Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
Meskipun dianggap langka, Sindrom Conn atau aldosteronisme primer adalah
kondisi medis yang ditandai dengan produksi berlebihan hormon aldosterone oleh
kelenjar adrenal. Sindrom Conn merupakan salah satu penyebab dari hipertensi
sekunder. Sindrom Conn diperkenalkan pertama kali pada tahun 1955 oleh Jerome
W. Conn seorang endokrinologi dari Amerika di University Of Michigan pada tahun
1955. 30
Berdasarkan data, awalnya diperkirakan bahwa aldosteronisme primer
menyumbang kurang dari 1 % dari semua pasien dengan hipertensi sekunder . Data
berikutnya, menunjukkan bahwa Sindrom Conn dapat menjadi latar belakang 5-15 %
dari pasien dengan hipertensi sekunder. Prevalensi aldosteronisme primer mungkin
lebih tinggi pada pasien yang memiliki tingkat kalium serum rendah, pada pasien
yang berusia 30-50 tahun dan berjenis kelamin wanita. Beberapa laporan
menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi di Afrika Amerika, orang-orang asal
Afrika asli dan orang kulit hitam lainnya. 30
Diagnostic pada Sindrom Conn tidak mudah namun mengenali gejala sangat
penting karena Sindrom Conn terkait dengan hipertensi sekunder sering dapat
disembuhkan paling tidak dapat dikontrol secara optimal. Diagnosis meliputi 3 hal
yaitu screening, konfirmasi diagnosis dan penentuan subtype spesifik dari
aldosteronisme primer. 37
1. Meskipun penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa aldosteronomas adalah
penyebab paling umum dari aldosteronisme primer (70-80%) kasus. Kemudian
muncul penelitian baru menunjukkan bahwa prevalensi aldosteronisme karena
idiopatik hiperplasia adrenal (IAH) lebih tinggi dari sebelumnya telah diyakini.
Laporan-laporan ini merujuk bahwa IAH mungkin bertanggung jawab untuk
sebanyak 75% kasus aldosteronisme primer. 34

BAB II
SINDROM CONN

I.

Kelenjar Adrenal

Gambar 1. Korteks adrenal menghasilkan beberapa hormon steroid, yang paling


penting adalah kortisol, aldosteron dan androgen adrenal. Kelainan pada kelenjar
adrenal menyebabkan endokrinopati yang klasik seperti sindroma Cushnig, penyakit
Addison, hiperaldosteronisme dan sindroma pada hiperplasia adrenal kongenital.
Sumber : Lecturer: Sakharova I.Ye. M.D.

Korteks adrenal terdiri dari daerah yang secara anatomi dapat dibedakan :

1. Lapisan luar zona glomerulosa, merupakan tempat dihasilkannya


mineralokorticoid (aldosterone), ysng terutama diatur oleh angiotensin II,
kalium, dan ACTH. Juga dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriuretic
peptide (ANP) dan neuropeptides.
2. Zona fasciculata pada lapisan tengah, dengan tugas utama sintesis
glukokortikoid, terutama diatur oleh ACTH. Juga dipengaruhi oleh
beberapa sitokin (IL-1, IL-6, TNF) dan neuropeptida
3. Lapisan terdalam zona reticularis, tempat sekresi androgen adrenal
(terutama dehydroepiandrostenedion [DHEA], DHEA sulfat dan androstenedion)
juga glukokortikoid (kortisol and corticosteron). 37
II.

Definisi Sindrom Conn


Sindrom Conn atau aldosteronisme primer adalah kondisi medis yang

ditandai dengan produksi berlebihan hormon aldosterone oleh kelenjar adrenal.


Kelenjar adrenal adalah kelenjar yang terletak pada puncak ginjal. Aldosteron adalah
hormone yang mengatur kadar natrium, kalium, dan volume darah.30 Konsensus yang
disusun oleh para ahli endokrinologi menganjurkan bahwa skrining aldosteronisme
harus

dikerjakan

pada

pasien:

(1)

Hipertensi

stage

menurut

JNC-7

(sistolik/diastolik >160-179/100-109 mmHg); (2) Pasien dengan hipertensi resisten;


(3) Hipertensi dengan hipokalemia tanpa pencetus; (4) Hipertensi dengan massa
adrenal; (5) Onset hipertensi atau kejadian serebrovaskular saat usia muda (< 40
tahun); (6) Pasien yang keluarganya pernah terdiagnosis hiperaldosteronisme. 3
Kriteria

(1) sampai (5) dapat ditemukan pada kasus Ny. DL, maka langkah

selanjutnya adalah memeriksa kadar aldosteron, PRA dan menghitung rasio


aldosteron: PRA.3,5
III.

Etiologi
Sindrom Conn dapat disebabkan karena hiperaktivitas dari satu ( unilateral)

atau sepasang (bilateral) kelenjar adrenal. Unilateral disease disebabkan karena


terdapat adenoma dan sedikit kasus disebabkan karena adrenal hyperplasia. Bilateral
disease disebabkan karena hyperplasia kedua kelenjar adrenal. Gen keluarga dari
aldosteronisme primer, dikenal dasar molekul GRA. GRA gen yang dihasilkan dari
produk gen hibrida. GRA dan aldosteron sintetase gen yang biasanya terletak dekat
satu sama lain pada kromosom 8 menyeberang untuk menciptakan produk gen hybrid

baru. Gen hibrida ini terdiri dari urutan kortikotropin, responsif regulasi gen 11betahidroksilase (CYP11B1) dan dengan komponen struktural gen aldosteron sintetase
(CYP11B2). 30
Aldosteronomas sporadis muncul dari zona fasiculata. Hiperplasia sering
terjadi dekat dengan adenoma. Hal ini menunjukkan bahwa respon proliferasi sel
dalam zona ini hyperplasia. Perubahan kolonal dalam satu sel diyakini berlangsung,
sehingga memberikan nidus untuk adenoma berkembang (Ambar dan Hanna, 2010).
Terdapat enam subtipe hiperaldosteronisme primer, namun tidak semuanya
dihubungkan dengan tumor adrenal. Secara histologi, sel-sel korteks adrenal yang
fungsional bisa normoplasia, hiperplasia maupun neoplasia (benigna maupun
maligna).1,2 Sebagian besar kasus (~90%) hiperaldosteronisme primer terjadi karena
adanya hiperplasia adrenal pada idiopathic hyperaldosteronism (IHA) dan APA (tabel
1), kebanyakan adalah kasus sporadis.2
Tabel 1. Subtipe aldosteronisme primer.
No.
1.
2.
3.
4.
5.

6.

KLASIFIKASI
Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)
Aldosterone-producing adenoma (APA)
Hiperplasia adrenal unilateral
Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma
Hiperaldosteronisme familial:
Glucocorticoid-remediable aldosteronism (Tipe I)
Tipe II (APA atau IHA)
Tipe III

PREVALENSI KASUS
65 70%
30 35%
2%
<1%
<1%
?
Tidak ada data

Adenoma atau karsinoma ektopik yang


memproduksi aldosteron

<0.1%

Sumber: Mulatero P, et al. Differential diagnosis of primary aldosteronism subtypes. Curr


Hypertens Rep 2009.

Terdapat lima jenis tumor adrenal: tumor korteks adrenal, tumor medula
adrenal, tumor metastasis, massa pseudoadrenal dan tumor bentuk lain seperti
lipoma, mielolipoma, dan masih banyak lagi. 7 Baik tumor jinak maupun kanker
adrenal dapat bermanifestasi klinis, dimana sebagian besar (sekitar 70%) merupakan
tumor non-fungsional. Massa adrenal tersebut dapat unilateral maupun bilateral pada
10-20% dari kasus.4 Jika dari pencitraan didapatkan tumor unilateral, kita
memikirkan

diagnosis

pre-operatif:

adenoma,

mielolipoma,

kista,

lipoma,

feokromositoma, karsinoma, metastasis sekunder, dan hiperplasia. 4,8 Jika massa


bilateral, beberapa diagnosis histopatologi yang lebih mungkin yakni tumor
metastasis sekunder, hiperplasia adrenal kongenital, limfoma, infeksi (misalnya,
tuberkulosis,

jamur),

perdarahan

adrenal,

sindrom

Cushing

tergantung

Adrenocorticotropin Hormone (ACTH), amiloidosis, dan infiltrasi pada adrenal


(Tabel 2).4,7,8 Massa adrenal yang menunjukkan tanda-tanda hipersekresi hormon
(dapat berupa sindroma Cushing, feokromositoma atau hiperaldosteronisme) antara
lain: adenoma, karsinoma, feokromositoma, dan makronodular hiperplasia.9
IV.

Masa Adrenal

Tabel 2. Diagnosis banding massa adrenal, pembelajaran dari insidentaloma.


KLASIFIKASI
Tumor korteks adrenal

Tumor medula adrenal

Tumor metastasis
Tumor bentuk lain

FUNGSIONAL
Adenoma#
Karsinoma#
Hiperplasia nodular#
Karsinoma#
Feokromositoma#
Ganglioneuroma#
Neuroblastoma#
Congenital adrenal
hyperplasia

Massa pseudoadrenal

NON-FUNGSIONAL
Hemangioma#
Mielolipoma# (kadang fungsional)
Teratoma#
Lipoma#
Limfoma

Metastasis sekunder#
Kista#
Abses#
Infeksi tuberkulosis#
Amiloidosis
Infeksi jamur: histoplasmosis,
koksidiomikosis, blastomikosis.
Sarkoidosis
Infeksi sitomegalovirus
Limfadenopati
Perdarahan/Hematoma
Lesi limpa, pankreas atau ginjal
Lesi vaskular (Mis, aneurisma)

Sumber: Aron D, Terzolo M, Cawood TJ. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2012

IV.I. Adenoma Korteks Adrenal

Adenoma korteks adrenal adalah neoplasma jinak yang berasal dari sel epitel
kelenjar. Adenoma merupakan neoplasma adrenal yang terbanyak (36-94%), dimana
mayoritas merupakan neoplasma yang non-fungsional (prevalensi antara 70-94%)
sedangkan sisanya adalah tumor fungsional.4 Sekitar 6% adenoma menunjukkan
aktivitas fungsional dan mensekresikan salah satu atau beberapa hormon steroid
(kortisol, aldosteron dan androgen) secara berlebihan. 10 Hiperkortisolisme adalah
manifestasi endokrin yang paling sering terjadi (5%) dan menyebabkan tampilan
klinis sindrom Cushing. Sedangkan total kasus adenoma dengan hipersekresi
mineralokortikoid tidak sampai 1%.10 Jika setting klinisnya hiperaldosteronisme
primer, adenoma atau yang diagnosis post hoc-nya disebut aldosteronoma terhitung
sebagai penyumbang 30-35% kasus.2 Pada kasus ini tampilan cushingoid (facial
flushing, obesitas, moon face, intoleransi glukosa) dan tanda-tanda virilisasi pada
wanita (hirsutisme, jerawat) tidak didapati.
Untuk alasan yang belum dapat dimengerti sepenuhnya, adenoma korteks
adrenal baik yang non-fungsional maupun fungsional, kebanyakan penderitanya
adalah wanita.11. Pada pasien tanpa ekstra-adrenal neoplasma primer, massa adrenal
tanpa fitur morfologi tertentu hampir selalu adenoma, terutama jika kurang dari 3
cm. Neoplasma ini menunjukkan diameter yang stabil dan tidak ada pertambahan
ukuran tumor dalam interval waktu setidaknya 6 bulan.10,12 Sebagian besar adenoma
adalah tumor yang unilateral dan soliter, walaupun 10-20% dapat ditemukan
bilateral.4 Lee dan Giachetti melaporkan bahwa pasien hiperaldosteronisme secara
simultan memperlihatkan kadar aldosteron yang tinggi, hipertensi berat dan
hipokalemia13,14 dan diringkaskan pada tabel 3 dibawah ini. Tumor adrenal unilateral
pada usia muda ( < 50 tahun), dimana pasiennya memiliki hipertensi berat,
hipokalemia (< 3.0 mEq/L), aldosteron plasma > 25 ng/dL dan ekskresi aldosteron
urin > 30 g/24 jam lebih sering disebabkan oleh adenoma dibandingkan lesi adrenal
lainnya. Deskripsi tersebut diatas disebut sebagai kriteria kemungkinan tinggi
didapatkan histologi adenoma korteks adrenal pada pasien hiperaldosteronisme
primer.2
Dari pencitraan, adenoma ciri khasnya adalah lesi homogen yang berukuran
1-3 cm, berbentuk ovoid seperti telur dengan atenuasi yang rendah. Adenoma
digambarkan sebagai massa solid yang bulat atau oval dengan tepi yang licin dan

berbatas tegas. Pada CT scan tanpa kontras, densitas adenoma serupa dengan
jaringan adrenal normal yang biasanya < +10 HU karena banyak kandungan lemak
intraseluler. Temuan tersebut dianggap patognomonik terhadap gambaran adenoma
(Sensitivitas 79%, spesifisitas 96%). Redaman yang lebih tinggi (> +10 HU)
berhubungan dengan kandungan lemak yang lebih rendah seperti pada lipid-poor
adenoma (10-40% adenoma) Jika massa adrenal > +10 HU, penghitungan washout
setelah 10 menit penyengatan kontras intravena menunjukkan washout > 50% terjadi
pada lesi benigna (adenoma).
Tabel 3. Karakteristik pasien pada tiga penelitian aldosteronoma.
Omura dkk., 2006
Lee dkk.,
Giachetti
Mikroadenoma Makroadenoma
2009
dkk., 2009
Pasien (n)
25
42
27
42
Usia (tahun)
429.2
5011
5410
5211
Durasi hipertensi (tahun) 4.55.2
Tidak ada data
Tidak ada data
8.311
SBP (mmHg)
17521.9
15624
17718
17919
DBP (mmHg)
10715.5
10015
10113
10111
Tidak ada data
Tidak ada data
Na (mMol/L)
1432.7
1432.4
K (mMol/L)
2.50.7
3.350.44
3.70.4
3.30.7
+
Tidak ada data
Tidak ada data
K Urin (mMol/24 jam) Tidak ada data 54.417.3
Aldosteron (ng/dL)
49.417.6
51.132.9
18.67.6
26.214.7
PRA (ng/mL per jam)
0.50.35
0.3 (0.20.6) 0.40.3
0.30.3
Tidak ada data 105 (67186) 8985
Rasio
191165
Ukuran adenoma (mm) 196 (1235) 219 (848)
<7
7
Sumber: Lee PH, et al. Acta Nephrol 2009; Omura M, et al. Hypertens Res 2006; Giacchetti
G. Eur J Endocrinol 2009.

Secara makroskopik, adenoma adalah massa soliter yang berbatas tegas,


memiliki tepi yang memisahkan dengan korteks adrenal disekitarnya namun tidak
berkapsul. Tepi jaringan tumor dapat terbentuk dari jaringan ikat jarang yang
membentuk pseudokapsul. Tumor berwarna kuning jingga oleh karena kaya
simpanan lemak (terutama kolesterol), sumber sintesis hormon korteks adrenal.
Ukuran tumor bervariasi, namun jika massa tumor didapati > 100 gram harus secara
seksama dievaluasi sebagai tampilan malignansi.11,15 Lebih lanjut lagi, Omura dkk.
melakukan pembedaan dari gambaran histopatologi, aldosteronoma dengan nodul
yang kecil (diameter < 7 mm) memiliki gambaran klinis yang lebih baik,
hipokalemia lebih ringan dan tekanan darah meningkat namun tidak setinggi

kelompok populasi makroadenoma (diameter 7 mm). Pemeriksaan hormonal juga


tampaknya memiliki perbedaan antara dua subtipe aldosteronoma, yakni mikro dan
makroadenoma.16
Secara mikroskopik, arsitektur sel tumor terdiri atas sel-sel yang menyerupai
sel pada zona glomerulosa atau fasikulata (clear cell) atau campuran keduanya,
tersusun

seperti jaring, trabekula atau berkelompok.15 Beberapa adenoma

menunjukkan pleomorfisme nukleus karena proses degeneratif berupa lesi kistik.


Jarang ada nekrosis dan perdarahan.17 Karena pasien ini telah mendapat diterapi
dengan spironolakton, sel tumor dan zona glomerulosa dapat mengandung badan
inklusi

eosinofilik

intrasitoplasma,

disebut

spironolactone

bodies

seperti

diperlihatkan pada gambar 2d.15

Gambar 2. Adenoma korteks adrenal sebagai penyebab sindrom Conn. (a) Aldosteronoma,
tumor berwarna kuning-jingga. (b) Tumor hampir seluruhnya terdiri atas sel dengan
sitoplasma yang jernih (clear cell). (c) HIstopatologi adenoma: Pada sisi kiri atas gambar,
sel-sel adrenal menyerupai zel zona fasikulata. Pada bagian bawah, sel-sel menyerupai sel
zona glomerulosa. Tampak sel hibrida yang memiliki gambaran keduanya. (d)
Spironolactone bodies. Struktur eosinofilik yang tersebar dan berlapis-lapis pada
sekelompok sel dengan sitoplasma yang eosinofilik. Sumber: Erickson LA. Endocrine
pathology. 2011; McNicol AM. Semin Diagn Pathol 2013.

IV.2. Karsinoma Korteks Adrenal

Karsinoma korteks adrenal menurut World Health Organization (WHO)


adalah tumor maligna yang berasal dari korteks adrenal. Kasus karsinoma primer
dari adrenal dilaporkan sangat jarang; prevalensi diestimasi 12 diantara 1.000.000
populasi umum.

Karsinoma korteks adrenal agak lebih sering dilaporkan pada

wanita dan menunjukkan distribusi bimodal dengan dua puncak insidensi, dekade
pertama dan dekade kelima kehidupan.15,18 Presentasi klinis tergantung besarnya
tumor dan status fungsional tumor. Biasanya karsinoma non-fungsional ditemukan
pada tahap

agak lanjut dari perjalanan penyakitnya, kecuali kanker fungsional

mungkin gejala hormonal dapat timbul lebih awal dari efek pendesakan lokal dan
metastasisnya.18

Kemungkinan

10-18%

karsinoma

korteks

adrenal

sudah

bermetastasis saat terdiagnosis. Lokasi metastasis yang dilaporkan antara lain vena
kava inferior (3%), liver dan diafragma (3%), liver (6%) dan kelenjar getah bening
(6%).19
McNicol melaporkan insidens tumor yang fungsional dilaporkan pada
rentang 24 75% kasus, berkaitan dengan sekresi prekursor glukokortikoid,
mineralokortikoid, androgen dan/atau estrogen.11 Tumor fungsional lebih sering pada
wanita sedangkan tumor non-fungsional lebih predominasi pada pria yang umumnya
bermanifestasi sebagai massa abdomen.4,15,16 Karsinoma korteks adrenal sering aktif
memproduksi beberapa hormon adrenal sekaligus (35%), sebagai sindrom Cushing
(30%), sindrom virilisasi (22%) dan feminisasi pada pria (10%).17 Karsinoma korteks
adrenal

yang

memproduksi

mineralokortikoid

sangat

jarang,

diperkirakan

menyumbang sebesar 2-2.5% kasus hiperaldosteronisme primer.10,17 Pada pasienpasien yang datang dengan hiperaldosteronisme seperti pada kasus yang
dipresentasikan, filosofinya tetap harus menyingkirkan kasus malignansi yang
persentasenya sangat kecil namun prognosisnya buruk. Karsinoma korteks adrenal
adalah tumor agresif, Erickson menyebutkan harapan hidup 5 tahun hanya 25%. 15
Penurunan berat badan > 10 pon dalam tempo 3 bulan juga salah satu kriteria klinis
malignansi,15 merupakan temuan negatif pada kasus ini.
Lesi benigna dan maligna dapat dibedakan berdasarkan ukuran dan berat
tumor, dimana tumor maligna biasanya lebih besar dibandingkan tumor benigna. 9
Karsinoma dapat menginvasi secara lokal atau bermetastasis, diameternya biasanya
lebih dari 6 cm dengan area nekrosis dan nukleus pleiomorfik (Gambar 3). Jika

ditimbang beratnya lebih dari 100 gram. Kemungkinan karsinoma adrenal primer
pada sebuah tumor < 4 cm adalah ~2% dan 6% pada pasien dengan tumor 4-6 cm.
Risiko melonjak sampai lebih dari 25% pada ukuran tumor > 6 cm. Terdapat
beberapa seri laporan kasus melaporkan karsinoma berukuran kurang dari 5 cm
dengan berat tumor < 50 gram, insidensinya yang berkisar 2.0% sampai 46.7%. 15,17
Kebanyakan karsinoma non-fungsional sudah sedemikian besar saat pertama kali
ditemukan karena tidak bergejala sampai efek mekanis pendesakan atau metastasis
ke organ terjadi. Karsinoma yang fungsional biasanya memiliki ukuran yang lebih
kecil saat presentasi karena manifestasi gejala hormonal. 17
Seccia dkk. mengamati semua kasus karsinoma korteks adrenal (n=58) yang
dilaporkan sejak kasus pertama karsinoma pada tahun 1955 dengan klinis
hiperaldosteronisme. Diameter tumor rata-rata adalah 70 mm, dengan rentang yang
terkecil 25 mm dan paling besar 150 mm. Dari observasi tersebut, kadar aldosteron
plasma biasanya meningkat sangat tinggi sampai 14 kali lipat, tekanan darah sangat
tinggi (1884 / 1112 mmHg) dan hipokalemia berat hampir pada semua kasus
(rerata kadar kalium 2.300.08 mMol/L). 18 Gejala yang berprogresi secara cepat dan
kadar hormon yang sangat tinggi memberi sugesti malignansi.10,19
Membedakan adenoma dari karsinoma secara klinis memang sangat sulit.
Ukuran dan berat tumor merupakan penentu utama malignansi yang secara
tradisional telah lama dipergunakan, namun batasan yang ideal belum ditentukan. 15
Dari pencitraan, karsinoma digambarkan sebagai tumor yang cukup besar (> 6cm)
dengan tepi yang tidak teratur, disertai densitas dan penyengatan kontras yang
heterogen. Densitas karsinoma pada CT tanpa kontras biasanya > +25 HU dan
menunjukkan washout kontras lambat setelah injeksi kontras intravena.12
Jika mengesampingkan ukuran tumor, Proye dkk. menguraikan tampilantampilan berikut yang sangat sugestif akan karsinoma primer korteks adrenal:17
Tabel 4. Karakteristik karsinoma korteks adrenal
KRITERIA
KLINIS

KARAKTERISTIK
Onset penyakit terjadi secara tiba-tiba
Disertai demam
Nyeri abdomen
Massa abdomen

10

BIOKIMIAWI

PENCITRAAN (CT)

Obstruksi atau kompresi vena kava inferior


Mixed secretion
Perubahan androgenik
Sindrom feminisasi pada pria
Produksi ketosteroid urin > 30 40 mg/hari
Kadar DHEA meningkat (80%)
Sekresi pregnenolon dan 18-hidroksilase (hormon prekursor inaktif)
Kalsifikasi
Bentuk linea buruk, kasar pada kurang lebih seperempat permukaan
tumor. Kadang tampak tonjolan-tonjolan (prominent bud).
Terdapat area nekrosis
Limfadenopati aorto-kava
Terdapat bukti invasi local

Sumber: Proye CAG, et al. Adrenal glands: Diagnostic aspects and surgical therapy.
Springer. 2005.

Secara makroskopik, karsinoma korteks adrenal memperlihatkan massa


tumor yang besar. Tumor dapat berwarna merah muda sampai kekuningan,
tergantung kandungan lemak dari sel tumor, berlobus-lobus dengan area fibrosis,
nekrosis, perdarahan serta tampak invasi ke struktur sekitarnya. Karsinoma
menunjukkan berbagai perubahan arsitektur dan pola pertumbuhan difus. Gambaran
histologi dari malignansi antara lain invasi angiolimfatik dan kapsuler, nekrosis,
peningkatan laju mitosis (>5 per LPB) dengan gambaran mitosis atipikal dan inti sel
yang pleomorfik.15-17

30 m
Gambar 3. Karsinoma korteks adrenal. (a) Gambaran CT karsinoma korteks adrenal
memperlihatkan kontur tumor yang ireguler dan nekrorsis ditengahnya. (b) Secara
makroskopik, karsinoma korteks adrenal memperlihatkan area nekrosis dan hemorajik. (c)

11

Inti sel yang atipikal, hiperkromatik dan pleomorfik. Sitoplasma tampak pucat.(d) Zona
nekrosis pada karsinoma dengan latar belakan sel uniform dengan sitoplasma yang jernih.
Sumber: Proye CAG, et al. Adrenal glands: Diagnostic aspects and surgical therapy. 2005;
McNicol AM. Semin Diagn Pathol 2013.

Tumor adrenal selalu dinilai secara histopatologi terhadap kemungkinan


malignansi. Jika tidak ada metastasis, diagnosis biasanya karsinoma selalu
dibandingkan

dengan

adenoma.

Diagnosis

histopatologi

karsinoma

dan

pembedaannya dengan adenoma berdasarkan 9 kriteria: struktur nukleus, tingkat


mitosis, mitosis atipikal, kurang dari 26% clear cells, arsitektur difus, invasi struktur
intratumor sinusoidal, invasi pembuluh darah, invasi kapsul, dan nekrosis. Tumor
yang menunjukkan setidaknya 3 tampilan morfologis dianggap sebagai karsinoma.
Karsinoma sendiri memiliki beberapa varian tersendiri: karsinoma onkositik, miksoid
karsinoma, varian sarkomatoid dan kasus karsinoma korteks adrenal pada pediatrik.15
Tidak setiap lesi dilakukan pemeriksaan imunohistokimia, terutama
dikerjakan jika diagnosis karsinoma masih ambigu. Profil imunohistokimia yang
spesifik untuk karsinoma korteks adrenal adalah ekspresi chromogranin A, keratin,
inhibin, melan A, kalretin dan synaptophysin yang negatif, positif untuk Ki-67 dan
p53.17,20 Aktivitas proliferasi yang dikaji dengan indeks Ki-67 biasanya lebih tinggi
pada karsinoma dibandingkan adenoma. Indeks Ki-67 harus melebihi 3% pada
karsinoma. p53 positif pada 50% karsinoma sedangkan pada adenoma hampir selalu
negatif. Karsinoma juga biasanya mengekspresikan insulin-like growth factor-2
(IGF-2).11 Dalam prakteknya, pemeriksaan imunohistokimia umumnya diaplikasikan
dalam diagnosis diferensial karsinoma korteks adrenal dari karsinoma sel renal,
karsinoma hepatoselular, tumor medula adrenal dan metastasis sekunder.11,17
Karsinoma korteks adrenal adalah tumor yang progresif dan besarnya tumor
tetaplah prediktor sifat biologis tumor yang paling baik. Pada kasus ini, besar tumor
relatif stabil pada 6 tahun evaluasi CT adrenal, sejak Juli 2008 sampai pemeriksaan
ini pada April 2014 dan tidak ada penurunan berat badan. Jika tumor adalah
malignansi, dalam kurun waktu 6 tahun perjalanan penyakit biasanya tumor sudah
mengalami perubahan sifat dan bentuk disertai densitas tumor dari CT < +25 HU.
Kemungkinan karsinoma tetap difikirkan karena ada tepi tumor yang ireguler dan
terdapat limfadenopati aorta-kava.17-19

12

IV.3. Hiperplasia Korteks Adrenal


Jika

hiperplasia

adrenal

bilateral

merupakan

penyebab

60%

hiperaldoseronisme primer, kasus hiperplasia unilateral sangatlah jarang. 2 Sejak


kasus pertama dilaporkan oleh Ross pada tahun 1965, selanjutnya tidak sampai 50
kasus hiperaldosteronisme akibat hiperplasia adrenal unilateral pada literatur barat.21
Hiperplasia adrenal unilateral maupun bilateral juga mungkin memiliki
tampilan yang mirip dengan adenoma adrenal pada pencitraan, jelas dari namanya
bahwa hiperplasia bukanlah neoplasma. Hiperplasia adrenal merupakan pembesaran
korteks adrenal, yang pada kasus hiperaldosteronisme, bagian yang terlibat adalah
zona glomerulosa.15 Hiperplasia korteks adrenal dapat bersifat primer atau sekunder
akibat perngaruh ACTH. Dari sonografi biasanya didapati korteks adrenal yang
hipoekoik, bentuknya lebih besar dan memanjang namun masih mempertahankan
bentuk aslinya. Terkadang juga hiperplasia ini memperlihatkan bentuk pembesaran
nodular yang mirip dengan adenoma korteks adrenal.22
Tabel 5. Karakteristik pasien pada hiperplasia adrenal unilateral
Laporan kasus
Pasien (n)
Usia (tahun)
Rasio pria/wanita
SBP (mmHg)
DBP (mmHg)
K+ (mMol/L)
Aldosteron, mean (ng/dL)
PRA (ng/mL per jam)
Rasio
Ukuran tumor (mm)
Letak tumor

Woo, 2000
1
52
Pria
188
120
2.6
65
< 0.2
Tidak ada data
6
Kiri

Goh, 2007
30
49 (10-62)
1.7 / 1
170 (135-250)
110 (75-140)
2.8 (1.4-3.9)
38.66 (7.6 193.0)
< 0.1 2.1
Tidak ada data
Tidak ada data
Kanan > Kiri

Iacobone, 2012
26
48.69.6
17 / 9
17126
9717
3.40.7
46.821.7
Tidak ada data
140.4123.6
186
Unilateral 17:9

Sumber: Woo K, dkk. Rev Urol 2000; Goh BKP, World J Surg 2003; Iacobeone M, dkk.
Surgery 2012.

Dari pengamatan 35 pasien yang terbukti lateralisasi sekresi aldosteron


melalui pemeriksaan adrenal venous sampling (AVS), hiperplasia adrenal hiperplasia
mencakup 74.2% kasus (26 pasien) dan selebihnya adalah adenoma. Iacobone dkk.
melaporkan perbedaan antara usia, jenis kelamin, ukuran massa adrenal dari
pencitraan, kadar aldosteron, rasio aldosteron/PRA, kadar kalium serum dan tekanan

13

darah pre-operatif antara hiperplasia adrenal dan adenoma.22 Perbedaan definitif


adenoma dari hiperplasia tidak mungkin dengan cara teknik pencitraan (Gambar 4a).
Temuan ini mungkin tidak tegas bahkan pada pemeriksaan histopatologi karena
nodul hiperplastik dapat berkapsul. Evaluasi harus komprehensif dan mencakup ada
tidaknya kapsul, tanda-tanda pertumbuhan yang luas dengan kompresi atrofi jaringan
di sekitarnya, dan jumlah fokus, dengan nodul soliter yang agak menunjukkan
adenoma dan yang beberapa hiperplasia.

Pengambilan keputusan klinis secara

signifikan dibantu dengan menemukan klinis kelebihan hormon yang unilateral


dengan AVS.23

Gambar 4. Hiperplasia korteks adrenal unilateral. (a) Hiperplasia nodular difus korteks
adrenal. (b) Penebalan zona glomerulosa secara difus. Sumber: Woo K, et al. Rev Urol 2000.

IV.4.

Mielolipoma
Mielolioma adrenal adalah neoplasma non-epitelial yang secara makroskopik

mengandung lemak adiposa dan jaringan hematopoetik. 12 Mielolipoma paling sering


didapatkan secara insidensial sebagai lesi soliter pada pencitraan atau otopsi. Kloos
RT, dkk. melaporkan mielolipoma terhitung sebanyak 7 15% lesi adrenal. Tumor
adrenal ini tidak pernah bertransformasi maligna dengan pertumbuhan tumor yang
lambat. Jika mencapai ukuran yang sangat besar akan menyebabkan nyeri. Karena
asalnya dari metaplasia sel retikuloendotelial, mielolioma tidak pernah aktif
mensekresikan hormon kecuali pada beberapa laporan kasus pengecualian yang
melaporkan hiperaldosteronisme karena mielolipoma.24,25 Beberapa laporan kasus
mielolipoma menyebabkan perubahan fungsi endokrin seperti defisiensi 21hidroksilase, sindrom Cushing, insufisiensi adrenal, feokromositoma, termasuk juga
hiperaldosteronisme primer.24-27 Presentasi klinis lainnya terkait gejala sekunder

14

karena perdarahan retroperitoneal, infark atau efek penekanan terhadap organ lain
disekitarnya.24
Mielolipoma adrenal paling sering dilaporkan angka kejadiannya pada
dekade ke-5 sampai ke- 7 tanpa predileksi jenis kelamin tertentu. Prevalensi dan
insidensinya belum pernah dipublikasikan karena kasusnya yang sangat jarang.
Mielolipoma adrenal adalah tumor yang unilateral, mielolipoma adrenal kanan lebih
sering dibandingkan yang kiri dengan rasio 3 : 2.1.28 Mielolipoma juga sering
menyertai lesi utama seperti adenoma, feokromositoma atau hiperplasia adrenal. 12
Ukurannya sangat bervariasi mulai dari sekecil 2 mm sampai ada mielolipoma yang
dilaporkan 34 cm dengan berat 5.9 kg. 27 Tampilan radiologis mielolipoma tergantung
pada komponen lemak tumor. Pada ultrasonografi tampak hiperekoik jika
mengandung komponen terutama lemak dan heterogen atau hipoekoik jika sel-sel
mieloid yang mendominasi. Diagnosis dapat dibuat jika densitas CT scan
mengkonfirmasi daerah redaman lemak (< -30 HU) dalam massa adrenal.12 Jarang
tampak kalsifikasi dan biasanya berhubungan dengan perdarahan.25

ortex

15

Gambar 5. Mielolipoma adrenal pada wanita 63 tahun dengan hiperaldosteronisme. (a)


Mielolipoma dengan penonjolan yang berwarna merah gelap. (b) Tampilan panoramik
mielolipoma dengan fatty core pada pusat tumor dikelilingi oleh sel sumsum tulang. (c)
Mikroskopik (pembesaan asli x100, pewarnaan HE) memperlihatkan sel lemak dengan
korteks adrenal yang tersisa (Cortex). (d) Mikroskopik (pembesaran original x200,
pewarnaan HE) menunjukkan sel lemak (f), seri mieloid (panah lurus), seri eritroid (panah
berkurva) dan megakariosit (kepala panah). Sumber: Rao P, et al. Radiographics 1997;
Erickson LA, Endocrine pathology 2011.

Temino-Camarero dkk. dari Spanyol melaporkan kasus mielolipoma sebesar


12.5 cm dengan hiperaldosteronisme primer. Pasien berusia 54 tahun dengan klinis
hipertensi yang refrakter walau telah menggunakan enam obat antihipertensi yang
berbeda disertai hipokalemia. Aldosteron plasma 109 pg/dL dan renin yang tersupresi
(0.13 ng/mL per jam), tidak berbeda dengan pemeriksaan hormonal pada adenoma
maupun hiperplasia seperti diterakan pada tabel 3 dan tabel 5. Setelah adrenalektomi,
tekanan darah lebih mudah dikendalikan hanya dengan dua obat dan kalium serum
kembali normal.25 Kasus mielolipoma dengan klinis aldosteronisme memang
biasanya berupa laporan kasus pengecualian dari mielolipoma yang umumnya tidak
pernah mensekresikan hormon korteks adrenal.
IV.5 Metastasis Sekunder
Kalenjar adrenal yang kaya akan vaskularisasi memungkinkan penyebaran sel
malignan dari tumor ditempat lain, yang paling sering berasal dari kegananan paruparu (22.5%, kolon-rektum (13%), pankreas (13%), payudara (11%), prostat (11%),
gaster (7%), kandung kemih (4%) dan ovarium (4%). Metastasis adrenal ditemukan
pada 19-27% pasien yang sekarat karena karsinoma. Secara tipikal, metastasis
sekunder akan cenderung melibatkan adrenal secara bilateral (56%) dan ukuran
tumor > 3cm, namun bisa saja unilateral dengan ukuran yang bervariasi. Gambaran
metastasis adrenal biasanya merupakan manifestasi metastasis lanjut dari tumor
ditempat lain sebagai bagian dari metastasis sekunder dari banyak organ. 29 Metastasis
sering non-fungsional dan bilateral tapi ada beberapa laporan kasus metastases
adrenal bersifat unilateral. Metastasis adrenal tidak pernah bermanifestasi sebagai
hipersekresi hormon adrenal. Gejala endokrin yang dapat terjadi adalah insufisiensi
adrenal (penyakit Addison) karena berkurangnya massa kelenjar yang fungsional jika
lebih dari 90% kerusakan kedua adrenal. Biasanya pasien sudah meninggal oleh

16

karena komplikasi tumor primer sebelum adrenal dirusak sedemikian hebat. Oleh
karena itu, penyakit Addison sebagai manifestasi endokrin dari metastasis sangatsangat jarang.29
Jika setting klinis yang kita hadapi adalah pasien dengan suatu malignansi
ekstra-adrenal, jika didapati tumor adrenal maka besar kemungkinan (50-70%) tumor
tersebut adalah metastasis sekunder tanpa memandang besar atau lateralisasinya. 7
Sebaliknya, Song dkk., dikutip dari Low dkk., melaporkan dari pemeriksaan 1.049
massa adrenal yang diperiksa (ukuran rata-rata tumor 2 cm, dengan rentang antara
0.4-8.2 cm) pada pasien tanpa riwayat kanker ekstra-adrenal, tidak menemukan
satupun lesi adrenal tersebut merupakan tumor sekunder.12
Tabel 6. Karakteristik pasien dengan adenoma, hiperplasia, karsinoma, mielolipoma

17

18

V.

Patofisiologi Sindrom Conn

Gambar 6. Proses hipertensi


http://www.endocrine-abstracts.org/
Aldosteron merupakan hormon yang mengatur darah dalam tubuh dengan
merangsang ginjal untuk menahan natrium dan mengekskresikan kalium sehingga air
akan diserap kembali oleh ginjal kembali ke dalam tubuh. Oleh karena ini juga
aldosterone juga mengatur jumlah natrium dan kalium dalam darah. Pada penderita
Sindrom Conn, aldosterone yang berlebihan di dalam tubuh menyebabkan natrium
tertahan dan terlalu banyak kalium yang keluar melalui urin. Maka dari itu terjadi
peningkatan cairan tubuh yang lebih dari normal dan peningkatan volume darah yang
menyebabkan hipertensi. Ciri-ciri hipertensi pada Sindrom Conn adalah pasien sudah
diberikan 4 varian obat atau lebih namun tekanan darah tidak turun. 31
Pengeluaran kalium melalui urin menyebabkan kadar kalium darah
berkurang. Peningkatan ekskresi kalium juga dipicu oleh peningkatan aliran cairan
menuju tubulus distal. Hal ini mengakibatkan tubuh kekurangan kalium dan timbul
gejala seperti lemas. 35
Hipokalemi yang terjadi akan merangsang peningkatan ekskresi ion H di
tubulus proksimal melalui pompa NH3+, sehingga reabsorbsi bikarbonat meningkat
di tubulus proksimal dan kemudian terjadi alkalosis metabolik. Hipokalemi bersama
dengan hiperaldosteron juga akan merangsang pompa H-K-ATPase di tubulus distal
yang mengakibatkan peningkatan ekskresi ion H, selanjutnya akan memelihara
keadaan alkalosis metabolik pada pasien ini. 35

19

VI.

VII.

Gejala Sindrom Conn


Gejala Sindrom Conn meliputi :
1. Hipertensi
2. Retinopati hipertesi
3. Berdebar-debar
4. Poliuri
5. Polidipsi
6. Sering haus
7. Lemas
8. Pusing
9. Kelemahan otot
10. Kesemutan di jari
Kelumpuhan sementara36
Penegakan diagnosis Sindrom Conn
1. Serum Elektrolit
Kenaikan kadar natrium
Penurunan kadar kalium
2. Asidosis metabolic
3. Peningkatan kadar serum aldosteron
4. Penurunan Renin32
5.
Tabel 7. Perbedaan diagnostik IAH dan Neoplasma

Pengukuran
Serum 18hydroxycorticosterone

IAH
<90 ng/dL

Neoplasma / Hiperplasia
>100 ng/dL

CT scan

Normal kelenjar adrenal

Tumor (ukuran <7- 10 mm


mungkin tidak terdeteksi)
terdeteksi

Spironolactone

Respon sama pada kedua kelenjar

Tes supresi captopril

apabila

tumor

sekitar 75% to 90%


Respon baik

Setelah konsumsi captopril,


Setelah konsumsi captopril,
aldosterone >15 ng/mL
aldosterone >15 ng/mL
Aldosterone/renin rasio >50
Aldosterone/renin rasio >50
(setelah 2 jam konsumsi)
(setelah 2 jam konsumsi)
Sumber : DE Wood. 2009. Conns Syndrom and hypertension. J Investig
Med. 49:119-126.

VIII. Peatalaksanaan Sindrom Conn


Goal penatalaksanaan Sindrom Conn :

20

1. Menormalkan tekanan darah


2. Spinorolacton 100-400 mg per hari
3. Apabila ditemukan tumor pada kelenjar, maka kelenjar akan di buang
dengan laparoscopy
4. Apabila ditemukan

adrenal

adenoma,

maka

dilakukan

eksisi

(adrenalectomi unilateral)
5. Kebanyakan penyakit adrenal yang membutuhkan pembedahan dapat
dilakukan

secara

minimal

invasif

(laparoskopi)

teknik

operasi.

Adrenalektomi Laparoskopi adalah teknik pilihan untuk penyakit adrenal


non-kanker, termasuk yang berikut:
Sindrom Conn
Tumor adrenal kortisol mensekresi (sindrom Cushing)
Tumor adrenal Adrenalin (Pheochromocytoma)
Hiperplasia adrenal primer
Hiperplasia adrenal setelah gagal pengobatan penyakit Cushing
Besar nonfunctioning tumor adrenal (<10-12cm)
Metastasis adrenal32
6. Langkah-langkah operasi :
1. Dilakukan di bawah anestesi umum lengkap.
2. Sebuah kanula ditempatkan ke dalam rongga perut di perut bagian
atas atau panggul tepat di bawah tulang rusuk.
3. Sebuah laparoskop (teleskop kecil) yang terhubung ke kamera khusus
dimasukkan melalui kanula. Dan dipantau di layar televisi.
4. Kanula lainnya dimasukkan untuk memisahkan kelenjar adrenal dari
lampirannya.
5. Setelah kelenjar adrenal telah dipisahkan, ia ditempatkan dalam
sebuah kantong kecil dan kemudian dikeluarkan melalui salah satu
sayatan. Hal ini hampir selalu dilakukan untuk menghapus seluruh
kelenjar adrenal untuk menghilangkan tumor dengan aman.
6. Setelah dokter bedah menghilangkan kelenjar adrenal, sayatan kecil
ditutup. 33

21

BAB III
KESIMPULAN
Sindrom Conn atau aldosteronisme primer adalah kondisi medis yang
ditandai dengan produksi berlebihan hormon aldosterone oleh kelenjar adrenal.
Sindrom Conn merupakan salah satu penyebab dari hipertensi sekunder.
Sindrom Conn dapat disebabkan karena hiperaktivitas dari satu ( unilateral)
atau sepasang (bilateral) kelenjar adrenal. Unilateral disease disebabkan karena
terdapat adenoma dan sedikit kasus disebabkan karena adrenal hyperplasia. Bilateral
disease disebabkan karena hyperplasia kedua kelenjar adrenal. Sindrom Conn dibagi
menjadi 2 tipe, tipe 1 disebut juga idiopatik hiperplasia adrenal (IAH). IAH mungkin
bertanggung jawab untuk sebanyak 75% kasus aldosteronisme primer. Tipe 2
disebabkan karena neoplasma atau hyperplasia.
Gejala Sindrom Conn meliputi hipertensi, retinopati hipertesi, berdebar-debar,
poliuri, polidipsi, sering haus, lemas, pusing, kelemahan otot, kesemutan di jari, dan
kelumpuhan sementara.
Terapi untuk sindrom Conn adalah dengan menormalkan tekanan darah,
menormalkan kadar serum kalium, menormalkan kadar aldosterone, atau dengan
cara operasi.

22

DAFTAR PUSTAKA
1.

Carey RM. Primary aldosteronism. Horm Res 2009; 71(Suppl. 1): 8-12.
2. Mulatero P, Bertello C, Verhovez A, et al. Differential diagnosis of primary
aldosteronism subtypes. Curr Hypertens Rep 2009; 11: 217-23.
3. Funder J, Carey R, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of
patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3266-81.
4. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B. Incidentally
discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995; 16(4): 460-84.
5. Kaplan NM. Primary hyperaldosteronism. Dalam: Kaplan NM, editor. Clinical
Hypertension. 9th Editions. Lippincott Wiliams & Wilkins. 2006. Bab 13. Hal.
410-33.
6. Rossi GP, Dalla Ca A. Clinical management of primary aldosteronism. 2013
practical recommendation of the Italian Society of Hypertension. High Blood
Press Cardiovasc Prev 2014; 21(1): 71-5.
7. Aron D, Terzolo, Cawood TJ. Adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metabolism 2012; 26: 69-82.
8. Cook DM. Adrenal mass. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26(4): 82952.

9. Zarrinpar A, Yeh MW. Functional cortical neoplasms. Dalam: Sturgeon C,


editor. Endocrine neoplasia. Springer. Chicago, United States of America. 2010.
Bab 10. Hal. 163-86.
10. Low G, Sahi K. Clinical and imaging overview of functional adrenal
neoplasms. Int J Urol 2012;19(8): 697-708.
11. McNicol AM. Diagnostic and molecular aspects of adrenal cortical tumors.
Semin Diagn Pathol 2013; 30(3): 197-207.
12. Low G. Adrenal neoplasms. Clin Radiol 2012; 67(10): 988-1000.
13. Lee PH, Wu CJ, Chen YC, Chen HH. Aldosterone-producing adenoma:
Clinical presentation, diagnosis and outcomes of surgery in Northern Taiwan.
Acta Nephrol 2009; 23: 143-8.
14. Giachetti G, Ronconi V, Rilli S, Guerrieri M, Turchi F, Boscaro M. Small tumor
size as favourable prognostic factor after adrenalectomy in Conns adenoma.
Eur J Endocrinol 2009; 160(4): 639-46.
15. Erickson LA. Endocrine pathology: Adrenal gland. Dalam: Cheng L, Bostwick
DG, editor. Essentials of anatomic pathology. 3rd Editions. Springer. New York.
2011. Bab 20. Hal. 903-54.
16. Omura M, Sasano H, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Clinical
characteristics of aldosterone-producing microadenoma, macroadenoma, and
idiopathic hyperaldosterosnism in 93 patients with primary aldosteronism.
Hypertens Res 2006; 29(11): 883-9.
17. Lau SK, Weiss LM. Adrenocortical neoplasms. Pathol Case Rev 2005; 10(5):
219-27.
18. Proye CAG, Pattou FN, Armstrong J. Primary adrenocortical carcinoma.
Dalam: Linos D, van Heerden JA, editor. Adrenal glands: Diagnostic aspects
and surgical therapy. Springer. Germany. 2005. Bab 13. Hal. 131-42.
19. Seccia TM, Fassina A, Nussdorfer GG, Pessina AC, Rossi GP. Aldosteroneproducing adrenocortical carcinoma: an unsual cause of Conns syndrome with
an ominous clinical course. Endocr Relat Cancer 2005; 12(1): 149-59.
20. Saeger W. Classical histopathology and immunohistochemistry. Dalam:
Hammer GD, Else T, editor. Adrenocortical carcinoma: Basic science and
clinical concepts. Springer. USA. 2011. Bab 8. Hal. 107-26.
21. Goh BK, Tan YH, Chang KT, Eng PH, Yip SK, Cheng CW. Primary
hyperaldosteronism secondary to unilateral adrenal hyperplasia: an unusual
cause of surgically correctable hypertension. A review of 30 cases. World J
Surg 2007; 31(1): 72-9.

22. Iacobone M, Citton M, Viel G, et al. Unilateral adrenal hyperplasia: A novel


cause of surgically correctable primary hyperaldosteronism. Surgery 2012; 152:
1248-55.
23. Woo K, Waisman J, Melamed J, Lepor H. Primary aldosteronism caused by
unilateral adrenal hyperplasia. Rev Urol 2000; 2(2): 100-4.
24. Richards ML. Miscellaneous adrenal neoplasms (Cyst, myelolipoma,
hemangioma, lymphangioma). Dalam: Linos D, van Heerden JA, editor.
Adrenal glands: Diagnostic aspects and surgical therapy. Springer. Germany.
2005. Bab 22. Hal: 223-9.
25. Umpierrez MB, Fackler S, Umpierrez GE, Rubin J. Adrenal myelolipoma
associated with endocrine dysfunction: review of the literature. Am J Med Sci
1997; 341: 338-41.
26. Camararo-Temino V, Mercado-Ortiz V, Hijazi-Prieto B, Abaigar-Luquin P.
Adrenal myelolipoma associated with primary hyperaldosteronism. Nefrologia
2012; 32(1): 124-5.
27. Bhansali A, Dash RJ, Singh SK, Behra A, Singh P, Radotra BD. Adrenal
myelolipoma: profile of six patients with a brief review of the literature. Int J
Endocrinol Metab 2003; 1: 33-40.
28. Rao P, Kenney PJ, Wagner BJ, Davidson AJ. Imaging and pathologic features
of myelolipoma. Radiographics 1997; 17: 1373-85.
29. Tsakayannis DE, Linos DA. Metastatic adrenocortical carcinoma. Dalam: Linos

D, van Heerden JA, editor. Adrenal glands: Diagnostic aspects and surgical
therapy. Springer. Germany. 2005. Bab 15. Hal: 151-7.
30. Abriel I Uwaifo, MD, George T Griffing. 2012.
http://www.medscape.com/connssyndrom/
31. Ashamnaf, Asyegar. 2013. http://www.persify.co.id/conns-syndrom/
32. Bell, K. 2013. http://www.labtest.org/primary-aldosteronism/
33. Boivin, Brochu, Marceau P. 2007. endocrinesurgery@columbia.edu. J
Metabolism. 2123050442.
34. DE Wood. 2009. Conns Syndrom and hypertension. J Investig Med. 49:119-

126.
35. Jesse Winker, Ovall Mann, Courtney Pringle. 2009. Adrenal syndrome: Conns

Syndrom: J Am Coll Cardiol. 47:1093-1110.


36. McKenzie Stewart, Amber Graves, Hanna George. 2010. Hyperaldosteronism
and its symptoms. Department of Endocrinology and Metabolism, Dallas.
977:67

37. Sakharova I.Ye. M.D. 2008. Lecturer: suprarenal glands disease: Am J

Epidemiology. 157:149
38. http://www.endocrine-abstracts.org/