Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Andhika Haosana

NIM

: 406127112

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD


IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn S

Jenis kelamin : Laki - laki

Usia

: 61 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan

: SMA

Alamat

: DS SOGO 03/04

Tgl masuk RS : 20/6/2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesa, tanggal 26 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di
ruang Bima dengan didukung catatan medis.
Keluhan Utama

: Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Onset dan kronologis


Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan muntah darah sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit.

Lokasi
Saluran Pencernaan atas

Kualitas
Muntah konsistensi encer, kadang ada sisa makanan ,darah merah agak kehitaman + ,
tidak menyembur,

Kuantitas
Sebanyak kurang lebih 3x per hari , dengan banyaknya gelas belimbing

Faktor yang memperberat


makin berat dirasakan saat batuk,
1 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Faktor yang memperingan


Tidak ada.

Gejala yang menyertai


BAB darah, Lemas, mual, Perut Kembung

Kronologi
Pasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak

3x per hari sebanyak 1/2 gelas belimbing sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang
ada sisa makanan, darah merah agak kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan
saat batuk, sehingga saat pasien datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih
6-8x dalam seminggu SMRS dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis,
kadang warna merah + , lendir -. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan
perutnya semakin kembung terasa penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar 5
hari SMRS sehingga pasien merasa mual. BAK seperti Teh seminggu SMRS
Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit lain sejak 2 minggu yang lalu dengan
keluhan yang serupa. Namun tidak diserta dengan perut yang kembung
Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun
yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.
Sebelumnya pasien pernah dilakukan transfusi darah saat dirawat dirumah sakit
setahun yang lalu. Pemakaian jarum suntik untuk obat terlarang, kebiasaan minum jamu dan
alkohol disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, nyeri pinggang,
BAK yang sedikit dan tidak lancar serta nyeri saat berkemih. Nyeri dada disangkal ,
Setelah Masuk Rumah Sakit

Saat di bangsal Bima, pasien sangat lemas sehingga di transfuse 2 kolf prc.

Dua hari setelah masuk Rumah Sakit (23/06/14), pasien tampak lemas dan BAB
hitam - ,BAK seperti teh +, muntah darah -, Perut masih membesar terasa sebah
dan scrotum membesar

Tiga hari sampai dengan lima hari setelah masuk rumah sakit, perut membesar
(+), scrotum membesar + , BAB hitam (-),BAK seperti teh +, muntah darah (-).

2 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Keluhan yang serupa setahun yang lalu.

Riwayat Hepatitis Disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit hati disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

HT, DM, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juni 2014 pukul 10.15 WIB
Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tanda vital

Tekanan Darah

: 130/80mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 36,0C

Pernafasaan

: 20 x/menit

Kepala

: normocephal

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)

Hidung

: bentuk normal, secret (-), darah (-)

Paru Paru
Depan
Belakang
Inspeksi
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis
3 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Kanan

spider nevi +
Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Spider nevi +
- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

Kanan

- Stem fremitus sama kuat


- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat


- Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

-Stem fremitus sama kuat


Sonor
Sonor
- Suara dasar vesikuler

-Stem fremitus sama kuat


Sonor
Sonor
- suara dasar vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (+) basah

- Suara dasar vesikuler

halus
- Suara dasar vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-),Ronki (+) basah

Kanan

halus
Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi

: Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 jari sebalah kiri dari linea
midklavikularis sinistra.

Perkusi

Auskultasi

:
Batas kanan

: ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri

: ICS VI linea midklavikularis sinistra 1 jari ke lateral

Batas atas

: ICS IV linea parasternalis sinistra

: Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (+) di daerah mitral, aorta,
tricuspid, mitral

Abdomen
Inspeksi

: membuncit , tidak ada lesi.

Palpasi

: Dinding perut

: tegang, nyeri tekan (-)

Hepar

: tidak teraba pembesaran

Limpa

: teraba pembesaran ginjal sebesar schuffner 1

Ginjal
Perkusi

: Dinding perut

: tidak teraba membesar


: hipertimpani, asites (+) shifting dulnes : pekak sisi

meningkat, pekak alih positif


4 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Hepar

: ( N : 6 cm 12 cm)

Ginjal

: nyeri ketok CVA (-)

Limpa

: Pekak Limpa positif di sudut costophrenicus

terbawah di axilaris anterior.


Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
edema pada kedua ekstremitas bawah
Kulit
Tampak petekie di daerah dada,
Genital
Scrotum tampak membesar
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Lab Darah Kimia
GDS
Ureum
Creatinin
Cholesterol Total
Trigliserida
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calcium
Albumin
Serologi

Hasil
(20/6/14)
5.5
18.40
9.2
127

Hasil
(23/6/14)
9.2
30,30
7.9
66

14-18 g/dL
42- 52%
4.8-10.8 /uL
150-400 103/uL

48
35
123
3.2
1,02
2.3

70 -115 mg/dL
15 43 mg/dL
0,7 1,1 mg/dL
< 200 mg/dL
50 200 mg /dL
< 31 U/L
< 31 U/L
134 147 mmol/L
3,5 5,2 mmol/L
1,12 1,32 mmol/L
3.5-5.2 g/dl

192
29
0.7

5 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Nilai Normal

HbsAg

Negatif

Negatif

2. USG ABDOMEN
Tanggal : 25 Juni 2014
Interpretasi :
HEPAR ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim kasar, tepi tidak rata, sudut tajam, tak
tampat nodul, V. Porta melebar dan V. Hepatica tak melebar.
Duktus biliaris intra-ekstra hepatal tidak melebar.
VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tampak batu kecil uk 0,1cm
LIEN ukuran membesar, parenkim homogen, V. Lienalis melebar, tak tampak nodul.
PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak
melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.
GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak melebar,
tak tampak batu, tak tampak massa.
AORTA tak tampak melebar, tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.
VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa.
PROSTAT uk normal, struk parenkim homogeny, tak tampak nodul kalsifikasi
Tak tampak efusi pleura.
Tampak cairan bebas intraabdomen
Kesan : Cholelithiasis, Cirrosis Hepatis, Splenomegali, Ascites, Hipertensi Portal, Tak
tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara sonografi.

3. ECG

6 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Kesan :
Irama : Sinus
Heart Rate : 300/3 =100x/mnt
Axis : normal
Gelombang P : 0, 08
PR interval

: 0,12

QRS kompleks : Q patologi (-), R wave progression (+), R di V5 < 25 mm, R biphasic (+)
V1-V3, QRS kompleks melebar di V4-V6
ST Segmen

: normal

Gelombang T : T Inverted V1-V3


Kesan

: RBBB, Iskemik Anteroseptal

D. RESUME
Telah Diperiksa seorang laki-laki berusia 61 tahun datang ke poli RSUD Kota
Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak 3x per hari sebanyak 1/2 gelas belimbing
sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang ada sisa makanan, darah merah agak
kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan saat batuk, sehingga saat pasien
datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih 6-8x dalam seminggu SMRS
dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis, kadang warna merah + , lendir
-. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan perutnya semakin kembung terasa
penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar 5 hari SMRS sehingga pasien
merasa mual. BAK seperti Teh seminggu SMRS

7 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun
yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.Riwayat
Transfusi darah Sebelumnya pernah saat dirawat dirumah sakit setahun yang lalu.
Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan Sclera Ikterik, spider nevi + di daerah thorax
depan kanan dan kiri , ronki basah halus dikedua lapang paru bagian belakang, murmur
didaerah pulmo, aorta, tricuspid, mitral pada inspeksi abdomen perut membuncit, pada
perkusi didapatkan hipertimpani, shifting dullnes : pekak sisi meningkat, pekak alih positif. ,
Splenomegali schuffner 1, edema di kedua tungkai, scrotum membesar
Pada Pemeriksaan Lab didapatkan Anemia, Trombositopenia, Gangguan Fungsi Hati,
Gangguan Keseimbangan elektrolit.

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. Sirosis Hepatis Dekompensata
1.1 ASS: - Etiologi : Alcholic Sirosis, Hepatitis Virus B, Hepatitis Virus C, Cadiac
Sirosis
-

Komplikasi : Peritonitis Bakterial spontan, Hipertensi Porta (Varises


Esofagus, Ascites, Splenomegali) , Sindrom Hepatorenal, Enselofati
Hepatikum,

Kegawatan

Syok

Hipovolemik,

Varises

Esofagus,

Enselofati

Hepatikum
1.2
o

IpDx :
Anamnesa :

Mudah lelah dan lemas

Nafsu makan menurun

Perut Kembung

Mual

Berat badan menurun

Laki-laki ( impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya


seksualitas )

Perdarah gusi

Epistaksis

8 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Gangguan siklus haid

ikterus

muntah darah

BAB darah.

BAK seperti Teh

Perubahan mental seperti mudah lupa, suka konsentrasi, bingung ,


agitasi sampai koma

o Pemeriksaan fisik:
Mata

: sklera ikterik (+/+)

Thorax

: Spider Nevi ( terdapat juga di bahu,, muka dan lengan atas),

ginekomastia pada laki-laki, Hilangnya rambut dada dan axial pada laki-laki
Abdomen

: asites, splenomegali , hepatomegali

Ekstremitas

: edema inferior (+/+), Eritema Palmaris, perubahan kuku-kuku

muchrche, jari gada


Genital

: atrofi testis, asterixis bilateral

Kulit

: tampak ikterik

o Pemeriksaan penunjang:
o Laboratorium: Tes Fungsi Hati (AST, ALT Bilirubin, Albumin, Globulin)
PT, Elektrolit, Darah Rutin , Darah tepi
o Barium meal untuk melihat Varises Esofagus
o USG

abdomen:

gambaran

sirosis

hepatis,

splenomegali,

Cholelithiasis, hipertensi porta, skrining karsinoma hato

9 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

ascites,

SkoringChildPugh
Skor/parameter
Bilirubin (mg %)
Albumin (mg %)
Protrombin time
Asites
Hepatic Encephalopathy

1
< 2,0
> 3,5
04
Tidak ada
Tidak ada

2
2-<3
2,8 - < 3,5
46
Ringan-Sedang
Stadium 1 & 2

3
> 3,0
< 2,8
>6
Berat
Stadium 3 & 4

Points
5-6
7-9
10-15

Class
A
B
C

One year survival


100%
81%
45%

Two year survival


85%
57%
35%

Interpretasi: tidakdapatdinilai,datatidakmencukupi(kemungkinantergolongkelasC
(total6tanpaprotrombintimedanbilirubin)
KompensataSirosis:ChildPughClassA
DekompensataSirosis:ChildPughClassBdanC
1.3 IpTx
Herbal&VitaminSuplemen

Silymarin 100 mg

S-adenosyl-I-methionine (SAMe)
Sesuai Komplikasi
10 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Varises Esofagus

Bebaskan jalan nafas

Berikan O2 jika sesak

Atasi Syok Hipovolemik

Bed Rest total

Puasa 24 jam bebas perdarahan

Pemberian Koagulansia ( Vitamin K 1x1 dan Asam Traneksamat


3x500mg )

Antasid (sukralfat 3xC1)

Pencegahan Perdarahan

Endoscopic variceal ligation (EVL) / Sclerotheraphy

B Bloker non Selective (Propanolol 2x10mg)

Ascites

Diet TKTP Rendah garam <2g/hari

Furosemid 1x 40-80mg/hari ditingkatkan maksimal 120-160mg/hari

Spironolakton 1x 100-200mg/hari ditingkatkan maksimal sampai 400-600mg/hari

Infuse albumin 100cc

Punksi ascites a/I ascites permagna, ascites dengan sesak napas, ascites yang tidak
membaik dengan diuretic,

Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)

Sefalosporin Generasi II (Cefotaxime yang paling banyak digunakan)

HepatoRenal Syndrome

Midodrine (-agonist)

Ocreotide

IV Albumin

Liver Transplantation

Enselofati hepatic

Koreksi Eletrolit Imbalance

Diet protein dikurangi sampai 0.5g/kgBB terutama Protein Nabati

Lactulosa, non-absorbable disakarida


11 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Penggunaan Antibiotik Neomisin dan Metronidazol


IpMx : Glukosa Darah, Tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda sindrom
neuropsikatrik.
IpEx :
o Edukasi:
1. Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu
pengawasandanpemeriksaanlebihlanjut.
2. Mengedukasikankepadapasiendankeluarganyamengenaikondisipasien,
baikpenyakityangdialaminyamaupunkomplikasiyangdapatterjadi.
3. Memberikanpenjelasankepadakeluargamengenaiprognosispasien
o Diet:
1. Energi: Peningkatankebutuhankalori2040%dariREEatau 25 35
kkal/kgBB/hari
2.Fat2540%
3. Kebutuhan protein, pada kasus sirosis dekompensata dengan ascites
1,5g/kgBB/hari
4.Pemberianmakanandenganporsikecilsertafrekuensiseringsertatambahan
makananbersifatcair.
5.VitamindanMineralterutamaVitaminyanglarutlemak.

2. Imbalance Elektrolit
2. 1 Hiponatremi (hipervolemik hiponatremia)
2.1.1. ASS
Etiologi Sirosis, Hearth Failure, Nephrotic syndrome,
Komplikasi : iatrogenic cerebral osmotic demyelination
Kegawatan : iatrogenic cerebral osmotic demyelination
2.1.2. IpDx
Kadar Natrium Normal 135-145 mmol/L
Kegawatan < 120 mmol/L
Gejala Ringan : mual, lemas, pusing, disorientasi
Gejala Berat : Gagal Nafas, Kejang, koma, Permanent Brain
damage, Herniasi batang otak

12 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

2.1.3. IpTx
Kebutuhan = 0.6x BB x NA = 0.6 x 55 x (130-123) = 231 mEq
NaCl 3% =513 mEq / L
Maintenance 0.5 mEq/L/h
2.1.4. IpMx
Monitoring Kadar Natrium

2.2 Hipokalemi
2.2.1. ASS
Etiologi : Increased aldosterone (mineralocorticoid) effects
Komplikasi : Aritmia dan Rhabdomiolisis
Kegawatan : Aritmia dan Rhabdomiolisis
2.2.2. IpDx
Kadar Kalium Normal 3.5-5.2
Emergency < 2.5
Gejala Ringan : Lemah Otot, Cepat Lelah, kram otot
Gejala Berat : Flaccid Paralisis (kelumpuhan mendadak tanpa
sebab jalan), hiporeflek, hiperkapnia (peningkatan CO2 dalam
tubuh ) , tetani, rhabdomiolisis,
2.2.3. IpTx
Nilai Kalium 2.5 -3.5mmol/L , Cukup dengan kalium Oral.
Nilai Kalium Emergency <2.5 mmol/L
o Sedian KCL 25 mEq dalam 25 cc diberikan dalam larutan
NaCl
o K mEq = K X BB X 0.3
o Koreksi 10 mEq/jam iv perifer
o Koreksi 20mEq/jam dalam CVC
2.2.4. IpMx
Monitoring Jantung
Monitoring Kalium
13 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

I. PROGNOSIS
Ad vitam

: 50% pasien survive selama 2 tahun pada pasien sirosis dengan

ascites.
Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

14 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112

Anda mungkin juga menyukai