan, takikardi, hipotensi,
deviasi trakea, hilangnya suara napas, pada satu sisi dan distensi vena leher.
Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension
pneumotoraks dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya
tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara napas pada hemitoraks yang
terkena pada tension pneumotoraks dapat membedakan keduanya. Tension
pneumotoraks membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan

cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis
midklavikular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan
mengubah tension pneumotoraks menjadi pneumotoraks sederhana (catatan:
kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum).
Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan dengan
pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu)
diantara garis anterior dan midaksilaris.11
TensionPneumothorax
Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin
lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan
mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).
Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total
paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi
trakhea venous return hipotensi &respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu,
hipotensi, JVP , asimetris statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:
1.
Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea midklavikula)
2.

WSD

Tension pneumotoraks

Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal


shift

Ro toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift

PNEUMOTORAKS TERBUKA
Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan
pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama
dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter
trakea maka udara akan cendereung mengalir melalui defek karena mempunyai
tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya
ventilasi yang terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.11

Langkah awal adalah menutup luka dengan kassa steril yang diplester
hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi
efek flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa menutup akan menutup luka,
mencegah kebocoran udara dari dalam. Setelah itu maka sesegera mungkin
dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh isi
luka akan menyebabkan tension pneumotoraks kecuali jika selang dada sudah
terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap
atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat
dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.11

Open Pneumothorax
Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat
keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan
sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi
kolaps total paru.
Penatalaksanaan:
1.

Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)

2.

Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3.
Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks
lain.
4.

Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

FLAIL CHEST
Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai
kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena
fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis
fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan
pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru dibawahnya terjadi
sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang
serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest yaitu trauma pada parenkim paru
yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada
menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi,
defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya
hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan
gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest
mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding

dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan
tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernapasan yang abnormal dan krepitasi iga
atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas
karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan tetapi terpisahnya sendi
costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya
hipoksia akibat kegagalan pernapasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest.
Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang
dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian
cairan kristaloid intravena harus lebih hati-hati untuk mencegah kelebihan
pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan
sangat sensitive terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan.
Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar
benar optimal. Terapi definitive ditujukan untuk mengembangkan paru paru dan
berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk
memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan
ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan
intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan
pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap.
Penelitian hati hati dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen arterial dan
penilaian kinerja pernapasan akan memberikan suatu indikasi timing/waktu untuk
melakukan intubasi dan ventilasi.11FLAIL CHEST
Flail chest
Definisi
Flail chest adalah area thoraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur
iga multipel berturutan 3 iga , dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada
tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk
area flail segmen yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari
gerakan mekanik pernapasan dinding dada.
Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada
ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan
banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan
ini disebut dengan respirasi pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat
menimbulkan flail chest.
Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks,
pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan
memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi
respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut
pneumonia dapat berkembang.
Karakteristik


Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi;
tidak terlihat pada pasien dalam ventilator

Menunjukkan trauma hebat

Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen,


ekstremitas)
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air
movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada
pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah
flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh
karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan.
Penatalaksanaan

sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda


kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan
melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu

pain control

stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui


operasi)

bronchial toilet

fisioterapi agresif

tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:


1.
Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif,
dsb)
2.

Gagal/sulit weaning ventilator

3.

Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)

4.

Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)

5.

Menghindari cacat permanen

Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi
area "flail"
Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis

Ro toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura

HEMOTORAKS
Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh
darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam
atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat
menyebabkan terjadinya hematoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan
tidak memerlukan intervensi operasi. 11
Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya
diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan
mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan
darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan
darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya
penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik.11
Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi
operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar
dari selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang
dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1500 ml, atau bila darah yang
keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan
transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.11
HEMATOTHORAX

Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul


atau tembus pada dada.

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria


interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan,
sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat
adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi
terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau


jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas
hemodinamik dan depresi pernapasan
Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)

Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam
setelah kejadian trauma.

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut

Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:

200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut

300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut

500 cc dalam 1 jam

Penatalaksanaan
Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.

Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi)
untuk menghentikan perdarahan
HEMOTORAKS MASIF
Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat menyebabkan
gangguan usaha bernapas akibat penekanan paru paru dan menghambat ventilasi
yang adekuat. Perdarahan yang banyak dan cepat akan lebih mempercepat
timbulnya hipotensi dan syok dan akan dibahas lebih lanjut pada bagian
sirkulasi.11
Hemotoraks massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat > 1500 cc di dalam
rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh
darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan
trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps
(flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi
vena leher, jika disertai tension pneumotoraks. Jarang terjadi efek mekanik dari
darah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga
menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan
dengan adanya syok yang disertai suara napas menghilang dan perkusi pekak pada
sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks massif adalah dengan
penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga

pleura. Dimulai dengan infuse cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar
dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari
rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk
autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infuse, sebuah selang dada (chest
tube) no.38 French dipasang setinggi putting susu, anterior dari garis midaksilaris
lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks
massif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah
keluar 1500 cc, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi
segera.11
Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar <1500 cc, tetapi
perdarahan tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan torakotomi. Keputusan
torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak
200cc/jam dalam waktu 2 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih
diutamakan. Transfuse darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi.
Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal.11
Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak,


hipotensif

Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

FRAKTUR IGA, STERNUM DAN SKAPULA


Iga merupakan komponen dari dinding toraks yang paling sering mengalami
trauma. Perlukaan yang terjadi pada iga sering bermakna. Nyeri pada pergerakan
akibat terbidainya iga terhadap dinding toraks secara keseluruhan menyebabkan
gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarkan sekret dapat
mengakibatkan insiden atelektasis dan pneumonia meningkatkan secara bermakna
dengan disertai timbulnya penyakit paru-paru.11
Iga bagian atas (iga ke 1 sampai ke 3) dilindungi oleh struktur tulang dari lengan
bagian atas. Tulang skapula, iga pertama dan kedua atau sternum harus curiga
akan adanya trauma yang luas yang meliputi kepala, leher, medula spinalis, paruparu dan pembuluh darah besar. Karena adanya trauma-trauma penyerta tersebut,
mortalitas akan meningkat menjadi 35%. Konsultasi bedah harus dilakukan.11
Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung.
Kontusio paru dapat menyertai fraktur sternum. Trauma tumpul jantung harus selalu
dipertimbangkan bila ada fraktur sternum. Terapi operasikadang diindikasikan untuk
fraktur sternum atau skapula. Dislokasi sternoklavikula jarang menyebabkan
bergesernya kaput klavikula ke arah mediastinum dengan mengakibatkan obstruksi
dari vena superior. Bila ini terjadi reduksi segera dibutuhkan.11

Yang paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke 4 sampai ke
9). Kompresi anteroposterior dari rongga toraks akan menyebabkan lengkung iga
akan lebih melengkung lagi ke arah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada
titik tengah (bagian lateral) iga. Trauma langsung pada iga akan cenderung
menyebabkan fraktur dengan pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke dalam
rongga pleura dan potensial menyebabkan trauma intratorakal seperti
pneumotortaks. Seperti kita ketahui pada penderita dengan usia muda dinding dada
lebih multipel pada penderita usia muda memberikan informasi pada kita bahwa
trauma yang terjadi sangat besar dibandingkan bila terjadi trauma yang sama
terjadi pada orang tua. Patah tulang iga (ke 10 sampai ke 12) harus curiga kuat
adanya trauma terhadap hepatosplenik.11
Akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada penderita dengan
trauma iga. Jika teraba atau terlihat adanya deformitas, harus curiga fraktur iga.
Foto toraks harus dibuat untuk menghilangkan kemungkinan trauma intratorakal
dan bukan untuk mengidentifikasi fraktur iga. Teknik khusus untuk visualisasi iga
selain harganya mahal, tidak dapat mendeteksi seluruh iga, posisi yang dibutuhkan
untuk pembuatan x-ray tersebut menimbulkan rasa nyeri dan tidak mengubah
tindakan, sehingga pemeriksaan ini tidak dianjurkan. Plester iga, pengikat iga dan
bidai eksternal merupakan kontra indikasi. Yang penting adalah menghilangkan rasa
sakit agar penderita dapat bernafas dengan baik. Blok interkostal, anestesi epidural
dan analgesi sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi rasa nyeri.11
FRAKTUR IGA
Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma
tumpul pada dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga,
oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat
melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu
diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen.
Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila
terdapat fraktur pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular
utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila
terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.
Penatalaksanaan
1.

Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)

2.
Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks,
pneumotoraks)
3.
Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks,
hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:

Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)

Bronchial toilet

Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah

Cek Foto Ro berkala

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti:


pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang
mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan
yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat
menghindari morbiditas/komplikasi.
Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya
akibat manajemen analgetik yang tidak adekuat.

FRAKTUR KLAVIKULA

Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau
disertai trauma pada sendi bahu ).

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)

Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.

Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Penatalaksanaan
1.
Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian
analgetika.
2.

Operatif : fiksasi internal

Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus


brakhialis dan pembuluh darah subklavia.
FRAKTUR STERNUM

Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi
pada pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan.

Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup


besar

Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum

Sering disertai fraktur Iga.


Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti:
kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.
Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi
Pemeriksaan

Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau


gambaran sternum yang tumpang tindih.

Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG


(tanda trauma jantung).
Penatalaksanaan
1.
Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika
dan observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung
2.
Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan
operatif untuk stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi
adanya perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.

DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA

Kasus jarang

Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi


sternoklavikula) menonjol kedepan

Posterior : sendi tertekan kedalam

Pengobatan : reposisi

KONTUSIO PARU
Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan
potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan
berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga
rencana penanganan definitif dapat berubah berdasarkan perubahan waktu.
Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang
berulang-ulang.11
Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2< 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara
ruangan, SaO2< 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi
pada jam-jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan
kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi
untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventulasi mekanik. Beberapa penderita

dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intuvasi endotrakheal
atau ventilasi mekanik.11
Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG
dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang
optimal. Jika kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan
intubasi dan ventilasi terlebih dahulu.11
KONTUSIO PARU

Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat
yang tinggi dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah
trauma tumpul thoraks.

Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan
edema parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial
menyebabkan kematian.

Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi,


suara nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga,
sianosis.

Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan edema dan reaksi inflamasi lung


compliance ventilation-perfusion mismatch hypoxia & work of breathing
Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 )
Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma
Penatalaksanaan
Tujuan:

Mempertahankan oksigenasi

Mencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control,
diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)
TAMPONADE JANTUNG
Tamponade jantung disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma
tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung,
pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia
terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang
terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu
pengisian jantung. 11

Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnosis klasik adalah adanya


Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri,
dan suara jantung yang menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit dinilai jika
ruang UGD dalam keadaan berisik, distensi vena leher tidak ditemukan jika keadaan
penderita hipovolemi dan hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia. Pulsus
paradoksus yaitu keadaaan fisiologis dimana terjadi penurunan tekanan darah
sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg,
maka ini merupakan tanda lain dari tamponade jantung. Tanda Kusssmaul
(peningkatan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan
vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya tamponade jantung.
Pemeriksaan USG dengan Echocardiography merupakan metode invasif yang dapat
membantu penilaian perikardium, tetapi banyak penelitian yang melaporkan angka
negatif yang tinggi yaitu sekitar 50%. 11
Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita
dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan
mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak
boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode
sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adalah dengan
perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada
penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan
indikasi untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid.
Tindakan alternatif lain, adalah dengan melakukan operasi jendela perikard atau
torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih
baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan.11
Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung pemberian
cairan infus awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan cardic output untuk
sementara, sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui
subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated-needle atau insersi
teknik Seldinger merupakan cara yang paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih
gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring EKG dapat
menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase gelombang T, ketika jarum
perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia. 11

TRAUMA JANTUNG
Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang
berat, trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade
jantung dengan gejala trias Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan
menurunnya suara jantung. Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat
menjadi penyebab tamponade jantung.
Kecurigaan trauma jantung :

Trauma tumpul di daerah anterior

Fraktur pada sternum

Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri,
grs mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)
Diagnostik

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T)

Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada


mediastinum menunjukkan kecurigaan efusi perikardium

Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade

Penatalaksanaan
1.
Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya
torakotomi eksplorasi emergency
2.
Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi
dilakukannya torakotomi eksplorasi.
3.
Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan
observasi ketat untuk mengetahui adanya tamponade
Komplikasi
Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma
ventrikel beberapa bulan/tahun pasca trauma.
Tamponade

Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh),
CVP > 15

Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

RUPTUR AORTA
Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur
tersering adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum
arteriosum. Hanya kira-kira 15% dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta
ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan
adanya ruptur aorta dari foto thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar,
fraktur iga 1 dan 2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan
bronkus utama kiri.

Ruptur aorta

Tanda: tidak spesifik, syok

Ro toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura

TRAUMA DIAFRAGMA
Ruptur diafragma traumatik lebih sering terdiagnosis pada sisi kiri, karena obliterasi
hepar pada sisi kanan atau adanya hepar pada sisi kanan sehingga mengurangi
kemungkinan terdiagnosisnya ataupun terjadinya ruptur diafragma kanan.
Sementara itu adanya usus, gaster atau selang diagnostik mempermudah
mendeteksi pada hematortaks kiri. Prevalensi sesungguhnya (untuk kejadian sisi kiri
atau kanan) belum diketahui. Trauma tumpul menghasilkan robekan besar yang
menyebabkan timbulnya herniasi organ abdomen. Sedangkan trauma tajam
menghasilkan perforasi kecil yang sering memerlukan waktu bisa sampai tahunan
untuk berkembang menjadi hernia diafragmatika.11
Perlukaan ini bisa terlewatkan pada awalnya jika salah menginterpretasikan foto
toraks sebagai elevasi diafragma, dilatasi gaster akut, penumohemotoraks lokal
atau hematom subpulmonal. Jika curiga adanya laserasi pada diafragma kiri, selang
gaster harus dipasang. Bila selang gaster tampak didalam rongga toraks pada foto
toraks, maka tidak diperlukan pemeriksaan spesial dengan kontras. Kadang,
diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan foto ronsen ataupun setelah pemasangan
selang dada pada hemitoraks kiri. Pada keadaan ini pemeriksaan gastrointestinal
bagian atas dengan kontras harus dilakukan jika diagnosis masih ragu-ragu/tidak
jelas. Bila ditemukan cairan peritoneum keluar dari selang dada juga dapat
mengkonfirmasi diagnosis. Prosedur minimal invasif endoskopi (torakoskopi) dapat
membantu dalam mengevaluasi diafragma pada kasus-kasus yang diagnosisnya
sulit ditegakkan.11
Ruptur diafragma kanan jarang terdiagnosa pada periode awal setelah trauma.
Hepar sering mencegah terjadinya herniasi dari organ abdominal lainnya masuk ke
rongga toraks. Gambaran elevasi diafragma kanan pada x-ray toraks mungkin
dapat ditemukan. Ruptur diafragma sering ditemukan secara kebetulan, karena
operasi untuk trauma abdominal lain. Terapinya adalah penjahitan langsung.11
RUPTUR DIAFRAGMA

Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma


tumpul pada daerah toraks inferior atau abdomen atas.

Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan


tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi
bila diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut.


Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah
toraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain
(intratoraks atau intraabdominal).

Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun


dapat kita curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS
4 anterior, didaerahh ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior.

Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan

Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks

Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena
shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri.

Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial

Diagnostik:

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen

Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda


abdomen akut)

Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral,


terlihat adanya organ viseral di toraks)

CT scan toraks

Penatalaksanaan:
Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)
7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks

Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal


shift
LASERASI PARU
Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul
keras yang disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan
pneumothoraks. Mekanisme terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya
tekanan intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada thoraks
dan robekan pada percabangan trakeobronchial atau esophagus. Perdarahan dari
laserasi paru dapat berhenti, menetap, atau berulang.

Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks


Penatalaksanaan umum : WSD
Indikasi operasi :

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)

Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru

Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas

RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS


Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun
trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma
tumpul ruptur terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan
mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas
saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat
pada trauma tumpul thoraks yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi
tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothoraks,
pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis
dapat merupakan gejala dari ruptur ini. 6. Ruptur trakheobronhial

Tanda: Dispnoe, batuk darah

Ro toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms

TRAUMA ESOFAGUS
Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma
tajam/tembus.
Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura
Diagnostik: Esofagografi
Tindakan: Torakotomi eksplorasi
9. Perforasi esofagus

Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikal

Ro toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space,


pelebaran mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks
Kondisi Yang Berbahaya Lainnya
Obstruksi jalan napas

Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darah

PF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas

Ro toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis

DIAGNOSA

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Anamnesa yang terpenting adalah mengetahui mekanisme dan pola dari trauma,
seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kerusakan dari kendaraan yang
ditumpangi, kerusakan stir mobil /air bag dan lain lain.
GEJALA KLINIS

Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi.

Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.

Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek.

Dyspnea, takipnea

Takikardi

Tekanan darah menurun.

Gelisah dan agitasi

Kemungkinan cyanosis.

Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.

Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.

Ada jejas pada thorak

leher

Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena

Bunyi muffle pada jantung

Perfusi jaringan tidak adekuat

Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi


dengan pernapasan ) dapat terjadi dini pada tamponade jantung.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan foto toraks

Pemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik pada pasien dengan
trauma toraks. Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan dengan hasil
pemeriksaan foto toraks. Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks dapat
terdeteksi hanya dari pemeriksaan foto toraks.

CT Scan

Sangat membantu dalam membuat diagnose pada trauma tumpul toraks, seperti
fraktur kosta, sternum dan sterno clavikular dislokasi. Adanya retro sternal
hematoma serta cedera pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan
ini. Adanya pelebaran mediastinum pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas
dengan pemeriksaan ini sebelum dilakukan Aortografi

Ekhokardiografi

Transtorasik dan transesofagus sangat membantu dalam menegakkan diagnose


adanya kelainan pada jantung dan esophagus. Hemoperikardium, cedera pada
esophagus dan aspirasi, adanya cedera pada dinding jantung ataupun sekat serta
katub jantung dapat diketahui segera. Pemeriksaan ini bila dilakukan oleh
seseorang yang ahli, kepekaannya meliputi 90% dan spesifitasnya hampir 96%.

Elektrokardiografi

Sangat membantu dalam menentukan adanya komplikasi yang terjadi akibat


trauma tumpul toraks, seperti kontusio jantung pada trauma . Adanya abnormalitas
gelombang EKG yang persisten, gangguan konduksi, tachiaritmia semuanya dapat
menunjukkan kemungkinan adanya kontusi jantung. Hati hati, keadaan tertentu
seperti hipoksia, gangguan elektrolit, hipotensi gangguan EKG menyerupai keadaan
seperti kontusi jantung.

Angiografi

Gold Standard untuk pemeriksaan aorta torakalis dengan dugaan adanya cedera
aorta pada trauma tumpul toraks.
KOMPLIKASI
a. Surgical Emfisema Subcutis
Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam memungkinkan
keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding dada, paru. Tandatanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi.
b. Cedera Vaskuler
Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup
sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena

yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta
lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung.
c. Pneumothorak
Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi
sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan
paru sisi lain
d. Pleura Effusion
Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu
sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok.
Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok.
Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka
terjadi tanda tanda :
1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa
terjadi dypsnea.
2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.
3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.
4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).
e. Flail Chest
Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut.
Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini
menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan)
f. Hemopneumothorak
Hemopneumothotak yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.
g. Hipoksemia
Akibat gangguan jalan napas, cedera pada parenkim paru, sangkar iga, dan otot
pernapasan, kolaps paru, dan pneumotoraks.
h. Hipovolemia
akibat kehilangan cairan massif dari pembuluh besar, ruptur jantung, atau
hemotoraks.
i. Gagal jantung akibat tamponade jantung, kontusio jantung, atau tekanan
intratoraks yang meningkat.

PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX


Prinsip

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara


umum (primary survey - secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,


pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif
(berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien


stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope.
Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang
emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama


untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan
penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan


bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah
memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing,


circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks
Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki
konsultan bedah toraks kardiovaskular.
PRIMARY SURVEY
Airway
Assessment :

perhatikan patensi airway

dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw
thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing
Assesment

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open


pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Circulation
Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
a.Pemberian analgetik

b. Pemasangan plak/plester
c. Jika perlu antibiotika
Antibiotika yang digunakan disesuaikan dengan tes kepekaan dan kultur. Apabila
belum jelas kuman penyebabnya, sedangkan keadaan penyakit gawat, maka
penderita dapat diberi broad spectrum antibiotic, misalnya Ampisillin dengan
dosis 250 mg 4 x sehari.
d. Fisiotherapy
2. Operatif/invasif
a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).
WATER SEALED DRAINAGE
Fungsi WSD sebagai alat:
1.

Diagnostik

2.

Terapeutik

3.

Follow-up

Tujuan:
1.

Evakuasi darah/udara

2.

Pengembangan paru maksimal

3.

Monitoring

Indikasi pemasangan:

Pneumotoraks

Hematotoraks

Empiema

Effusi pleura lainnya

Pasca operasi toraks

Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.

Tindakan :

Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.

Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.

Indikasi pencabutan WSD :


1.
Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan
undulasi negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.
2.

Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara,


cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan
menggunakan pipa penghubung.

Indikasi

a.

Pneumothoraks

b.

Hemothoraks

c.

Thorakotomy

d.

Efusi pleura

e.

Emfiema
Tujuan

a. Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
b. Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
c. Mengembangkan kembali paru yang kolaps
d. Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada

Tempat Pemasangan WSD

a. Bagian apex paru (apical)

anterolateral interkosta ke 1-2

fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

b. Bagian basal

postero lateral interkosta ke 8-9

fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

Jenis-jenis WSD
a. WSD dengan sistem satu botol

Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien


simple pneumothoraks

Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang


selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol

Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam


2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps
paru

Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk


memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar

Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi

Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :

Inspirasi akan meningkat


Ekpirasi menurun

b. WSD dengan sistem 2 botol

Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol


ke-2 botol water seal

Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong


dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol
2 yang berisi water seal

Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari
rongga pleura masuk ke water seal botol 2

Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan


mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui
selang masuk ke WSD

Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks,


hemopneumothoraks, efusi peural
c. WSD dengan sistem 3 botol

Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol


jumlah hisapan yang digunakan

Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan

Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam
air botol WSD

Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan

Botol ke-3 mempunyai 3 selang :

dua

Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke

Tube pendek lain dihubungkan dengan suction

Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan


terbuka ke atmosfer

Komplikasi Pemasangan WSD

Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks,


atrial aritmia

Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema

Prosedur pemasangan WSD

a. Pengkajian

Memeriksa kembali instruksi dokter

Mencek inform consent

Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan

b. Persiapan pasien

Siapkan pasien

Memberi penjelasan kepada pasien mencakup :

Tujuan tindakan

Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD.Posisi klien


dapat duduk atau berbaring

Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas


dalam, distraksi

Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena

c. Persiapan alat

Sistem drainage tertutup

Motor suction

Slang penghubung steril

Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau


jaringan/silet, trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong,
sarung tangan , spuit 10cc dan 50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor, set balutan, obat
anestesi (lidokain, xylokain), masker
d. Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat
dilaksanakan dengan baik, dan perawat member dukungan moril pada pasien.
e. Tindakan setelah prosedur

Perhatikan undulasi pada selang WSD

Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :

- Motor suction tidak berjalan

- Slang tersumbat

- Slang terlipat

- Paru-paru telah mengembang

Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi
sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas

keluar.

Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang

Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas
yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air.

Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk
mengetahui jumlah cairan yg keluar.

Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.

Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan.

Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan


jangan sampai slang terlipat.

Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi.

Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu.

Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah
cairan yang dibuang.

Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran.

Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis,


emphysema subkutan.

efektif .

Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk

Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.

Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.

Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan
latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

Perawatan pada pasien yang menggunakan WSD

a. Kaji adanya distress pernafasan & nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg
terkena & TTV stabil
b. Observasi adanya distress pernafasan
c. Observasi :

Pembalut selang dada.

Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang


menggantung, bekuan darah.

Sistem drainase dada.

Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien .

Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang.

warna kulit.

Tipe & jumlah drainase cairan. Catat warna & jumlah drainase, TTV &

Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika


penghisap digunakan
d. Posisikan klien :


Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara
(pneumothorak)

Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak)

e. Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan
menyatu
f. Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan
plester
g. Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras
sampai ruang drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu
bahwa drainase dimulai pada plester perekat botol drainase pada saat persiaan
botol atau permukaan tertulis sistem komersial yang sekali pakai
h. Urut selang jika ada obstruksi
i. Cuci tangan
j. Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien

Cara mengganti botol WSD

a. Siapkan set yang baru


Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan
b. Selang WSD di klem dulu
c. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
d. Amati undulasi dalam slang WSD

Pencabutan selang WSD

Indikasi pengangkatan WSD adalah bila :


a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :
o

Tidak ada undulasi

Cairan yang keluar tidak ada

Tidak ada gelembung udara yang keluar

Kesulitan bernafas tidak ada

Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara

Dari pemeriksaan tidak ada cairan atau udara

b. Slang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan
pada slang
b. Pemasangan alat bantu nafas.
c. Pemasangan drain.
d. Aspirasi (thoracosintesis).
e. Operasi (bedah thoraxis)
f. Tindakan untuk menstabilkan dada:
1) Miring pasien pada daerah yang terkena.
2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena
g. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan
pada kriteria sebagai berikut:
1) Gejala contusio paru
2) Syok atau cedera kepala berat.
3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga.
4) Umur diatas 65 tahun.
5) Riwayat penyakit paru-paru kronis.
h. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak
mengancam.
i. Oksigen tambahan.

BAB III
KESIMPULAN

Trauma adalah penyebab kematian yang paling banyak di AS pada orang usia
40tahun,sampai seperempat semua kematian traumatic adalah akibat dari trauma
thorax.Trauma dada dapat karena cedera tumpul atau cedera tembus dan termasuk
cedera pada komponen-komponen dinding dada serta kerusakan pada struktur
visceral yang lebih dalam .trauma dada umumnya disebabkan oleh kecelakaan dan

bersifat trauma tumpul .cedra toraks sering disertai dengan cedera perut ,cedera
kepala ,ekstremitas sehingga lebih sering bersifat majemuk.cedera dinding dada
terdiri dari kerusakan jaringan lunak dari kerusakan kulit yang sederhana sampai
kehilangan kulit,jaringan subkutan dan otot yang luas serta dapat termasuk
hilangnya struktur tulang,cedera yang luas bisa karena ledakan atau tembakan
jarak dekat.Pada cedera yang berat seperti fraktur iga multiple /fail chest
,dibutuhkan perawatan yang lebih intensif dalam waktu yang cukup lama.

DAFTAR PUSTAKA
1.
Lukitto, P., K.B. Rachmad, dan T.W. Manuaba. 2004. Dinding Thoraks dan
Pleura.Hal. 4040-14. Dalam : W. Karnadihardja, R. Sjamsuhidajat. Dan W. de Jong
(Eds.). Buku Ajar Ilmu Bedah.EGC, Jakarta.
Bruncardi,F.Charles.Schwartzs Principles of surgery.8th edition McGraw Hill.Amerika
Serikat,2005
Dr.Halim Danusantoso,buku saku ilmu penyakit paru.jakarta,2000
Augustin Besson and Frederic Saegesser,Color Atlas of Chest Trauma and Associated
injuries,volume1,Oradell,New Jersey,1983
5.
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACSCOT). 2008.
Rujukan. Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS Student Course
Manual . Eight Edition. Chicago.
6.

Eyolfson, D. 2010. Thoracic Injuries.Paramedic Association of Canada.4-18.

7.
Martini, Ric. 2000. Fundamentals of Anatomy and Physiology. Pearson
Company.
8.
Wanek, S. and J.C. Mayberry. 2008. Blunt Thoracic Trauma. Critical Care
Clinics. 20: 71-81.
9.
http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/08/trauma-thoraks-dankegawatdaruratan_2.html (diakses tanggal 19 sep 2013).