SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Jabatan
Tempat tinggal
:
1.

2.
3.
4.

:
:
:
:

Saya benar ada menguasai / memiliki sebidang tanah perumahan yang :

a. Terletak di :
1. Jalan / RT / RW
:
2. Desa / Kelurahan
:
3. Kecamatan
:
4. Kabupaten
:
b. Luas
:
c. Dengan batas-batas
:
Sebelah Utara berbatas dengan
:
Sebelah Selatan berbatas dengan :
Sebelah Barat berbatas dengan
:
Sebelah Timur berbatas dengan
:
Penguasaan / pemilikan tanah tersebut adalah penyerahan dari saudara . ( Surat penyerahan tanggal ..
)
Tanah tersebut secara fisik digunakan untuk .
Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa Pengadilan maupun non Pengadilan dan tidak sebagai sita
jaminan maupun sebagai objek eksekusi putusan pengadilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.

Bahwa pernyataan ini disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta benar-benar mengetahui
riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut yaitu :
1.

Nama / Umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

2.

Nama / Umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal pikiran sehat dan sanggup
dituntut dihadapan pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / palsu.
Rawak, 2013
SAKSI-SAKSI
1.
2.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

.
.
...
MENGETAHUI :
KEPALA DESA RAWAK HULU
KECAMATAN SEKADAU HULU

Reg. No.
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan
:
Pekerjaan
:
Tempat tinggal
:
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Yang menyerahkan )

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Yang menerima penyerahan Atas Tanah )
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa : ..
Sebidang
: Tanah Pertanian / Perumahan
Yang dikuatkan dengan : Surat Pernyataan, tanggal ..
Luasnya
:
Terletak di
:
1. Jalan / RT / RW
:
2. Desa / Kelurahan
:
3. Kecamatan
:
4. Kabupaten
:
Dengan batas-batas
:
Sebelah Utara berbatas dengan
:
Sebelah Selatan berbatas dengan :
Sebelah Barat berbatas dengan
:
Sebelah Timur berbatas dengan
:
2. Bahwa penyerahan ini meliputi pula bangunan dan atau tanam tumbuhan yang berada diatasnya
3. Penyerahan ini dilakukan tanpa ganti rugi
4. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, bangunan serta tanam tumbuhan yang ada di atasnya tidak
dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai jaminan hutang atau tidak dalam keadaan sengketa dengan
pihak manapun juga.
5. Dengan adanya penyerahan ini, maka segala akibat, hak dan kewajiban yang berhubungan penguasaan
tanah tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal pikiran sehat dan sanggup
dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / palsu.
PIHAK KEDUA
( Yang Menerima Penyerahan )

Rawak, . 2000
PIHAK PERTAMA
( Yang Menyerahkan )

SAKSI-SAKSI
1. ..
2. ..

MENGETAHUI :
KEPALA DESA RAWAK HULU
KECAMATAN SEKADAU HULU