Anda di halaman 1dari 12

SUSPECT STRUMA MULTINODUSA TOKSIK

RESIDIF
Final Exam

DISUSUN OLEH :
Trinda Paramitha
030.08.245
PEMBIMBING :
dr. Herman Ghofara, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
PERIODE JANUARI MARET 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
SUSPECT STRUMA MULTINODUSA TOKSIK RESIDIF

Diajukan untuk megikuti ujian akhir Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Rumah
Sakit TNI AL dr. Mintohardjo

Disusun Oleh :
Trinda Paramitha
030.08.245

Jakarta, Maret 2014


Menyetujui,
Dokter Penguji

dr. Herman Ghofara, Sp.OT

BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

II.

Tanggal Berobat

: 10 Maret 2014

Jam

: 11.00 WIB

Nama

: Ny. Tuta Fatchiyah

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

:Perempuan

Pekerjaan

: Guru

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Jl. Petamburan RT 003/004 Tanah Abang, Jakarta Pusat

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

KELUHAN UTAMA
Terdapat benjolan pada leher bagian depan sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu

III.

ANAMNESIS
Dilakukan secara auto anamnesis pada hari Senin tanggal 10 Maret 2014 pukul
11.30 WIB di Poli Bedah Umum RS TNI AL dr. Mintohardjo
Keluhan tambahan
Sulit menelan dan terkadang benjolan terasa nyeri saat menelan ludah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli bedah umum RS TNI AL dr.Mintohardjo dengan keluhan
adanya benjolan pada leher bagian depan sejak kurang ebih 5 tahun yang lalu.
Pasien tidak menyadari apakah benjolan semakin lama semakin membesar atau
tidak. Namun benjolan disertai dengan kesulitan menelan dan terkadang terasa
nyeri saat menelan ludah. Pasien juga merasakan adanya suara yang serak
semenjak timbul benjolan. Timbulnya benjolan juga disertai dengan adanya

keringat yang banyak, cepat lelah, jantung yang berdebar debar yang hilang
timbul, nafsu makan yang menurun disertai dengan berat badan yang juga
menurun dan terkadang pasien juga merasakan bahwa tangannya bergetar,
terasa panas serta kesemutan. Pasien juga mengeluh adanya sesak nafas yang
terkadang timbul secara mendadak, sesak dirasakan tidak dipengaruhi oleh
aktivitas. Sesak disertai dengan nyeri dada yang dirasakan hilang timbul, nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan mejalar hingga ke punggung belakang serta tidak
berkuran jika istirahat. Beberapa hari ini pasien juga merasakan bahwa pasien
kesulitan untuk tidur. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri keapala,
gangguan buang air kecil maupun buang air besar, merasa kedinginan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami hal yang serupa yaitu terdapat benjolan pada leher
bagian depan dengan ukuran dan bentuk yang sama pada saat pasien berumur
18 tahun. Namun pasien mengatakan pada saat waktu itu pasien sudah
melakukan operasi untuk menghilangkan benjolan tersebut. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit jantung yaitu penyakit jantung coroner. Riwayat
hipertensi, kencing manis dan asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama. Namun kedua
orang tua pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis dan penyakit
jantung. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi, asma
maupun keganasan.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun termasuk pasien tidak
pernah berobat mengenai benjolan yang timbul pada leher bagian depannya
sejak benjolan timbul hingga saat ini.

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan berolahraga yaitu senam dan meminum air putih.
Pasien juga memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan seafood khususnya
kerang dan pasien juga sudah jarang mengkonsumsi makanan yang terlalu asin
semenjak operasi benjolan pada leher saat pasien usia 18 tahun.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesan Sakit

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis (E4 M6 V5)

Gizi

: Kurang

Tanda Vital
-

Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 110/70 mmHg
: 96 x/menit, reguler
: 24 x/menit
: 37.2 C

STATUS GENERALIS
1. Kulit
- Warna
- Jejas
- Jaringan Parut
- Pigmentasi
- Rambut
- Suhu
- Keringat
- Turgor
- Ikterik
- Edema

: Kuning langsat
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Distribusi merata, tidak ada yang rontok
: Teraba hangat
: Cukup banyak
: Baik
: Tidak ada
: Tidak ada

2. Kelenjar Getah Bening


Tidak didapatkan pembesaran

kelenjar

getah

bening

preaurikular,

submandibular, submnetal, supraklavikula, jugularis dan axillaris.


3. Kepala
-

Ukuran

: Normocephali

Ekspresi Wajah

: Tenang

Rambut

: Berwarna hitam sedikit beruban, distribusi cukup

Simetris Muka

: Simetris, tidak ada deformitas

Hidung

: Tidak ada septum deviasi, epistaksis, rhinorea

Sinus Paranasal

: Tidak ada nyeri tekan

Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, secret -/-

4. Mata (OD dan OS)


-

Kelopak

: Tidak bengkak, tidak ptosis, tidak radang, tidak


ada kelainan exopthalmus

Lensa

: Jernih, tidak keruh, tidak ada selaput

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Berwarna putih, tidak ikterik

Visus

: Menggunakan kacamata plus

Tekanan Bola Mata

: Normal/palpasi

Pupil

: Bulat, isokor, reflex cahaya +/+

5. Mulut dan Tenggorokan


-

Bibir

: Tidak pucat, tidak sianosis

Langit-langit

: Normal, warna merah muda

Gigi geligi

: Kebersihan mulut baik

Faring

: Tenang, arcus faring simetris, tidak ada


peradangan

Lidah

: Normoglotia , warna merah tidak pucat, tidak


kotor

Tonsil

: T0 T0

6. Leher
- Kelenjar Tiroid
- Kelenjar Limfe

: Teraba membesar
: Tidak teraba membesar

7. Dada (Thoraks)
- Bentuk

: Normochest, oval, tidak ada kelainan bentuk,


simteris

Pembuluh Darah
Paru
Inspeksi

: Tidak tampak dilatasi


: Gerakan nafas simetris saat inspirasi maupun

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

ekspirasi, retraksi -/: Vokal fremitus kanan kiri


: Sonor di kedua lapang paru
: Vesikuler, wheezing -/-. Gallop -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak terlihat


: Ictus cordis teraba 2 jari medial sela iga V garis

Perkusi
Auskultasi

midclavicularis kiri
: Batas jantung berada dalam batas normal
: BJ1 & BJ2 reguler, tidak ada BJ tambahan,
murmur (-), gallop (-)

8.

Punggung

: Tidak ada kelainan bentuk, nyeri ketuk pada


regio costovertebralis (-), nyeri tekan pada
region suprapubik (-)

9. Abdomen

: Supel, datar, bising usus normal 2x/menit, nyeri


tekan (-), timpani pada seluruh kuadran
abdomen, tidak teraba pembesaran hepar, vesica
fellea, lien, balotemen (-)

10. Urogenital

: Tidak dilakukan

11. Ekstremitas
Lengan dan Tangan
- Kulit

: Ptechie -/-, jejas -/-, luka -/-, teraba suhu hangat

Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan

+/+
: Normotonus +/+, Normotrofi +/+
: Dapat digerakan, nyeri -/-, bengkak -/: Baik +/+, tremor +/+, kaku -/:5

Tungkai dan Kaku


- Kulit

: Ptechie -/-, luka -/-, varices -/-, teraba suhu

hangat +/+
: Dapat digerakan, nyeri -/-, bengkak -/-

Sendi

Gerakan
Kekuatan

: Baik +/+, tremor -/-, kaku -/:5

STATUS LOKALIS REGIO COLI ANTERIOR


Inspeksi
Tampak benjolan pada regio coli anterior berbentuk sedikit lonjong berjumlah
dua buah dengan ukuran masing-masing kurang lebih 4 x 3 cm. Letak simteris
dan terlihat seperti kupu-kupu. Warna kulit terlihat sama dengan kulit sekitar.
Benjolan ikut bergerak pada saat pasien menlan dengan gerakan benjolan
kearah atas atau cranial.
Palpasi
Nyeri tekan negative, benjolan ikut bergerak pada saat pasien menelan. Lokasi
benjolan terdapat pada bagian lobus kanan dan lobus kiri, berjumlah dua buah
dengan ukuran masing-masing 4 x 3 x 2 cm. Konsistensi kenyal untuk kedua
benjolan,

tidak

ada

perlekatan

terhadap

trakea

maupun

m.sternocleidomastoideus dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.


Perkusi
Tidak dilakukan
Auskultasi
Tidak dilakukan
V.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Pemeriksaan Laboratorium
Selasa, 11 Maret 2014
PEMERIKSAAN GULA

Glukosa Sewaktu

Hasil

Normal

70

mg% <200

PEMERIKSAAN KIMIA DARAH

Creatinin

1.0

mg/dl W:0.6-1.0

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN


Leukosit

8.500

/mm3 5.000-10.000

Eritrosit

4.67

Juta/mm3 W:3.6-5.2

Hemoglobin (Hb)

13.3

g/dl W: 12-14

Hematrokit (Ht)

39

% W: 38-46

Trombosit

272.000

ribu/mm3 150-400

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Masa Perdarahan/Bleeding time

230

menit 1-6

Masa Pembekuan/Clotting time

1000

menit 10-16

Pemeriksaan Foto Rontgen


Selasa, 11 Maret 2014

Gambar.4
- Cor

: Bentuk, letak ukuran normal, aorta normal

- Pulmo

: Corakan bronkovaskuler baik, tidak tampak proses spesifik aktif di


kedua paru

- Kedua sinus dan diafragma baik


- Tulang dan soft tissue baik
KESAN : TIDAK TAMPAK KELAINAN RADIOLOGIK
VI.

RESUME

Ny. T datang ke poli bedah umum RS TNI AL dr.Mintohardjo dengan keluhan terdapat
benjolan pada leher bagian depan sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Benjolan
disertai kesulitan menelan, nyeri pada benjolan jika menelan ludah, adanya suara serak,
cepat lelah, jantung yang berdebar-debar yang hilang timbul, nafsu makan yang
menurun disertai penurunan berat badan. Terkadang pasien juga merasakan tangannya
bergetar dan terasa panas serta banyak keringat disekujur tubuh. Pasien juga merasakan
adanya sesak nafas yang terkadang hilang timbul. Sesak juga disertai dengan adanya

nyeri dada yang hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga ke
punggung belakang serta tidak hilang jika istirahat. Pasien menyangkal adanya demam,
dan merasa kedingininan. Pasien dahulunya pernah mengalami hal yang serupa yaitu
benjolan pada leher depan dan telah di operasi. Riwayat kebiasaan pasien sejak dahulu
adalah mengkonsumsi seafood khususnya kerang dan sudah mengurangi garam
semenjak operasi benjolan yang terdahulu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umu : kesadaran compos mentis, tampak
sakit ringan, status gizi kurang. Tanda vital : TD 110/70 mmHg, N 96 x/menit, S 36.7C
RR 24 x/menit. Status generalis dalam batas normal terkecuali keringat yang cukup
banyak pada kulit dan terdapat tremor pada kedua tangan.
Pada status lokalis region coli anterior didapatkan pada inspeksi : benjolan berbentuk
sedikit lonjong berjumlah dua buah dengan ukuran masing-masing 4 x 3 cm, letak
simteris terlihat seperti kupu-kupu dan ikut bergerak jika pasien menelan. Palpasi :
benjolan ikut bergerak saat pasien menelan, tidak ada nyeri tekan, lokasu pada kedua
lobus kanan dan kiri, berjumlah dua dengan ukuran masing-masing 4 x 3 x 2 cm,
konsistensi

kenyal,

tidak

teraba

perleketan

dengan

m.sternocleidomastoideus dan tidak teraba pembesaran KGB.

VII.

DIAGNOSA KERJA
-

Suspect Struma Multinodusa Toksis Residif


Penyakit Jantung Koroner

VIII. DIAGNOSA BANDING


a. Struma Diffusa Toksis Residif
b. Tumor Jinak Adenoma
c. Kista Tiroid
XI.

PENATALAKSANAAN
- Non Operatif
Konservatif
- Operatif
- Konsul ke dokter spesialis bedah umum

trakea

maupun

X.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam