Anda di halaman 1dari 29

Laporan Kasus

Asma Bronkial Anak 10


tahun
Pembimbing : dr. Rivai Usman Sp.A
Disusun Oleh : M. Taufiq Hidayat

Identitas
Pasien

Nama
: An. RA
Umur
: 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Jl. Arijuna Raya,
Duren Jaya
Tanggal MRS
: 16 Juni 2015,

Ibu Pasien

Nama
: Ny. M
Umur
: 55 th
Perkawinan
:1
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Jl. Arijuna
Raya, Duren
Jaya
Keadaan
: Baik

Ayah Pasien

Nama
: Tn. T
Umur
: 60 th
Perkawinan
:1
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Jl. Arijuna
Raya, Duren
Jaya
Keadaan
:
Meninggal
(Stroke)

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ibu pasien pada hari
Senin tanggal 17 Juni 2015 di bangsal anak ruang Melati-15.

Keluhan Utama :
Sesak setengah jamm sebelum masuk RS

Keluhan Tambahan :
Batuk-batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien perempuan umur 10 tahun datang ke UGD RSUD Bekasi keluhan
sesak setengah jam sebelum masuk RS.
Sesak dirasakan tiba-tiba datang, sebelumnya sempat di bawa ke RS lain
dan sempat di uap tapi tidak ada perbaikan dan akhirnya di rujuk ke sini.
Sebelumnya pasien sering mengalami hal serupa dan pasien mempunyai
riwayat asma. Serangan sesak timbul saat malam hari, keadaan stress,
debu, kecapean dan pertama kali ketika umur 6 bulan biasa nya sesudah di
uap sesak menghilang.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengakui sesak yang sekarang ini adalah yang paling
berat, posisi duduk sangat membantu mengurangi sesak pasien
dan saat di rawat di RS sesak sempat timbul lagi 3 kali. Selain
sesak juga pasien mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih.
Pasien tidak memelihara binatang berbulu di rumahnya seperti
kucing atau anjing.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Memiliki riwayat Asma sejak umur 6 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga :


Ayah pasien memiliki riwayat Asma seperti pasien tetapi sudah
meninggal karena stroke.

Riwayat Kehamilan dan


Kelahiran
:
KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan

Perawatan antenatal

Tidak ditemukan
kelainan
Rutin periksa ke bidan

KELAHIRAN

Tempat kelahiran

Rumah Sakit

Penolong persalinan

Dokter Sp.OG

Cara persalinan

Masa gestasi

Caesar, factor umur


ibu
39 Bulan

Keadaan bayi

Baik

Riwayat Pertumbuhan dan


Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I :

5 bulan

(normal: 5-9 bulan)

Psikomotor
Tengkurap

3,5 bulan

Duduk

7 bulan

(normal: 6 bulan)

Berdiri

10 bulan

(normal: 9-12 bulan)

Berjalan
Bicara

11 bulan
:

11 bulan

(normal: 3-4 bulan)

(normal: 13 bulan)
(normal: 9-12 bulan)

Riwayat Makanan
Umur
(bulan)

ASI/PASI

Buah/biskui Bubur susu Nasi tim


t

0-2

2-4

4-6

6-8

8-10

Riwayat Imunisasi :
Vaksin

Dasar (umur)

Ulangan (umur)

BCG

2 bulan

DPT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

18 bulan 5 tahun

POLIO

Lahir

2 bulan

4 bulan

6 bulan

18 bulan 5 tahun

CAMPAK 9 bulan

24 bulan 6 tahun

HEPATIT IS B

Riwayat Keluarga :
Ayah punya mempunyai penyakit yang sama seperti pasien riwayat
asma.

Riwayat Perumahan dan Sanitasi :


Tinggal dirumah sendiri. Terdapat tiga kamar. Tempat tinggal pasien
bersih, ventilasi cukup, air bersih.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Tanda vital
Kesadaran

: compos mentis

Frekuensi nadi

: 125 x/menit

Tekanan darah

: Tidak dilakukan

Frekuensi pernapasan : 25 x/menit


Suhu tubuh

: 36,2 oC

Data antropometri
Berat badan : 35 kg
Tinggi badan : 140 cm
Status gizi
Berdasarkan kurva CDC usia 2-20 tahun:
BB/U = 35/33 x 100% = 3500/33 = 106%
TB/U = 140/138 x 100% = 14000/138 = 101,4%
BB/TB = 35/35 x 100% = 3500/35 = 100%
Kesan : Gizi baik

Kepala

Bentuk : normocephali
Rambut

: rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata

Mata: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil


+, RCTL +/+

isokor, RCL +/

Telinga : normotia, membran timpani intak, serumen -/-, otorrhea -/Hidung : bentuk normal, sekret -/-, nafas cuping hidung -/Mulut

: Tampak bercak putih di pipi bagian dalam kanan 3 buah

Leher
KGB : tidak membesar
Kelenjar tiroid : tidak membesar

Thorax
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: Vocal vremitus simetris

Perkusi

: Sonor kedua lapang paru

Auskultasi
- Pulmo
dan

: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing +/+ saat ekspirasi


inspirasi

- Kardio

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: perut datar, distensi (-), jejas (-)


: bising usus 3x/menit

Palpasi

: supel, bising usus (+), organomegali (-)

Perkusi

: timpani, shifting dullness ()

Kulit

: Turgor baik, ptechiae (-),

Genitalia Eksterna

: tidak tampak kelainan

Ektremitas

Superior
Dextra

Inferior

Sinistra

Dextra

Sinistra

Akral

Hangat

Hangat

Hangat

Hangat

Sianosis

Edema

Tonus

Normo

Normo

Normo

Normo

Trofi

Normo

Normo

Normo

Normo

Motorik

5555

5555

5555

5555

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 16/6/15
Jenis
Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

11,5

ribu/uL

5-10

Hemoglobin

13,4

g/dL

11-14,5

Hematokrit

38,2

37-47

Trombosit

349

ribu/uL

150-400

Darah rutin

Tanggal
17/16/15
Jenis

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

8,1

ribu/uL

5-10

Hemoglobin

12,9

g/dL

11-14,5

Hematokrit

36,3

37-47

Trombosit

319

ribu/uL

150-400

Eritrosit

4,56

Juta/uL

4-5

MCV

29,7

Fl

75-87

MCH

28,3

Pg

24-30

Pemeriksaan
Darah rutin

Index eritrosit

Rongten PA 16/6/15
Kesan : corakan
bertambah, lebih
lucent atau hitam
parunya dan costa
lebih datar.

Resume
Pasien perempuan umur 10 tahun dengan keluhan sesak setengah jam
sebelum masuk RS. Sesak dirasakan tiba-tiba datang, sebelumnya sempat
di uap tapi tidak ada perbaikan dan akhirnya di rujuk ke sini.
Sebelumnya pasien sering mengalami hal serupa dan pasien mempunyai
riwayat asma. Serangan sesak timbul saat malam hari, keadaan stress,
debu, kecapean dan pertama kali ketika umur 6 bulan biasa nya sesudah di
uap sesak menghilang. Pasien mengakui sesak yang sekarang ini adalah
yang paling berat, posisi duduk sangat membantu mengurangi sesak pasien
dan saat di rawat di RS sesak sempat timbul lagi 3 kali.

Selain sesak juga pasien mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih.


Pasien tidak memelihara binatang berbulu di rumahnya seperti kucing atau
anjing.

Ayah

pasien

memiliki

riwayat

asma

seperti

pasien.

Pada

pemeriksaan fisik didapatkan paru saat auskultasi wheezing pada kedua


lapang paru saat ekspirasi maupun inspirasi. Pada pemeriksaan lab
Leukositosis ringan (lab tanggal 16/6/15), Hematokrit menurun (lab tanggal
17/6/15) dan Glukosa darah sewaktu meningkat (lab tanggal 18/6/15).
Untuk hasil rongten corakan bertambah, lebih lucent atau hitam parunya
dan costa lebih datar.

DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkial episodik persisten serangan sedang

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Tirah baring
Edukasi kepada orangtua tentang penyakit yang diderita

Medikamentosa
IVFD KaEn 3b 12 tpm
Ambroxol 3x1 Cth
Inhalasi/8jam (ventolin 1amp/jam dan Nacl 2cc)

PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

As fungsionam : Dubia ad bonam


Ad sanationam : Dubia ad malam

Follow up
Tanggal

17/6/15

Batuk berdahak (+), dahak

TTV: Suhu 36,1C, Nadi 124 17/6/15

sulit keluar.
x/menit, RR 24 x/menit
Sesak pada jam 03.00 pagi, KU: Tampak sakit sedang,
sesak dirasa berat sekali.
pasien keadaan tenang
Mata: konjungtiva anemis
-/Thoraks:
Cor: S1-S2 reguler, murmur
-, gallop
Pulmo: SN Vesikuler, rhonki
-/-, wheezing +/+ saat
ekspirasi dan inspirasi
Abdomen: supel, BU (+)
3x/menit, nyeri tekan
abdomen -, hepar dan lien
tidak teraba membesar,
shifting dullness
Ekstremitas: akral hangat,
oedem -/-, CRT <2

Tanggal

Tanggal
18/6/15

S
Batuk berdahak (+),

O
Suhu 36,2C, Nadi 96

dahak warna putih,

x/menit, RR 24

sekali keluar kurang

x/menit

lebih sebanyak

KU: Tampak sakit

Kalmethasone 3 x 1

setengah sendok

sedang, pasien

ampul

makan.

keadaan tenang

Vectrin 2 x 1 Cth

Sesak pada jam

Mata: konjungtiva

04.30 pagi, sesak

anemis -/-

Inhalasi k/p

dirasa berat sekali

Thoraks:

sama seperti

Cor: S1-S2 reguler,

sebelumnya. Nyeri

murmur -, gallop

dada saat serangan.


Pusing (+)

Pulmo: SN Vesikuler,
rhonki -/-, wheezing
+/+ saat ekspirasi
dan inspirasi
Abdomen: supel, BU
(+) 3x/menit, nyeri
tekan abdomen -,
hepar dan lien tidak
teraba membesar,
shifting dullness

A
Asma bronkial
episodik persisten
serangan sedang

P
IVFD D5% 20 tpm
Cefoporazon 3 x
500mg

Analisa Kasus
Penegakan diagnosis pada pasien ini adalah Asma bronkial episodik persisten

serangan

sedang

berdasarkan

anamnesis

dan

fisik

serta

dibantu

pemeriksaan rongten. Pada anamnesis adnya keluhan sesak nafas dengan


adanya suara bunyi ngik serta adanya factor-faktor yang memicu timbulnya
asma seperti stress dan kecapean. Sesak di rasakan pasien sangat berat
hingga mengganngu aktivitas nya. Ketika sesak pasien membuat dirinya agar
lebih ringan sesaknya dengan posisi duduk. Pada kriteria klasifikasi asma
sangat sesuai dengna derajat persisten sedang sesuai klinis yang ditemukan.
Pada rongten torak telihat lapang paru lebuh lucent dan costa datar ini
menandakan masih banyak udara yang terjebak di dalamnya.

TERIMA KASIH