Anda di halaman 1dari 17

HASIL FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RSMS

Ruang/
Tanggal

Perkembangan

Terapi yang diberikan

Assessment

Masalah

POLI

S: Kedua kaki
bengkak sejak 2
minggu yll, Keluhan
tambahan: dada
berdebar-debar,
mual, suara serak,
tidak tahan di tempat
panas, benjolan
dileher sejak 10 th
yll, sering
berkeringat, tangan
gemeteran, BAB 3-4
kali/hari

Rawat ruang dahlia

Hipertiroid

IVFD D5% 12 tpm

PJT

Keadaan umum,
anemia sedang, edema
kedua kaki, hematom
tangan kiri (sus. PAD).

27-10-14
Pkl 11. 00

TD : 120/80 mmHg
N: 92 x/mnt
0

S : 36 C

Inj. Impugan 1 x 2
amp
Po. Propanolol 2x1
Po. PTU 3x100mg

Lab darah
Hb: 7.1 L
Ht : 20 L
Leukosit : 4390

RR : 20

Erit : 2,7 x 10^6 L

BB: 42 kg

Trombosit : 105.000 L

TB : 155 cm

Ureum : 49.4 H

Mata : Ca +/+ , Si +/
+

Kreatinin : 0.94
GDS

: 145

Leher : Benjolan (+) SGOT : 50 H


ukuran 4x2x1cm,
SGPT : 27 L
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/19

Cor: terab SIC V


LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+)Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+).
Abd: datar, BU (+)
meningkat, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
hiperhidrosis, edem
kedua kaki, hematom
(+) tangan kiri.

Bangsal
28-10-14
Pkl 06.30
H+1

S: Kedua kaki
bengkak, tidak tahan
panas, sedikit sesak
napas, dada berdebar,
kulit lembab &
berkeringat banyak,
tangan kiri hematom,
berkeringat, tremor,
BAB 3x/hari, suara
serak, benjolan
dileher sejak 10 th
yll.

IVFD D5% 12 tpm

Hipertiroid

Inj. Impugan 1 x 2
amp

PJT

TD : 140/105
mmHg

Program :

N : 105 x/menit
RR : 26 x/ menit

Po. Propanolol 2x1

Hipertensi grade 1

Keadaan umum, VS,


edem kedua kaki,
hematom tangan kiri
sus. PAD.

Suspek PAD

Po. PTU 3x100mg


Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mg

EKG
Saturasi tangan kiri
Tranfusi PRC 3 kolf
20

Suhu : 37 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/
+

Foto polos & USG


manus sinistra
Cek T3, T4, TSH

Leher : Benjolan (+)


ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+) ,Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+).
Abd: datar, BU (+)
meningkat, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
hiperhidrosis, edem
kedua kaki, hematom
(+) tangan kiri.

21

Bangsal
29-10-14
Pkl 06.30
H+2

S: Kedua kaki
bengkak, sedikit
sesak napas, dada
berdebar, kulit
lembab &
berkeringat banyak,
tangan kiri hematom,
berkeringat, tremor,
BAB 4x/hari,
benjolan dileher
sejak 10 th yll.

IVFD D5% 12 tpm

Hipertiroid

Inj. Impugan 1 x 2 PJT


amp
Suspek PAD
Po. Propanolol 2x1

Keadaan umum, kedua


kaki bengkak,
menunggu hasil
program yang
direncanakan.

Po. PTU 3x100mg


Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mg
Heparin 15.000/24 jam
Konsul bedah (+) :

TD

: 120/60 mmHg Pulsasi a. radialis (+),

: 100 x/menit

a. brachialis (-), a.

RR

: 26 x/ menit

Ulnaris (-).

Suhu : 36,7 C
Sat O2 tangan kiri

Sus. PAD, tindakan


Arteriografi.

98, 68,69,86,96.
Mata : Ca +/+ , Si +/
+
Leher : Benjolan (+)
ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+).
Abd: datar, BU (+)
meningkat, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
22

akral hangat,
hiperhidrosis, edem
kedua kaki, hematom
(+) tangan kiri.

Bangsal
30-10-14
Pkl 06.30
H+3

S: Pasien tampak
lemah, demam,
kedua kaki bengkak,
sedikit sesak napas,
dada berdebar, kulit
lembab &
berkeringat banyak,
tangan kiri hematom,
berkeringat, tremor,
BAB 2x/hari,
benjolan dileher
sejak 10 th yll.

IVFD D5% 12 tpm

Hipertiroid

Inj. Impugan 1 x 2 PJT


amp
Hipertensi Grade 2
Po. Propanolol 2x1
Suspek PAD
Po. PTU 3x100mg

Keadaan umum,
Demam, kedua kaki
bengkak, menunggu
hasil program yang
direncanakan

Po. Furosemid 3x1A


Po. Simarc 1x2 mg
Heparin 15.000/24 jam
PRC masuk 2 kolf

Lab
KU

: Lemah

TD

: 140/60 mmHg

: 98 x/menit

RR

: 26 x/ menit

Suhu : 38,5 0C
Sat O2 tangan kiri
92,93,95,94,90.
Mata : Ca +/+ , Si +/
+

T3: 7.2 H
T4 : 4.99 H
TSH : <0.005
EKG : Normal ekg
Foto polos manus sin
(+) : menunggu hasil
Program
23

Leher : Benjolan (+) Cek PT, APTT


ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, , Konsul Sp. JP untuk
konsistensi kenyal,
pro Echo
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
hiperhidrosis, edem
kedua kaki, hematom
(+) tangan kiri.

Bangsal
31-10-14
Pkl 06.30
H+4

S : Demam, kedua
kaki bengkak, dada
berdebar, kulit
lembab &
berkeringat banyak,
tangan kiri hematom,
berkeringat, tremor,
BAB 3x/hari,
benjolan dileher
sejak 10 th yll.

IVFD D5% 12 tpm

Hipertiroid

Inj. Impugan 1 x 2 PJT


amp
PAD
Po. Propanolol 2x1

Demam, kedua kaki


bengkak

Po. PTU 3x100mg


Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mg
Heparin 15.000/24 jam

Lab
TD
N

: 120/70 mmHg Hb: 9,2 L


Leu : 3160 L
: 86 x/menit
24

RR

: 24 x/ menit

Suhu : 37,6 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/
+

Ht : 25 L
Erit : 3,4 x 10^6 L
Trombosit : 52.000 L
T3: 7.2 H

T4 : 4.99 H
Leher : Benjolan (+)
ukuran 4x2x1cm,
TSH : <0.005
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
USG Dopler manus
tidak nyeri tekan,
sinistra: hasil terlampir
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
hiperhidrosis, edem
kedua kaki, hematom
(+) tangan kiri.

Bangsal
1-11-14
Pkl 06.30
H+5

S : Kedua kaki
bengkak, dada
berdebar, kulit
lembab &
berkeringat banyak,
tangan kiri hematom,
berkeringat, tremor,
BAB 3x/hari,
benjolan dileher
sejak 10 th yll.

IVFD D5% 12 tpm

Hipertiroid

Kedua kaki bengkak

Inj. Impugan 1 x 2 PJT


amp
PAD
Inj. Vit K 2x1 mg
Po. Propanolol 2x1
Po. Tirosol 2x1
Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mg
25

TD

: 130/70 mmHg Heparin 15.000/24 jam

: 80 x/menit

RR

: 24 x/ menit

Suhu : 37,1 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/
+

Lab
PT : 19.9 H
APTT : 71.9 H

Echo & foto manus


Leher : Benjolan (+)
ukuran 4x2x1cm,
sinistra : terlampir
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
Program:
JVP 5+4 cm H2O.
USG Tiroid (4/11/14)
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
hiperhidrosis, edem
kedua kaki, hematom
(+) tangan kiri.

26

Bangsal
2-11-14
Pkl 06.30
H+6

S : lemes, dada
berdebar, tangan kiri
hematom,
berkeringat, tremor,
benjolan dileher
sejak 10 th yll.

TD

: 140/80 mmHg

: 80 x/menit

RR

: 24 x/ menit

Suhu : 37,1 0C

IVFD D5% 12 tpm

Keadaan umum

Inj. Impugan 1 x 2 PJT


amp
Hipertensi grade 1
Inj. Vit K 2x1 mg
PAD
Po. Propanolol 2x1
Po. Tirosol 2x1
Po. Furosemid 3x1A
Po. Simarc 1x2 mg
Heparin 15.000/24 jam

Mata : Ca +/+ , Si +/
+

PP:

Leher : Benjolan (+)


ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.

-USG dopler manus

Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/-

Hipertiroid

-Echo terlampir
sinistra terlampir
-Foto polos manus
sinistra terlampir
Program
Cek INR

Cor: terab SIC V


LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
hiperhidrosis,
hematom (+) tangan
kiri.

27

Bangsal
2-11-14
Pkl 23.45
H+7

Pasien dikonsulkan
ke dr. Pugud Sp. PD
dengan keluhan
pingsan setelah
berdiri lama dan
berjalan ke kamar
mandi.

Hb: 9,2 L

Hipertiroid

Leu : 3160 L

PJT

S : lemah, demam,
dada berdebar,
tangan kiri hematom,
tremor, benjolan
dileher sejak 10 th
yll.

GDS : 145

TD

: 160/60 mmHg

: 80 x/menit

RR

: 24 x/ menit

Suhu : 37,7 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/
+

Ht : 25 L

Perbaikan keadaan
umum

Hipertensi grade 2
^6

Erit : 3,4 x 10 L
Trombosit : 52.000 L

PAD

PT : 19.9 H
APTT : 71.9 H

Instruksi

dr.Pugud

Sp.PD
Inj. Cefotaxim 2x1 gr
skin test
Po. Paracetamol 3x1
Po. Furosemid stop
Terapi lain lanjutkan

Leher : Benjolan (+) Cek elektrolit , ureum,


ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, , kreatinin ulang
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
28

akral hangat,
hiperhidrosis,
hematom (+) tangan
kiri.

Bangsal
3-11-14
Pkl 06.30

S : lemes,dada
berdebar, tangan kiri
hematom, tremor,
benjolan dileher
sejak 10 th yll.

H+8

IVFD D5% 12 tpm

Hipertiroid

Inj. Impugan 1 x 2 PJT


amp
PAD
Inj. Vit K 2x1 mg

Perbaikan keadaan
umum

Po. Propanolol 2x1


TD
N

: 120/60 mmHg Po. Tirosol 2x1


: 86 x/menit
Po. Simarc 1x2 mg

RR

: 24 x/ menit

Heparin 15.000/24 jam

Suhu : 36,5 C
Mata : Ca +/+ , Si +/
+
Leher : Benjolan (+)
ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
hiperhidrosis,

Lab:
Hb: 11.3
Ht : 31
Leu : 8170
Trom : 78.000 L
Ureum : 46.3
Kreatinin : 0.34
GDS : 82
PT : 15
APTT : 71.9
INR : 1.36
Elektrolit :
Na : 133 L
K : 2.6 L
Cl :98
Ca : 5.8 L

29

hematom (+) tangan


kiri.

Bangsal
4-11-14
Pkl 06.30
H+9

S :dada berdebar,
BAB 3x/hari, tangan
kiri hematom,
tremor, benjolan
dileher sejak 10 th
yll.

IVFD D5% 12 tpm

Hipertiroid

Inj. Impugan 1 x 2 PJT


amp
PAD
Inj. Vit K 2x1 mg

Perbaikan keadaan
umum, elektrolit perlu
koreksi

Po. Propanolol 2x1


TD

: 120/60 mmHg

: 86 x/menit

RR

: 24 x/ menit

Suhu : 36,5 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/
+

Po. Tirosol 2x1


Po. Simarc 1x2 mg
Heparin 15.000/24 jam
Koreksi kalium dengan
KCL 2 flas dalam RL
500 cc dalam 8 jam
Po. KSR 2x1

Leher : Benjolan (+)


ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
hiperhidrosis,
hematom (+) tangan
30

kiri.

Bangsal
5-11-14
Pkl 06.30
H+10

S :dada berdebar,
BAB 3x/hari, tangan
kiri hematom,
tremor, benjolan
dileher sejak 10 th
yll.

TD

: 120/60 mmHg

: 105 x/menit

RR

: 24 x/ menit

Suhu : 37,3 0C
Mata : Ca +/+ , Si +/
+

Po. Propanolol 2x1

Hipertiroid

Po. Tirosol 2x1

Graves disease

Po. Simarc 1x 2 mg
Po. KSR 2x1

PJT
PAD

Program :
Cek Elektrolit ulang
bagusmobilisasi
BLPL
Lab :

Na: 133
Leher : Benjolan (+)
K : 3.5
ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, , Ca : 75
konsistensi kenyal,
Cl : 102
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat,
31

hiperhidrosis,
hematom (+) tangan
kiri.

Rumah
Pasien
9-11-14

S: dada berdebardebar, BAB 3x/hari,


Benjolan dileher
sejak 10 th yll
TD

: 120/60 mmHg

: 110 x/menit

RR

: 20 x/ menit

Obat masih

Hipertiroid
PJT

Suhu : 36 0C
Mata : Ca -/- , Si +/+
Leher : Benjolan (+)
ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: teraba SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat

32

Poli
12 -11-14
Pkl 11.30

S :dada berdebar,
BAB 2x/hari,
benjolan dileher
sejak 10 th yll.

Po Tyrozol no 60 2 x10 Hipertiroid


mg tab

Atrial fibrilasirapid
Po Propanolol no 60 2 ventrikel response
x 10 mg

TD

: 120/60 mmHg Po Warfarin no 15 1x1

: 100 x/menit

RR

: 20 x/ menit

Suhu : 36,1 0C
Mata : Ca -/- , Si +/+
Leher : Benjolan (+)
ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat

Rumah
pasien

S: bengkak kedua kaki, Po Tyrozol no 60 2 x10

2 3-11-14

TD

: 120/60 mmHg Po Propanolol no 60 2

Pkl 11.00

: 88 x/menit

x 10 mg

RR

: 20 x/ menit

Po Warfarin no 15 1x1

gusi berdarah

mg tab

33

Suhu : 36,1 0C
Mata : Ca -/- , Si +/+
Leher : Benjolan (+)
ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
tidak nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat

Poli

S: bengkak kedua kaki, Po Tyrozol no 60 2 x10 CHF

2 4-11-14

gusi berdarah

Pkl 11.00

mg tab

TD

: 100/60 mmHg Po Propanolol no 60 2

: 86 x/menit

x 10 mg

RR

: 20 x/ menit

Po Warfarin no 15 1x5

Suhu : 36,1 0C
BB: 43 kg

Graves disease
AF

mg
Po Furosemid 2x1

Mata : Ca -/- , Si +/+


Leher : Benjolan (+)
ukuran 4x2x1cm,
tidak berbatas tegas, ,
konsistensi kenyal,
34

tidak nyeri tekan,


JVP 5+4 cm H2O.
Pulmo : SD Ves+/+,
Rbh -/-, Rbk -/-, Wh
-/Cor: terab SIC V
LMCS, S1>S2,
regular, takikardi,
murmur(+), Pul.
Parasternal (+), Pul.
Epigastrik (+)
Abd: datar, BU (+)
N, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor,
akral hangat

Diagnosis Kerja
Hipertiroid dengan PJT, Hipertensi grade 2, dan PAD
Tatalaksana
Po Tyrozol no 60 2 x10 mg tab
Po Propanolol no 60 2 x 10 mg tab
Po Warfarin no 15 1x1mg tab
Prognosis
ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fugsionam : dubia ad bonam

35