Anda di halaman 1dari 23

TB PARU

A. DEFINISI
Penyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberculosis
menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lainnya. Penyakit ini
merupakan infeksi bakteri kronik yang ditandai oleh pembentukan granuloma
pada jaringan yang terinfeksi dan reaksi hipersensitivitas yang diperantarai sel
(cell mediated hypersensitivity). Penyakit tuberkulosis yang aktif bisa menjadi
kronis dan berakhir dengan kematian apabila tidak dilakukan pengobatan yang
efektif.1, 2
B. INSIDEN
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting
di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah
mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency . Laporan WHO tahun
2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun
2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga
penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO
jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus
TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per
100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu
350 per 100.000 pendduduk. Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000
setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan
bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu
625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk.
Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk,
dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat
kasus TB yang muncul.3

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih menjadi


permasalahan di dunia kesehatan hingga saat ini. Dalam situasi TB di dunia yang
memburuk dengan meningkatnya jumlah kasus TB dan pasien TB yang tidak
berhasil disembuhkan terutama di 22 negara dengan beban TB paling tinggi di
dunia, World Health Organization (WHO) melaporkan dalam Global Tuberculosis
Report 2011 terdapat perbaikan bermakna dalam pengendalian TB
dengan menurunnya angka penemuan kasus dan angka kematian akibat TB dalam
dua dekade terakhir ini.4
Insidens TB secara global dilaporkan menurun dengan laju 2,2% pada
tahun 2010-2011. Walaupun dengan kemajuan yang cukup berarti ini, beban
global akibat TB masih tetap besar. Diperkirakan pada tahun 2011 insidens kasus
TB mencapai 8,7 juta (termasuk 1,1 juta dengan koinfeksi HIV) dan 990 ribu
orang meninggal karena TB. Secara global diperkirakan insidens TB resisten obat
adalah 3,7% kasus baru dan 20% kasus dengan riwayat pengobatan. Sekitar 95%
kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia terjadi di negara berkembang.4
Pada tahun 2011 Indonesia (dengan 0,38-0,54 juta kasus) menempati
urutan keempat setelah India, Cina, Afrika Selatan. Indonesia merupakan negara
dengan beban tinggi TB pertama di Asia Tenggara yang berhasil mencapai target
Millenium Development Goals (MDG) untuk penemuan kasus TB di atas 70% dan
angka kesembuhan 85% pada tahun 2006.4
C. Etiologi
Tuberkulosis disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. M.
tuberculosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0,4 x 3 m, tahan
asam, bersifat aerob. 1, 3

Gambar 1. Mycobacterium tuberculosis pada pewarnaan tahan asam

D. CARA PENULARAN
Sumber penularan adalah melalui pasien tuberkulosis paru BTA (+). Pada
waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
droplet (percikan dahak). Kuman yang berada di dalam droplet dapat bertahan di
udara pada suhu kamar selama beberapa jam dan dapat menginfeksi individu lain
bila terhirup ke dalam saluran nafas. Kuman tuberkulosis yang masuk ke dalam
tubuh manusia melalui pernafasan dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh
lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran pernafasan,
atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya.1
E. PATOGENESIS
Tuberkulosis Primer 1, 3
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di
jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut
sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana
saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan
kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal).
Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus
(limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional
dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu
nasib sebagai berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad
integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon,
garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
a. Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya
Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian
dimana terdapat penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus
medius

oleh

kelenjar

hilus

yang

membesar

sehingga

menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan,

dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar


sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis
dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis
tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan
maupun ke paru sebelahnya. Penyebaran ini juga terjadi ke
dalam usus.
c. Penyebaran

secara

hematogen

dan

limfogen.

Kejadian

penyebaran ini sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh,


jumlah dan virulensi basil. Sarang yang ditimbulkan dapat
sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti
yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup
gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa,
typhobacillosis

Landouzy.

Penyebaran

ini

juga

dapat

menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya


tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi
dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :

Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya


pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat
ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau

Meninggal

Tuberkulosis Post-Primer 1, 3
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian
tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post
primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk
dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk
tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena dapat
menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini,
yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus
inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib

sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :
1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan
cacat
2. Sarang

tadi

mula-mula

meluas,

tapi

segera

terjadi

proses

penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan


membungkus diri menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan
sembuh dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang
tersebut menjadi aktif kembali, membentuk jaringan keju dan
menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan
kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju
keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan
menjadi tebal (kaviti sklerotik).
4. Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru.
Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang
disebutkan diatas
5. Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan
disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh,
tapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi
6. Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open
healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri,
akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang
terbungkus, dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate
shaped).

Gambar 3. Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer dan


Perjalanan Penyembuhannya
F. DIAGNOSIS
Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis, dilanjutkan dengan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis.1, 3, 5
a. Diagnosis klinis
Pada pasien TB paru gejala klinis utama adalah batuk terus menerus dan
berdahak selama 3 minggu atau lebih. Gejala tambahan yang mungkin
menyertai adalah batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri dada, badan lemah,
nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise),
berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam/meriang lebih dari
sebulan.3
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan pertama pada keadaan umum pasien mungkin ditemukan
konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam
(subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik
pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus
dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Pada TB paru lanjut
dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot
interkostal. Bila TB mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura sehingga
paru yang sakit akan terlihat tertinggal dalam pernapasan, perkusi memberikan

suara pekak, auskultasi memberikan suara yang lemah sampai tidak terdengar
sama sekali. Dalam penampilan klinis TB sering asimtomatik dan penyakit
baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada
pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif.1, 5
c. Pemeriksaan radiologis
Lokasi lesi TB umumnya di daerah apex paru tetapi dapat juga mengenai
lobus bawah atau daerah hilus menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit saat
lesi masih menyerupai sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologinya
berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas.
Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan
dengan batas yang tegas dan disebut tuberkuloma.1, 3
Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan
densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas dengan
penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu
bagian paru. Gambaran tuberkulosa milier terlihat berupa bercak-bercak halus
yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Pada TB yang
sudah lanjut, foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan
sekaligus seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun
atelektasis dan emfisema.1, 5

Gambar 3. Tuberkulosis Yang Sudah Lanjut Pada Foto Rontgen Dada


d. Pemeriksaan bakteriologis
Sputum
Tuberkulosis paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan
ditemukannya BTA positif pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil
pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga pemeriksaan
dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif.1
Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih
lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. 1).
Kalau hasil rontgen mendukung tuberkulosis, maka penderita didiagnosis
sebagai penderita TB BTA positif. 2). Kalau hasil rontgen tidak mendukung
TB, maka pemeriksaan dahak SPS diulangi.1
Bila ketiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas
(misalnya, Kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu. Bila tidak ada
perubahan, namun gejala klinis mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak
SPS. 1). Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis

BTA positif. 2). Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto
rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB.1
Bila hasil rontgen mendukung TB, didiagnosis sebagai penderita
TB BTA negatif rontgen positif
Bila hasil rontgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan
TB.
Darah
Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang
sedikit meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah limfosit masih
di bawah normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat. Bila penyakit
mulai sembuh, jumlah leukosit kembali ke normal dan jumlah limfosit masih
tinggi, LED mulai turun ke arah normal lagi. Hasil pemeriksaan darah lain juga
didapatkan: anemia ringan dengan gambaran normokrom normositer, gama
globulin meningkat, dan kadar natrium darah menurun.1
Tes Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan
diagnosis TB terutama pada anak-anak (balita). Sedangkan pada dewasa tes
tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang individu sedang atau
pernah mengalami infeksi M. tuberculosis atau Mycobacterium patogen.3
Tes tuberkulin dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin
P.P.D (Purified Protein Derivative) secara intrakutan. Dasar tes tuberkulin ini
adalah reaksi alergi tipe lambat. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan,
akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit
yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin.3
Berdasarkan indurasinya maka hasil tes mantoux dibagi dalam (Bahar,
2007): a). Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif = golongan no
sensitivity. Di sini peran antibodi humoral paling menonjol. b). Indurasi 6-9
mm : Hasil meragukan = golongan normal sensitivity. Di sini peran antibodi
humoral masih menonjol. c). Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan
low grade sensitivity. Di sini peran kedua antibodi seimbang. d). Indurasi > 15
mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di sini peran antibodi
seluler paling menonjol.1

Biasanya hampir seluruh penderita TB paru memberikan reaksi mantoux


yang positif (99,8%). Kelemahan tes ini adalah adanya positif palsu yakni pada
pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain, negatif palsu pada
pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis, anergi, penyakit sistemik
serta (Sarkoidosis, LE), penyakit eksantematous dengan panas yang akut
(morbili, cacar air, poliomielitis), reaksi hipersensitivitas menurun pada
penyakit hodgkin, pemberian obat imunosupresi, usia tua, malnutrisi, uremia,
dan penyakit keganasan. Untuk pasien dengan HIV positif, tes mantoux 5
mm, dinilai positif.1

Gambar 4. Diagnosis TB pada orang dewasa


KLASIFIKASI TB
Diagnosis TB dengan konfirmasi bakteriologis atau klinis dapat diklasifikasikan
G.

berdasarkan: 4
Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi:

a.

TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau


trakeobronkial. TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat
lesi di paru. Pasien yang mengalami TB paru dan ekstra paru harus

b.

diklasifikasikan sebagai kasus TB paru.


TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim
paru seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria,
kulit, sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan
secara klinis atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin
dengan konfirmasi bakteriologis.

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan:


a. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya
atau riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan.
b. Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang pernah
mendapatkan OAT 1 bulan atau lebih. Kasus ini diklasifikasikan lebih
lanjut berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut:
Kasus kambuh adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan
OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir
pengobatan dan saat ini ditegakkan diagnosis TB episode rekuren
(baik untuk kasus yang benar-benar kambuh atau episode baru yang
disebabkan reinfeksi).
Kasus pengobatan setelah gagal adalah pasien yang sebelumnya
pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan gagal pada akhir
pengobatan.
Kasus setelah putus obat adalah pasien yang pernah menelan OAT 1
bulan atau lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan
berturut-turut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir
pengobatan. (Pada revisi guideline WHO tahun 2013 klasifikasi ini
direvisi menjadi pasien dengan perjalanan pengobatan tidak dapat
dilacak (loss to follow up) yaitu pasien yang pernah mendapatkan
OAT dan dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan).
Klasifikasi berikut ini baru ditambahkan pada revisi guideline WHO
tahun 2013 yaitu: kasus dengan riwayat pengobatan lainnya adalah

pasien sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan hasil akhir


pengobatannya tidak diketahui atau tidak didokumentasikan.
Pasien pindah adalah pasien yang dipindah dari register TB (TB 03)
lain untuk melanjutkan pengobatan. (Klasifikasi ini tidak lagi terdapat
dalam revisi guideline WHO tahun 2013).
Pasien yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya adalah
pasien yang tidak dapat dimasukkan dalam salah satu kategori di atas.
Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis dan uji resistensi
obat 6
Semua pasien suspek / presumtif TB harus dilakukan pemeriksaan
bakteriologis untuk mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis
merujuk pada pemeriksaan apusan dahak atau spesimen lain atau identifikasi M.
tuberculosis berdasarkan biakan atau metode diagnostik cepat yang telah
mendapat rekomendasi WHO (Xpert MTB/RIF).
Pada wilayah dengan laboratorium jaminan mutu eksternal, kasus TB paru
dikatakan apusan dahak positif berdasarkan terdapatnya paling sedikit hasil
pemeriksaan apusan dahak BTA positif pada satu spesimen pada saat mulai
pengobatan. Pada daerah tanpa laboratorium dengan jaminan mutu eksternal maka
definisi kasus TB apusan dahak positif bila paling sedikit terdapat dua spesimen
pada pemeriksaan apusan dahak adalah BTA positif.
Kasus TB paru apusan negatif adalah:
a. Hasil pemeriksaan apusan dahak BTA negatif tetapi biakan positif untuk
M. tuberculosis
b. Memenuhi kriteria diagnostik berikut ini:
keputusan oleh klinisi untuk mengobati dengan terapi antiTB lengkap;
DAN
temuan radiologis sesuai dengan TB paru aktif DAN:
terdapat bukti kuat berdasarkan laboratorium atau manifestasi

klinis; ATAU
bila HIV negatif (atau status HIV tidak diketahui tetapi tinggal
di daerah dengan prevalens HIV rendah), tidak respons dengan

antibiotic spektrum luas (di luar OAT dan fluorokuinolon dan


aminoglikosida).
Kasus TB paru tanpa pemeriksaan apusan dahak tidak diklasifikasikan apusan
negative tetapi dituliskan sebagai apusan tidak dilakukan.
Klasifikasi berdasarkan status HIV 6
a. Kasus TB dengan HIV positif adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis
atau klinis yang memiliki hasil positif untuk tes infeksi HIV yang
dilakukan pada saat ditegakkan diagnosis TB atau memiliki bukti
dokumentasi bahwa pasien telah terdaftar di register HIV atau obat
antiretroviral (ARV) atau praterapi ARV.
b. Kasus TB dengan HIV negatif adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis
atau klinis yang memiliki hasil negatif untuk tes HIV yang dilakukan pada
saat ditegakkan diagnosis TB. Bila pasien ini diketahui HIV positif di
kemudian hari harus disesuaikan klasifikasinya.
c. Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui adalah kasus TB konfirmasi
bakteriologis atau klinis yang tidak memiliki hasil tes HIV dan tidak
memiliki bukti dokumentasi telah terdaftar dalam register HIV. Bila pasien
H.

ini diketahui HIV positif dikemudian hari harus disesuaikan klasifikasinya.


PENGOBATAN
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3

bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan dapat
diklasifikasikan menjadi 2 jenis regimen, yaitu obat lini pertama dan obat lini
kedua. Kedua lapisan obat ini diarahkan ke penghentian pertumbuhan basil,
pengurangan basil dormant dan pencegahan resistensi.1, 3, 6
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) 7
Obat yang dipakai:
1.

Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

Rifampisin
INH
Pirazinamid
Streptomisin
Etambutol

2. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination) Kombinasi


dosis tetap ini terdiri dari :
Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150
mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan
Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg,
isoniazid 75 mg dan pirazinamid. 400 mg
3.

Kanamisin

Kuinolon

Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid, amoksilin + asam


klavulanat

Derivat rifampisin dan INH


Obat lapis kedua ini dicadangkan untuk pengobatan kasus-kasus multi
drug resistance. Obat tuberkulosis yang aman diberikan pada perempuan
hamil adalah Isoniazid, Rifampisin, dan Etambutol.7
Dosis OAT 6
Rifampisin. 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3X/ minggu atau :
BB >60 kg

: 600 mg

BB 40 60 kg : 450 mg
BB <40kg

: 300 mg

Dosis intermiten 600 mg / kali


INH 5 mg/kg BB, maksimal 300mg, 10 mg /kg BB 3 X seminggu, 15
mg/kg BB 2 X semingggu atau 300 mg/hari untuk dewasa. lntermiten :
600 mg / kali
Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 X semingggu, 50
mg /kg BB 2 X semingggu atau :
BB > 60 kg

: 1500 mg

BB 40-60 kg : 1 000 mg

BB < 40 kg

: 750 mg

Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg /kg BB,
30mg/kg BB 3X seminggu, 45 mg/kg BB 2 X seminggu atau :
BB >60kg

: 1500 mg

BB 40 60 kg : 1000 mg
BB <40kg

: 750 mg

Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali


Streptomisin:15mg/kgBB atau :
BB >60kg

: 1000mg

BB 40 - 60 kg : 750 mg
BB < 40 kg

: sesuai BB

Kombinasi dosis tetap


Rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita hanya
minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan fase lanjutan
dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang
selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman pengobatan.

Tabel 1. Dosis OAT kombinasi dosis tetap

Regimen pengobatan (metode DOTS)


Pengobatan TB memerlukan waktu sekurang-kurangnya 6 bulan agar dapat
mencegah perkembangan resistensi obat, oleh karena itu WHO telah menerapkan
strategi DOTS dimana petugas kesehatan tambahan yang berfungsi secara ketat
mengawasi pasien minum obat untuk memastikan kepatuhannya. Oleh karena itu
WHO juga telah menetapkan regimen pengobatan standar yang membagi pasien
menjadi 4 kategori berbeda menurut definisi kasus tersebut, seperti bisa dilihat
pada tabel di bawah ini. 1, 3, 6
Tabel 2. Berbagai Paduan Alternatif Untuk Setiap Kategori Pengobatan
Kategori
pengobatan

Paduan
Pasien TB

pengobatan

alternatif
Fase awal

TB

Fase lanjutan

(setiap hari / 3 x
I

II

Kasus baru TB paru

seminggu)
2 EHRZ

6 HE

dahak positif; kasus baru

(SHRZ)

4 HR

TB paru dahak negatif

2 EHRZ

4 H 3 R3

dengan kelainan luas di

(SHRZ)

paru; kasus baru TB

2 EHRZ

ekstra-pulmonal berat
Kambuh, dahak positif;

(SHRZ)
2 SHRZE / 1

5 H3R3E3

pengobatan

HRZE

5 HRE

gagal;

TB

pengobatan

III

2 SHRZE / 1

terputus

HRZE

Kasus baru TB paru

2 HRZ atau

dahak

2H3R3Z3

negatif

(selain

dari kategori I); kasus

2 HRZ atau

baru

2H3R3Z3

TB

pulmonal
IV

setelah

ekstra-

yang

tidak

2HRZ atau

6 HE
2 HR/4H
2 H3R3/4H

berat
Kasus

kronis

(dahak

2H3R3Z3
TIDAK DIPERGUNAKAN

masih

positif

setelah

(merujuk ke penuntun WHO

menjalankan pengobatan

guna pemakaian obat lini kedua

ulang)

yang diawasi pada pusat-pusat


spesialis)

Sesuai tabel di atas, maka paduan OAT yang digunakan untuk program
penanggulangan tuberkulosis di Indonesia adalah : 1, 6
Kategori I : 2HRZE (S) / 6HE.
Pengobatan fase inisial regimennya terdiri dari 2HRZE (S) setiap hari selama
2 bulan obat H, R, Z, E atau S. Sputum BTA awal yang positif setelah 2 bulan
diharapkan menjadi negatif, dan kemudian dilanjutkan ke fase lanjutan 4HR atau
4 H3 R3 atau 6 HE. Apabila sputum BTA masih positif setelah 2 bulan, fase
intensif diperpanjang dengan 4 minggu lagi tanpa melihat apakah sputum sudah
negatif atau tidak.
Kategori II : 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
Pengobatan fase inisial terdiri dari 2HRZES/1HRZE yaitu R dengan H, Z, E,
setiap hari selama 3 bulan, ditambah dengan S selama 2 bulan pertama. Apabila
sputum BTA menjadi negatif fase lanjutan bisa segera dimulai. Apabila sputum
BTA masih positif pada minggu ke-12, fase inisial dengan 4 obat dilanjutkan 1
bulan lagi. Bila akhir bulan ke-2 sputum BTA masih positif, semua obat
dihentikan selama 2-3 hari dan dilakukan kultur sputum untuk uji kepekaan, obat
dilanjutkan memakai fase lanjutan, yaitu 5H3R3E3 atau 5 HRE.

Kategori III : 2HRZ/2H3R3


Pengobatan fase inisial terdiri dari 2HRZ atau 2 H3R3, yang dilanjutkan
dengan fase lanjutan 2HR atau 2 H3R3.
Kategori IV : Rujuk ke ahli paru atau menggunakan INH seumur hidup
Pada pasien kategori ini mungkin mengalami resistensi ganda, sputumnya
harus dikultur dan dilakukan uji kepekaan obat. Seumur hidup diberikan H saja
sesuai rekomendasi WHO atau menggunakan pengobatan TB resistensi ganda
(MDR-TB).
Selain 4 kategori di atas, disediakan juga paduan obat sisipan (HRZE). Obat
sisipan akan diberikan bila pasien tuberkulosis kategori I dan kategori II pada
tahap akhir intensif pengobatan (setelah melakukan pengobatan selama 2
minggu), hasil pemeriksaan dahak/sputum masih BTA positif.
Efek samping pengobatan
Dalam pemakaian OAT sering ditemukan efek samping yang mempersulit
sasaran pengobatan. Bila efek samping ini ditemukan, mungkin OAT masih dapat
diberikan dalam dosis terapeutik yang kecil, tapi bila efek samping ini sangat
mengganggu, OAT yang bersangkutan harus dihentikan dan pengobatan dapat
diteruskan dengan OAT yang lain. 1, 6, 7
Hasil pengobatan
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberculosis
Kementrian Kesehatan RI (2013) menjelaskan bahwa hasil pengobatan penderita
tuberkulosis paru dibedakan menjadi : 4

a. Sembuh
Pasien TB paru dengan konfirmasi bakteriologis pada awal pengobatan
dan apusan dahak BTA negative atau biakan negative pada akhir
pengobatan dan / atau sebelumnya.
b. Pengobatan lengkap

Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan tetapi tidak memiliki


bukti gagal tetapi tidak memiliki rekam medis yang menunjukkan apusan
dahak BTA atau biakan negative pada akhir pengobatan dan satu
kesempatan sebelumnya, baik karena tidak dilakukan atau karena
hasilnya tidak ada.
c. Pengobatan gagal
Pasien TB denganapusan dahakatau biakan positif pada bulan kelimaatau
setelahnya selama pengobatan. Termasuk juga dalamdefinisi ini adalah
pasien dengan strain kuman resisten obat yang didapatkan selama
pengobatan baik apusan dahak BTA negative atau positif.
d. Putus berobat (tidak dapat dilacak)
Pasien TB yang tidakmemulai pengobatan atau menghentikan
pengobatan selama 2 bulan berturut-turut atau lebih.
e. Meninggal
Penderita TB yang meninggal selama pengobatan tanpa melihat sebab
kematiannya.
f. Dipindahkan (tidak dievaluasi)
Pasienyang dipindahkan ke rekam medis atau pela;oran laindan hasil
pengobatan tidak diketahui.
Resistensi Ganda (Multi Drug Resisten)
Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap obat TB : 4
Mono-resistance: kekebalan terhadap salah satu OAT
Poly-resistance: kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain
kombinasi isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistance (MDR) :kekebalan terhada psekurang-kurangnya
isoniazid dan rifampicin
Extensive drug-resistance (XDR) : TB- MDR ditambah kekebalan
terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya
salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan
amikasin).
Ada beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis, yaitu: 3
Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis

Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu karena jenis obatnya
yang kurang atau karena dilingkungan tersebut telah terdapat resistensi
yang tinggi terhadap obat yang digunakan, misalnya memberikan
rifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua
obat tersebut sudah cukup tinggi
Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga
minggu lalu stop, setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter
dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi,
demikian seterusnya
Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara
baik, sehingga mengganggu bioavailability iobat
Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang obat datang kesuatu daerah
kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan
Pemakaian obat anti tuberculosis cukup lama, sehingga kadang
menimbulkan kebosanan
Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB
Secara in vitro fluorokuinolon dapat digunakan untuk kuman TB yang
resisten terhadap lini-1 yaitu moksifloksasin konsentrasi hambat minimal paling
rendah

dibandingkan

gatifloksasin,

fluorokuinolon

sparfloksasin,

lainnya

levofloksasin,

dengan

ofloksasin

urutan
dan

berikutnya

siprofloksasin.

Siprofloksasin harus dihindari pemakainnya karena efek samping pada kulit yang
berat (fotosensitif).3
Pengobatan MDR-TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang
distandarisasi. Pemberian pengobatan pada dasarnya bergantung dari hasil uji
resistensi dengan menggunakan minimal 2-3 OAT yang masih sensitive dan obat
tambahan

lain.Obat

tambahan

yang

dapat

digunakan

yaitu

golongan

fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin,


kanamisin dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin+ as.
klavulanat. Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif
minimal 2 3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2, yaitu Ciprofloksasin dengan
dosis 1000 1500 mg atau ofloksasin 600 800 mg (obat dapat diberikan single
dose atau 2 kali sehari). Pengobatan terhadap tuberculosis resisten ganda sangat

sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 12 bulan, bahkan bisa
sampai 24 bulan.3
Pengobatan TB Pada Keadaan Khusus: 1, 4
1. TB milier
a. Rawat inap
b. Obat : 2 RHZE/ 4 HR
2. Efusi Pleura TB
a. Obat : 2 RHZE/ 4 HR
b. Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal mungkin, sesuai keadaan pasien
dan dapat diberikan kortikosteroid.
c. Evakuasi cairan dapat dilakukan berulang bila diperlukan.
3. TB dengan DM
a. OAT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM, dengan syarat kadar
gula darah terkontrol
b. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, pengobatan dilanjutkan
sampai 9 bulan
c. Hati-hati pemberian etambutol, karena berefek samping pada mata,
sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi pada mata
d. Rifampisin dapat mengurangi efektivitas OHO (sulfonil urea)
4. TB pada kehamilan dan menyusui
a. OAT dapat diberikan kecuali streptomisin, karena berefek pada
gangguan pendengaran janin
b. Pada pasien yang menyusui,

OAT

dan

ASI

tetap

dapat

diberikan,walaupun beberapa OAT dapat masuk kedalam ASI, akan


tetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi.
c. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan.
5. TB dengan gagal ginjal
a. Hindari penggunaan etambutol, karena waktu paruhnya panjang dan
terjadi akumulasi etambutol.
b. Dosis disesuaikan dengan faal ginjal (ureum,creatinin)
Kriteria sembuh:
-

BTA mikroskopis negatif 2 kali (pada akhir fase intensif dan akhir

pengobatan)
Pada foto thoraks, gambaran radiologi serial tetap sama/perbaikan
Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif.

Komplikasi

Tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan


komplikasi. Komplikasi dini antara lain dapat timbul pleuritis, efusi pleura,
empiema, laringitis, usus Poncets arthropathy. Sedangkan komplikasi lanjut
dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas, kerusakan parenkim paru, kor
pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, dan sindrom gagal napas (sering terjadi
pada TB milier dan kavitas TB).1, 8

DAFTAR PUSTAKA
1.

Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. In: Setiohadi B, editor. Buku Ajar


Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 2230-1.

2.

Thomas M. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. 13rd ed. Jakarta: EGC;


1999.

3.

Departemen Kesehatan RI. Pedoman Nasional Penanggulangan


Tuberkulosis. Jakarta:

4.

Departemen Kesehatan RI; 2006.

Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata


Laksana

Tuberkulosis. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2013.

5.

Crofton J. Tuberkulosis Klinis. 2nd ed: Widya Medika; 2002.

6.

World Health Organization. Treatmen of Tuberculosis: Guidelines. 4th ed.


Geneva:

World Health Organization; 2010.

7.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis : Diagnosis dan


Penatalaksana di Indonesia. Jakarta:

Perhimpunan

Dokter

Paru

Indonesia; 2006.
8.

Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Layanan


Kesehatan Primer. Jakarta : Ikatan Dokter Indonesia; 2013