PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa
: Andhika Haosana
NIM
: 406127112
: Tn S
Usia
: 61 tahun
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
: SMA
Alamat
: DS SOGO 03/04
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesa, tanggal 26 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di
ruang Bima dengan didukung catatan medis.
Keluhan Utama
: Muntah darah
Lokasi
Saluran Pencernaan atas
Kualitas
Muntah konsistensi encer, kadang ada sisa makanan ,darah merah agak kehitaman + ,
tidak menyembur,
Kuantitas
Sebanyak kurang lebih 3x per hari , dengan banyaknya gelas belimbing
Kronologi
Pasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak
3x per hari sebanyak 1/2 gelas belimbing sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang
ada sisa makanan, darah merah agak kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan
saat batuk, sehingga saat pasien datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih
6-8x dalam seminggu SMRS dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis,
kadang warna merah + , lendir -. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan
perutnya semakin kembung terasa penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar 5
hari SMRS sehingga pasien merasa mual. BAK seperti Teh seminggu SMRS
Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit lain sejak 2 minggu yang lalu dengan
keluhan yang serupa. Namun tidak diserta dengan perut yang kembung
Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun
yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.
Sebelumnya pasien pernah dilakukan transfusi darah saat dirawat dirumah sakit
setahun yang lalu. Pemakaian jarum suntik untuk obat terlarang, kebiasaan minum jamu dan
alkohol disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, nyeri pinggang,
BAK yang sedikit dan tidak lancar serta nyeri saat berkemih. Nyeri dada disangkal ,
Setelah Masuk Rumah Sakit
Saat di bangsal Bima, pasien sangat lemas sehingga di transfuse 2 kolf prc.
Dua hari setelah masuk Rumah Sakit (23/06/14), pasien tampak lemas dan BAB
hitam - ,BAK seperti teh +, muntah darah -, Perut masih membesar terasa sebah
dan scrotum membesar
Tiga hari sampai dengan lima hari setelah masuk rumah sakit, perut membesar
(+), scrotum membesar + , BAB hitam (-),BAK seperti teh +, muntah darah (-).
2 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juni 2014 pukul 10.15 WIB
Pemeriksaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum
Tanda vital
Tekanan Darah
: 130/80mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,0C
Pernafasaan
: 20 x/menit
Kepala
: normocephal
Mata
Hidung
Paru Paru
Depan
Belakang
Inspeksi
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis
3 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kanan
spider nevi +
Simetris saat statis dan dinamis
Kiri
Spider nevi +
- Tidak ada benjolan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
halus
- Suara dasar vesikuler
Kanan
halus
Jantung
Inspeksi
Palpasi
: Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 jari sebalah kiri dari linea
midklavikularis sinistra.
Perkusi
Auskultasi
:
Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
: Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (+) di daerah mitral, aorta,
tricuspid, mitral
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Dinding perut
Hepar
Limpa
Ginjal
Perkusi
: Dinding perut
Hepar
: ( N : 6 cm 12 cm)
Ginjal
Limpa
Ekstremitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
edema pada kedua ekstremitas bawah
Kulit
Tampak petekie di daerah dada,
Genital
Scrotum tampak membesar
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Lab Darah Kimia
GDS
Ureum
Creatinin
Cholesterol Total
Trigliserida
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calcium
Albumin
Serologi
Hasil
(20/6/14)
5.5
18.40
9.2
127
Hasil
(23/6/14)
9.2
30,30
7.9
66
14-18 g/dL
42- 52%
4.8-10.8 /uL
150-400 103/uL
48
35
123
3.2
1,02
2.3
70 -115 mg/dL
15 43 mg/dL
0,7 1,1 mg/dL
< 200 mg/dL
50 200 mg /dL
< 31 U/L
< 31 U/L
134 147 mmol/L
3,5 5,2 mmol/L
1,12 1,32 mmol/L
3.5-5.2 g/dl
192
29
0.7
5 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
Nilai Normal
HbsAg
Negatif
Negatif
2. USG ABDOMEN
Tanggal : 25 Juni 2014
Interpretasi :
HEPAR ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim kasar, tepi tidak rata, sudut tajam, tak
tampat nodul, V. Porta melebar dan V. Hepatica tak melebar.
Duktus biliaris intra-ekstra hepatal tidak melebar.
VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tampak batu kecil uk 0,1cm
LIEN ukuran membesar, parenkim homogen, V. Lienalis melebar, tak tampak nodul.
PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak
melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.
GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak melebar,
tak tampak batu, tak tampak massa.
AORTA tak tampak melebar, tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.
VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa.
PROSTAT uk normal, struk parenkim homogeny, tak tampak nodul kalsifikasi
Tak tampak efusi pleura.
Tampak cairan bebas intraabdomen
Kesan : Cholelithiasis, Cirrosis Hepatis, Splenomegali, Ascites, Hipertensi Portal, Tak
tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara sonografi.
3. ECG
6 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
Kesan :
Irama : Sinus
Heart Rate : 300/3 =100x/mnt
Axis : normal
Gelombang P : 0, 08
PR interval
: 0,12
QRS kompleks : Q patologi (-), R wave progression (+), R di V5 < 25 mm, R biphasic (+)
V1-V3, QRS kompleks melebar di V4-V6
ST Segmen
: normal
D. RESUME
Telah Diperiksa seorang laki-laki berusia 61 tahun datang ke poli RSUD Kota
Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak 3x per hari sebanyak 1/2 gelas belimbing
sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang ada sisa makanan, darah merah agak
kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan saat batuk, sehingga saat pasien
datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih 6-8x dalam seminggu SMRS
dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis, kadang warna merah + , lendir
-. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan perutnya semakin kembung terasa
penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar 5 hari SMRS sehingga pasien
merasa mual. BAK seperti Teh seminggu SMRS
7 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun
yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.Riwayat
Transfusi darah Sebelumnya pernah saat dirawat dirumah sakit setahun yang lalu.
Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan Sclera Ikterik, spider nevi + di daerah thorax
depan kanan dan kiri , ronki basah halus dikedua lapang paru bagian belakang, murmur
didaerah pulmo, aorta, tricuspid, mitral pada inspeksi abdomen perut membuncit, pada
perkusi didapatkan hipertimpani, shifting dullnes : pekak sisi meningkat, pekak alih positif. ,
Splenomegali schuffner 1, edema di kedua tungkai, scrotum membesar
Pada Pemeriksaan Lab didapatkan Anemia, Trombositopenia, Gangguan Fungsi Hati,
Gangguan Keseimbangan elektrolit.
Kegawatan
Syok
Hipovolemik,
Varises
Esofagus,
Enselofati
Hepatikum
1.2
o
IpDx :
Anamnesa :
Perut Kembung
Mual
Perdarah gusi
Epistaksis
8 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
ikterus
muntah darah
BAB darah.
o Pemeriksaan fisik:
Mata
Thorax
ginekomastia pada laki-laki, Hilangnya rambut dada dan axial pada laki-laki
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
: tampak ikterik
o Pemeriksaan penunjang:
o Laboratorium: Tes Fungsi Hati (AST, ALT Bilirubin, Albumin, Globulin)
PT, Elektrolit, Darah Rutin , Darah tepi
o Barium meal untuk melihat Varises Esofagus
o USG
abdomen:
gambaran
sirosis
hepatis,
splenomegali,
9 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
ascites,
SkoringChildPugh
Skor/parameter
Bilirubin (mg %)
Albumin (mg %)
Protrombin time
Asites
Hepatic Encephalopathy
1
< 2,0
> 3,5
04
Tidak ada
Tidak ada
2
2-<3
2,8 - < 3,5
46
Ringan-Sedang
Stadium 1 & 2
3
> 3,0
< 2,8
>6
Berat
Stadium 3 & 4
Points
5-6
7-9
10-15
Class
A
B
C
Interpretasi: tidakdapatdinilai,datatidakmencukupi(kemungkinantergolongkelasC
(total6tanpaprotrombintimedanbilirubin)
KompensataSirosis:ChildPughClassA
DekompensataSirosis:ChildPughClassBdanC
1.3 IpTx
Herbal&VitaminSuplemen
Silymarin 100 mg
S-adenosyl-I-methionine (SAMe)
Sesuai Komplikasi
10 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
Varises Esofagus
Pencegahan Perdarahan
Ascites
Punksi ascites a/I ascites permagna, ascites dengan sesak napas, ascites yang tidak
membaik dengan diuretic,
HepatoRenal Syndrome
Midodrine (-agonist)
Ocreotide
IV Albumin
Liver Transplantation
Enselofati hepatic
2. Imbalance Elektrolit
2. 1 Hiponatremi (hipervolemik hiponatremia)
2.1.1. ASS
Etiologi Sirosis, Hearth Failure, Nephrotic syndrome,
Komplikasi : iatrogenic cerebral osmotic demyelination
Kegawatan : iatrogenic cerebral osmotic demyelination
2.1.2. IpDx
Kadar Natrium Normal 135-145 mmol/L
Kegawatan < 120 mmol/L
Gejala Ringan : mual, lemas, pusing, disorientasi
Gejala Berat : Gagal Nafas, Kejang, koma, Permanent Brain
damage, Herniasi batang otak
12 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
2.1.3. IpTx
Kebutuhan = 0.6x BB x NA = 0.6 x 55 x (130-123) = 231 mEq
NaCl 3% =513 mEq / L
Maintenance 0.5 mEq/L/h
2.1.4. IpMx
Monitoring Kadar Natrium
2.2 Hipokalemi
2.2.1. ASS
Etiologi : Increased aldosterone (mineralocorticoid) effects
Komplikasi : Aritmia dan Rhabdomiolisis
Kegawatan : Aritmia dan Rhabdomiolisis
2.2.2. IpDx
Kadar Kalium Normal 3.5-5.2
Emergency < 2.5
Gejala Ringan : Lemah Otot, Cepat Lelah, kram otot
Gejala Berat : Flaccid Paralisis (kelumpuhan mendadak tanpa
sebab jalan), hiporeflek, hiperkapnia (peningkatan CO2 dalam
tubuh ) , tetani, rhabdomiolisis,
2.2.3. IpTx
Nilai Kalium 2.5 -3.5mmol/L , Cukup dengan kalium Oral.
Nilai Kalium Emergency <2.5 mmol/L
o Sedian KCL 25 mEq dalam 25 cc diberikan dalam larutan
NaCl
o K mEq = K X BB X 0.3
o Koreksi 10 mEq/jam iv perifer
o Koreksi 20mEq/jam dalam CVC
2.2.4. IpMx
Monitoring Jantung
Monitoring Kalium
13 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112
I. PROGNOSIS
Ad vitam
ascites.
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
14 Andhika haosana
FK Universitas Tarumanagara
406127112