Anda di halaman 1dari 13

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita
: An. AA
Umur : 2 bulan 10 hari
Agama : Islam
Alamat : Bulu Lor, Semarang Utara
No. CM : C529294
Masuk RS
: 19 Juni 2015

II. DAFTAR MASALAH


No.

Problem Aktif

Tanggal

Problem

Tanggal

Pasif
1.

Labiognatopalatosch

19

izis bilateral komplit

2015

Juni

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli bedah
plastik jam 10.30 tanggal 19 Juni 2015
Keluhan Utama : sumbing bibir, gusi dan langit-langit
mulut

Riwayat Penyakit Sekarang :


Sejak lahir pasien menderita sumbing bibir, gusi dan
langit-langit mulut. Minum ASI (-), minum susu
formula (+) memakai sendok. Pasien berobat ke
dokter dan disarankan untuk operasi. Penderita
akhirnya dibawa ke poli bedah plastik RSDK. Keluhan
kelainan lain tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat BBLR (-)
Riwayat penyakit jantung bawaan (-)
Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang setelah lahir
mengalami sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :


Ayah bekerja sebagai pegawai swasta, ibu tidak
bekerja. Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan: sosial ekonomi cukup.

Riwayat Perinatal :
Pre Natal
:
Anak lahir dari ibu G2P1A0, 30 tahun, hamil 32 minggu. ANC >
4x di bidan, mendapat imunisasi TT 1x. Selama hamil ibu tidak
pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM (-),
trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir,
tidak pernah minum jamu, tidak pernah meminum obatobatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet
tambah darah yang diberikan oleh bidan.
Natal :
Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 36 minggu, lahir secara
normal di bidan, bayi lahir langsung menangis, biru-biru (-),
kuning (-), anus (+), jari-jari lengkap, BBL 3200 gr dan PBL
51cm
Post

Natal :
Anak dibawa kontrol ke dokter dan disarankan untuk dilakukan
operasi, keadaan anak didapatkan celah pada daerah bibir,
gusi dan langit-langit mulut.

Riwayat Makan Dan Minum


:
0-sekarang : susu formula, semau anak, 10x/hari

Riwayat Imunisasi :
Lengkap sesuai umur

Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak


Pertumbuhan :
Berat badan
: 4,1 kg
Panjang badan
: 55 cm
Lingkar kepala
: 37 cm

Perkembangan :
Perkembangan anak sesuai umur
Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
menggunakan kontrasepsi

: Tidak

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Juni 2015 di poli bedah plastik jam
10.30
Keadaan Umum :
Tampak baik, aktif, dan tampak sumbing pada bibir, gusi dan langitlangit mulut.
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
: HR
: 104x/menit
RR
: 26x/menit
T
: 36,80 C
Kepala : mesosefal
Mata
: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),
hipertelori (-)
Telinga : discharge (-/-), low seat ear (-)
Hidung : discharge (-/-), saddle nose (-)
Mulut
: tampak celah pada bibir dan gusi mulut di sebelah
kanan dan kiri,
celah sampai langit-langit dan dasar cavum nasi,
gigi belum ada.
Tenggorok
: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher
: trakea letak tengah

Thorax
Pulmo:

(-/-)
Cor

:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus tidak dapat dinilai
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan

:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi
: suara jantung I-II normal, suara tambahan (-)
Abdomen
:
Inspeksi : datar
Palpasi : supel
Perkusi : timpani, sulit dinilai
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Vertebra
: spina bifida (-)
Genitalia
: perempuan, labia mayor menutup labia minor

Ekstremitas
:
Sianosis
-/Edema
Akral dingin

-/-/-

Capp.refill <2/<2

superior inferior
-/-/-/<2/<2

Status Lokalis
Regio Maxilla dan Palatum
- defek pada bibir di sisi kanan dan kiri sampai dasar
cavum nasi
- defek palatum durum dan molle di kedua sisi
- defek gusi bilateral

V. DIAGNOSIS
Labiognatopalatoschizis bilateral komplit

X. INITIAL PLANS
Ip.Dx
:Ip.Rx
: Labioplasty (usia 10 minggu)
Palatoplasty (usia 18 minggu)
Gnatoplasty (usia 6 tahun)
Ip.Mx
: keadaan umum, tanda vital

Ip.Ex :
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit
yang diderita oleh pasien, dan menjelaskan bahwa
penyakit bisa dikoreksi.
Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pemberian
nutrisi yang adekuat dan menjaga kebersihan pasien,
lingkungan, serta orang yang kontak dengan pasien
Menjelaskan
kepada
keluarga
pasien
tentang
penatalaksanaan
yang
akan
dilakukan
untuk
menangani penyakit yang diderita oleh pasien dan
risikonya. Dimana operasi bibir yang akan dilakukan
pertama kali, dengan syarat penanganan Hb > 10 gr%,
umur > 10 minggu, dan berat badan > 10 pon.
Kemudian penanganan pada gusi yang akan dilakukan
sekitar umur 7-8 tahun, saat gigi dewasa mulai
tumbuh.

Anda mungkin juga menyukai