UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE I
VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS
Establecimiento
Fecha

:
:

DATOS GENERALES:
Apellidos
:
Fecha nacimiento
:
Sexo
:
Direccin
:
Nombre de la madre :
Peso
:
(kg)
ANTECEDENTES DE LA
GESTACION
1. Embarazo
Normal ( ) Complicado ( )
Patologa(s):
.
Control Prenatal
Si ( ) No ( ) N CPN (

Talla:

(cm)

HC
Hora

:
:

Nombres
Edad

:
:

Nombre del padre:

P.C.:
(cm)

ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO

Edad de gestacin ( )ss
Peso (
)gr Talla (
Apgar 1 ( ) 5(
)
RCP: Si ( ) No ( )
Tiempo de hospitalizacin

) cm

.
.
)

ANTECEDENTES
SOCIOECONOMICOS
Integrantes de la familia
Madre ( ) Padre ( )
Hrnos ( ) Otros ( )
Estado civil de los padres
Solteros ( ) Casados ( )
Convivientes ( ) Viudo ( )
Grado de instruccin

Patologas:
N de embarazos ( )
2.Parto
Eutcico ( ) Distcico ( )
Lugar de atencin:
..
Atendido por:
Profesional ( ) Tcnico ( )
No profesional ( ) Otro ( )

.
.
Antecedentes familiares
Describa patologa
.
.
.
.
Quien:
.
.
Factores de riesgo : Madre
Alcohol ( ) Tabaco ( ) Droga ( )

Esquema de vacunacin

Madre:
Analf. ( ) Prim. ( )
Sec ( ) Sup ( )
Padre:
Analf. ( ) Prim. ( )
Sec ( ) Sup ( )
Tipo de trabajo:
Madre:
.
Padre:
.
Vivienda
Cuenta con servicios bsicos
Si ( ) No ( )

I.

PROMOCION DE LA SALUD
Asiste a su control medico
Esta al da en sus vacunas
Prctica hbitos de higiene
Examen bucal

Dominio 1 : Promocin de la Salud

(Toma de conciencia de la salud y Gestin de la
salud)
Asiste a su control medico

SI ( ) NO ( )

Esta al da en sus vacunas

SI ( ) NO ( )

Prctica hbitos de higiene

SI ( ) NO ( )

Examen bucal

SI ( ) NO ( )

Control nutricional
Dominio 2: Nutricin
(Ingestin, Digestin, Absorcin, Metabolismo,
Hidratacin)

SI ( ) NO ( )

Con que frecuencia consume:

1.
Leche, queso, yogurt
2.
Carne, pollo, hgado , otros
3.
Pescado, conservas, otros
4.
Menestras
5.
Frutas ctricas
6.
Verduras verdes, amarillas
7.
sal yodada
8.
Frituras, bocaditos
Apetito normal:
1. Hiperoxia
2. Vomitas despus de las comidas?
3. Sientes culpa despus de comer?
4. Te provocas vmitos despus de comer?
Estado de mucosa oral:
1. Intacta
2. Lesiones
3. Higiene bucal
4. Dentadura
5. Completa
6. Incompleta
7. Caries dental
8. Exmenes de laboratorio
9. Hemoglobina
10. Hematocrito
11. Recibe vitaminas y micronutrientes
12. Indicar dosis de hierro

Menores de 5 aos

Menores de 5 aos

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Dominio 3: Eliminacin:
(Funcin Urinaria, Gastrointestinal, Tegumentaria y
respiratoria)

Menores de 5 aos

Hbitos intestinales:
1. Estreimiento
2. Diarrea
3. Numero de deposiciones al da
Caractersticas:
1. Con sangre
2. Con moco
3. Sin color
Hbitos vesicales:
1. Normal
Caractersticas:
2. Colurica
3. Con sangre
4. Sedimentosa
Abdomen:
1. Normal
2. Distendido
3. Timpnico
4. Tabla
5. Ascitis
6. Hernia
Funcin tegumentaria:
1. Palidez
2. Sudoracin continua
3. Intermitente
4. Profusa
Funcin respiratoria:
1. Murmullo vesicular
2. Estertores
3. Sibilantes
4. Crepitantes
5. Cianosis

Dominio 4: Actividad y Reposo

(Reposo/sueo, actividad/ejercicio, equilibrio de la
energa y respuestas cardiovasculares/pulmonares,
autocuidado)
Reposo/Sueo:
1. Problemas para dormir
2. Explique el motivo
3. Insomnio
4. Pesadilla
5. Se despierta temprano
6. Explique el motivo
A falta de sueo esta:
1. Irritable

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
.

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

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)
Menores de 5 aos

SI ( ) NO ( )
.
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

2. Cansado
3. Ojeroso
4. Falto de atencin
Actividad/ejercicio:
1. Equilibrio de la energa
2. Contracturas
3. Flacidez
4. Espasticidad
5. Parlisis
6. Paresia
7. Amputacin
Fuerza muscular:
1. Conservada
2. Disminuida
3. Fatiga
Respuestas cardiovasculares/respiratorias
1. Pulso, caractersticas
2. Presin arterial
3. Palidez
4. Petequia
5. Llenado capilar
6. Edema
7. Respiracin, caractersticas
Perfusin tisular cerebral:
1. Conserva
2. Pupilas isocricas
3. Midriticas
4. Miticas
5. Parlisis
Perfusin tisular cardiopulmonar:
1. Arritmia
2. Llenado capilar
3. Disnea
4. Broncoespasmo

Dominio 5: Percepcin/Cognitivo
(atencin, orientacin, sensacin/percepcin,
cognicin y comunicacin)
Atencin y orientacin:
1. Orientado
2. Tiempo
3. Espacio
4. Persona
Cognitivo:
1. Estas satisfecho con lo que haces

SI (
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SI (
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)
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)
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SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

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SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
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SI ( ) NO ( )
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)
)
Menores de 5 aos

SI (
SI (
SI (
SI (

)
)
)
)

NO (
NO (
NO (
NO (

)
)
)
)

SI ( ) NO ( )

Sensacin, Percepcin:
Visin:
2. Normal
3. Disminuida
4. Visin borrosa
Audicin:
1. Normal
2. Disminuida
3. Ausente
Olfato:
1. Normal
2. Disminuido
3. Anosmia
Gusto:
1. Normal
2. Disminuido
Comunicacin:
1. Lenguaje
2. Afasia
3. Disartria
Dominio 6: Autopercepcin
(Auto concepto, autoestima, imagen corporal)
Dominio 7: Rol/Relaciones
(Roles del cuidador, relaciones familiares, desempeo
del rol)
Rol del cuidador:
1. Cuidado personal y familiar
2. Se preocupa por el cuidado de la familia
En caso de enfermedad muestra:
1. Desconocimiento
2. Cansancio
3. Apata
4. Desinters
5. negligencia
Dominio 8: Sexualidad
(Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin)
Dominio 10: Principios vitales
(valores, creencias y congruencias de las acciones
con los valores/creencias)
Religin
1.-Su religin es importante en su vida
Dominio 11: Seguridad Y proteccin
(Infeccin, lesin fsica, violencia, peligros del
entorno, procesos defensivos, termorregulacin)
Integridad drmica:
1. Intacta
2. Lesiones
3. Vas reas permeables
4. Presencia de secreciones
5. Autoagresin
Dominio 12: Confort

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
Menores de 5 aos
Menores de 5 aos

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
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)
)
)
Menores de 5 aos

(Confort fsico, confort ambiental, confort social)

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
(crecimiento y desarrollo)

CLASIFICACION POR DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD (Toma de conciencia de la salud y gestin de la salud)
Dominio 1: PROMOCION DE LA SALUD
(Toma de conciencia de la salud y gestin de
la salud)
1. Asiste a su control mdico
2. Esta al da en sus vacunas
3. Prctica hbitos de higiene
4. Examen bucal
5. Control nutricional
Factores de riesgo:
1. Uso de tabaco
2. Consumo de alcohol
3. Consumo de drogas
Dominio 2: Nutricin
(Ingestin, Digestin, Absorcin,
Metabolismo, Hidratacin)
IMC
Con que frecuencia consume:
1. Leche, queso, yogurt
2. Carne, pollo, hgado , otros
3. Pescado, conservas, otros
4. Menestras
5. Frutas ctricas
6. Verduras verdes, amarillas
7. sal yodada
8. Frituras, bocaditos
1.
2.
3.
4.
5.

Apetito normal
Hiperoxia
Vomitas despus de las comidas?
Sientes culpa despus de comer?
Te provocas vmitos despus de
comer?

Estado de mucosa oral:

1. Intacta
2. Lesiones
3. Higiene bucal
4. Dentadura
5. Completa
6. Incompleta
7. Caries dental
8. Exmenes de laboratorio
9. Hemoglobina
10. Hematocrito
11. Recibe vitaminas y micronutrientes
12. Indicar dosis de hierro

10-14 aos
SI (
SI (
SI (
SI (
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)
)
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)

NO (
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15-19 aos

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10-14 aos

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15-19 aos

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SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
.
.

Dominio 3: Eliminacin:
(Funcin Urinario, Gastrointestinal,
Tegumentario y pulmonar)
Hbitos intestinales:
1. Estreimiento
2. Diarrea
3. Numero de deposiciones al da
Caractersticas:
1. Con sangre
2. Con moco
3. Sin color
Hbitos vesicales:
1.- Normal
Caractersticas:
1. Colurica
2. Con sangre
3. Sedimentosa
Abdomen:
1. Normal
2. Distendido
3. Timpnico
4. Tabla
5. Ascitis
6. Hernia
Funcin tegumentaria:
1. Palidez
2. Sudoracin continua
3. Intermitente
4. Profusa
Funcin respiratoria:
1. Murmullo vesicular
2. Estertores
3. Sibilantes
4. Crepitantes
5. Cianosis

Dominio 4: Actividad y Reposo

(Reposo/sueo, actividad/ejercicio, equilibrio
de la energa y respuestas
cardiovasculares/pulmonar, autocuidado)
Reposo/Sueo
1. Problemas para dormir
2. Explique el motivo
3. Insomnio
4. Pesadilla
5. Se despierta temprano
6. Explique el motivo

10-14 aos

15-19 aos

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10-14 aos

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

15-19 aos

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

A falta de sueo esta

1. Irritable
2. Cansado
3. Ojeroso
4. Falto de atencin
Actividad/ejercicio
Equilibrio de la energa
1. Contracturas
2. Flacidez
3. Espasticidad
4. Parlisis
5. Paresia
6. Amputacin
Fuerza muscular:
1. Conservada
2. Disminuida
3. Fatiga
Respuestas cardiovasculares/respiratorias
1. Pulso, caractersticas
2. Presin arterial
3. Palidez
4. Petequia
5. Llenado capilar
6. Edema
7. Respiracin, caractersticas
Perfusin tisular cerebral:
1. Conserva
2. Pupilas isocricas
3. Midriticas
4. Miticas
5. Parlisis
Perfusin tisular cardiopulmonar:
1. Arritmia
2. Llenado capilar
3. Disnea
4. Broncoespasmo

Dominio 5: Percepcin/Cognitivo
(atencin, orientacin, sensacin/percepcin,
cognicin y comunicacin)
Atencin y orientacin:
1. Orientado
2. Tiempo
3. Espacio
4. Persona

SI (
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10-14 aos

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15-19 aos

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)
)

Cognitivo:
Estas satisfecho con lo que haces?

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

Sensacin, Percepcin:
Visin:
1. Normal
2. Disminuida
3. Visin borrosa

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
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SI ( ) NO ( )
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SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

Audicin:
1. Normal
2. Disminuida
3. Ausente
Olfato:
1. Normal
2. Disminuido
3. Anosmia
Gusto:
1. Normal
2. Disminuido
Comunicacin:
1. Lenguaje
2. Afasia
3. Disartria
Dominio 6: Autopercepcin
(Auto concepto, autoestima, imagen
corporal)
1. Cmo te describes?
2. Qu haces para resolver tus
problemas?
3. Tienes alguna meta en tu vida?
4. Qu haces en tu tiempo libre?
5. Alguna vez has pensado en quitarte
la vida?
6. Lo has intentado?
7. Te sientes gordo, inconforme con tu
peso?
Dominio 7: Rol/Relaciones
(Roles del cuidador, relaciones familiares,
desempeo del rol)
Rol del cuidador:
1. Cuidado personal y familiar
2. Se preocupa por el cuidado de la
familia
En caso de enfermedad muestra:
1. Desconocimiento
2. Cansancio
3. Apata
4. Desinters
5. negligencia

10-14 aos

15-19 aos

..

.
SI ( ) NO ( )
.
SI ( ) NO ( )

...
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

10-14 aos

15-19 aos

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SI ( ) NO ( )

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NO (
NO (

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)

SI ( ) NO ( )
Dominio 8: Sexualidad
(Identidad sexual, funcin sexual y
reproduccin)
1. Menarquia
2. Rgimen catamenial
3. FUM
4. Espermaqua
5. Has tenido relaciones sexuales?
6. Con quin la primera vez?
7. Frecuencia?
8. Cuntas parejas sexuales?
9. Tus parejas han sido del sexo
opuesto?
10. Has usado algn mtodo de
Planificacin familiar?
11. Has tenido relaciones sexuales sin
proteccin?

10-14 aos

SI ( ) NO ( )
15-19 aos

Edad:

.
Edad
SI ( ) NO ( )

..
SI ( ) NO ( )

Edad:

.
Edad
SI ( ) NO ( )

..
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al

estrs (respuesta post traumtica, respuesta
de afrontamiento y respuesta
neurocomportamental)
Respuestas Postraumtica:
1. Tus relaciones sexuales han sido
por propia voluntad?
2. Has sido abusado sexualmente?
Respuestas de afrontamiento:
Reaccin frente a la enfermedad:
1. Ansiedad
2. Preocupacin
3. Indiferencia
4. Temor
5. Negacin
6. Desesperanza
Estrs Neurocomportamental:
1. Bradicardia
2. Taquicardia
3. Diaforesis
4. Irritabilidad

Dominio 10: Principios vitales

(valores, creencias y congruencias de las
acciones con los valores/creencias)
Religin
Su religin es importante en su vida
Dominio 11: Seguridad Y proteccin
(Infeccin, lesin fsica, violencia, peligros
del entorno, procesos defensivos,
termorregulacin)
Integridad drmica:
1. Intacta
Lesiones:
1. Vas reas permeables
2. Presencia de secreciones
3. Autoagresin
4. Has participado en peleas con
pandillas?
5. Tienes amigos que son pandilleros?
Dominio 12: Confort
(Confort fsico, confort ambiental, confort
social)
Confort fsico:
1. Dolor agudo
2. Dolor crnico
3. Nauseas
Confort ambiental:

10-14 aos

15-19 aos

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI (
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10-14 aos
..
SI ( ) NO ( )

15-19 aos
..
SI ( ) NO ( )

10-14 aos

15-19 aos

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI (
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SI (
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SI (

SI (
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SI (
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NO (
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10-14 aos

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

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NO (
NO (
NO (

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)

15-19 aos

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

1. Tienes problemas con el internet?

2. Tienes problemas relacionados con
las apuestas?
3. Tienes problemas con los videos
juegos?
4. Confort social:
5. Has dejado de ir al colegio?
6. Has abandonado los estudios?
7. Por qu?
8. Tienes dificultades en el estudio?

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

..
SI ( ) NO ( )

..
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

(crecimiento y desarrollo)
IMC
Evaluacin TANNER:
1. Mama
2. Vello pbico
3. Genitales

Lic. Esp. Maria Chaparro Lituma

10-14 aos

15-19 aos

I
I
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II
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II

III
III
III

IV
IV
IV

V
V
V

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I
I
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