PETUNJUK PENGISIAN

FORM PENDAFTARAN ONLINE CPNS KEMENKES RI 2013

NO

ITEM

KETERANGAN

DOKUMEN PENDUKUNG
(HARUS DILAMPIKAN)

PEMINATAN
1.

Provinsi

Pilih salah satu tujuan provinsi peminatan Saudara

2.

Satuan Kerja

Pilih salah satu satuan kerja peminatan Saudara

3.

Jabatan Formasi

Pilih salah satu jabatan formasi sesuai dengan ijazah yang Saudara
gunakan untuk mendaftar

Ijazah

4.

Pendidikan

Pilih salah satu kualifikasi pendidikan yang ada dalam list (daftar
pilihan yang ada dalam list, secara otomatis akan mengikuti jabatan
formasi yang Saudara pilih)

Ijazah

5.

Pelamar Disabilitas Pilih salah satu sesuai yang ada dalam list
Tuna Daksa (Cacat CATATAN :
Kaki)
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih "Jabatan Formasi
Yang Diperuntukan Untuk Pelamar Khusus Disabilitas Tuna
Daksa (Cacat Kaki)"

IDENTITAS PRIBADI
1.

Nama

2.

Tempat & Tgl Lahir

- Tempat Lahir

- Tanggal Lahir

Tulis nama lengkap Saudara dengan huruf kapital tanpa gelar,

sesuai nama pada ijazah yang digunakan untuk mendaftar
Contoh:
KAHFI MUHAMMAD ZAIN atau R. GIRI WURJANDARU

Ijazah

Ijazah
Tulis tempat lahir Saudara sesuai yang tercantum dalam ijazah yang
digunakan untuk mendaftar.
Contoh :
Medan, Jakarta, Semarang
Pilih tanggal, bulan, dan tahun lahir Saudara, sesuai yang tercantum
dalam ijazah.

3.

Jenis Kelamin

Pilih salah satu jenis kelamin sesuai yang ada dalam list

KTP

4.

Agama

Pilih salah satu agama sesuai yang ada dalam list

KTP

5.

Status Perkawinan

Pilih salah satu status Perkawinan Saudara saat ini sesuai yang ada KTP/Surat Nikah
dalam list

6.

No KTP

Tulis Nomor KTP Saudara sesuai yang tercantum dalam KTP yang
digunakan untuk mendaftar

KTP

7.

Alamat Domisili

KTP

- RT
- RW
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Provinsi
- Kota/Kab

Tulis alamat domisili saudara saat ini seperti nama kampung, nama
jalan, blok, dan atau nomor rumah
Diisi dengan RT tempat tinggal Anda
Diisi dengan RW tempat tinggal Anda
Diisi dengan desa/kelurahan tempat tinggal Anda
Diisi dengan kecamatan tempat tinggal Anda
Pilih Provinsi sesuai dengan tempat tinggal Anda
Pilih Kabupaten sesuai dengan tempat tinggal Anda

No Telp & HP
- No Telp
- HP

Tulis nomor telepon lengkap dengan kode area yang dapat dihubungi
Tulis nomor HP yang dapat dihubungi

Alamat E-mail

Tulis alamat e-mail yang Saudara miliki

8.

9.

10. AKTE Kelahiran/

Surat Kenal Lahir
- Nomor
- Tanggal

AKTE Kelahiran /Surat

Kenal Lahir
Tulis nomor AKTE Kelahiran /Surat Kenal Lahir dengan lengkap
sesuai yang tercantum pada AKTE Kelahiran /Surat Kenal Lahir
Pilih tanggal, bulan, dan tahun AKTE Kelahiran dibuat
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Provinsi
"Formasi Khusus Putra/Putri Papua" dan wajib diisi bagi
pelamar yang memilih Provinsi tersebut

11. Kartu Keluarga (KK)

- Nomor
Tulis nomor Kartu Keluarga (KK) dengan lengkap sesuai yang
tercantum pada Kartu Keluarga (KK)
- Tanggal
Pilih tanggal, bulan, dan tahun Kartu Keluarga (KK) dibuat
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Provinsi
"Formasi Khusus Putra/Putri Papua" dan wajib diisi bagi
pelamar yang memilih Provinsi tersebut

Kartu Keluarga (KK)

PENDIDIKAN TERAKHIR
1.

Nama Perguruan
Tinggi

2.

No & Tgl Ijazah

Terakhir
- Nomor
- Tanggal

Tulis nama perguruan tinggi lulusan Saudara, ditulis lengkap dan

tidak disingkat sesuai yang tercantum pada ijazah yang Saudara
gunakan untuk mendaftar
Contoh :
Universitas Indonesia (UI) Jakarta, Universitas Iskandar Muda
Banda Aceh

Ijazah

Ijazah
Tulis nomor ijazah dengan lengkap sesuai yang tercantum pada
ijazah yang Saudara gunakan untuk mendaftar
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya ijazah tersebut

3.

IPK

Tulis IPK Saudara dalam skala 4, sesuai yang tercantum pada

transkip nilai Saudara
Contoh :
2.75, 3.25

Ijazah/Transkip Nilai

4.

Surat Tanda
Surat Tanda Registrasi/
Registrasi/Apoteker
Apoteker (STR/STRA)
(STR/STRA)
- Nomor
Tulis nomor STR/STRA dengan lengkap sesuai yang tercantum pada
STR/STRA
- Tanggal
Pilih tanggal, bulan, dan tahun STR/STRA dikeluarkan
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Jabatan Formasi
"Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Pendidik Klinis/Apoteker" dan
wajib diisi bagi pelamar yang memilih Jabatan tersebut

PENDUKUNG
1.

Tgl Surat Ket. Sehat

Jasmani & Rohani
- Tanggal
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya Surat Keterangan
Dikeluarkan
Sehat Jasmani & Rohani dari Dokter Pemerintah antara lain :
Puskesmas/RSUD/RSUP/RS TNI-Polri, yang memiliki izin Praktek.
CATATAN :
Surat Keterangan Sehat Jasmani & Rohani minimal diterbitkan
Agustus 2013.

Surat Ket. Sehat Jasmani &

Rohani

2.

No & Tgl Surat Ket.

Catatan Kepolisian
(SKCK)
- Nomor
Tulis nomor dengan lengkap sesuai yang tercantum pada Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian(ditulis
setelah tanda titik dua)
Contoh :
No Pol : B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM
No : Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM
No : B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM
No. Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian (SKCK)

3.

- Tanggal

Pilih tanggal, bulan, dan tahun SKCK dikeluarkan

CATATAN :
SKCK harus berlaku saat melakukan pendaftaran on-line

Pengalaman Kerja

Pilih "Ya" jika Saudara berstatus tenaga honorer/kontrak sesuai

SK Pengangkatan Pertama
Satuan Kerja Peminatan
sampai dengan saat ini
CATATAN :
Pengalaman masa kerja harus sesuai dengan Satuan Kerja
Peminatan.
Terisi secara otomatis sesuai dengan Peminatan yang Saudara pilih
Tulis nomor SK dengan lengkap sesuai yang tercantum pada SK
Pengkatan Pertama Saudara

- Nama Instansi
- No SK
Pengangkatan
Pertama
- Tgl SK
Pengangkatan
Pertama
- TMT
Pengangkatan
Pertama

Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya SK Pengkatan

Pertama Saudara
Pilih tanggal, bulan, dan tahun TMT SK Pengkatan Pertama Saudara
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Pengalaman
Kerja "Ya"

4.

Pasca/Sedang PTT Pilih "Ya" jika Saudara sudah pernah atau sedang melaksanakan
Pusat
tugas sebagai PTT Pusat

5.

Surat Keterangan
Surat Keterangan Selesai
Selesai
Penugasan/SMB /SK
Penugasan/SMB/SK
Pengangkatan PTT
Pengangkatan PTT
(bagi yang dalam
masa penugasan)
- Nomor
Tulis nomor dengan lengkap sesuai yang tercantum pada Surat
Keterangan Selesai Penugasan/SMB /SK Pengangkatan PTT (bagi
yang dalam masa penugasan) yang saudara miliki
- Tanggal
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkan
CATATAN :
- Variabel ini hanya diisi bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter
Spesialis/Dokter Gigi Spesialis pasca/dalam masa penugasan
PTT
- Bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
PTT yang dalam masa penugasan, harus mencantumkan Nomor
dan Tanggal SK yang tercantum dalam SK Pengangkatan PTT.

6.

NRPTT

Tulis NRPTT yang Saudara miliki

CATATAN :
- Variabel ini hanya diisi bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter
Spesialis/Dokter Gigi Spesialis pasca/dalam masa penugasan
PTT.

Surat Keterangan Selesai

Penugasan/SMB/SK
Pengangkatan PTT

Lokasi Pendaftaran Tulis lokasi daftar Saudara saat melakukan pendaftaran on-line

Catatan :
1. Periksa kembali kebenaran seluruh isian data Saudara.
2. Apabila Saudara akan menyimpan data isian tersebut, silahkan tekan tombol "SIMPAN". Sebelum data
tersimpan sistem akan menampilkan konfirmasi "Apakah Saudara yakin akan menyimpan data
tersebut ?". Tekan "OK" bila Saudara yakin akan menyimpan.
3. Tekan tombol "Cancel" jika Saudara belum yakin data tersebut benar dan masih ada yang harus
diperbaiki.
4. Jika data Saudara telah tersimpan ke dalam Server, maka data tersebut tidak dapat dipanggil kembali
untuk diubah/edit.
5. Setelah data disimpan, sistem secara otomatis menampilkan menu cetak. Cetaklah form pendaftaran
yang sudah diisi tersebut sebanyak 2 (dua) lembar , bubuhi tanda tangan dan tempelkan pas photo

berwarna yang terbaru ukuran 4 x 6 cm di kolom yang tersedia.

6. Satu lembar disimpan baik-baik sebagai bukti pendaftaran, dan ditunjukkan pada saat pengambilan
kartu tanda peserta ujian tulis dan satu lembar lainnya dikirimkan bersamaan dengan dokumen
kelengkapan berkas persyaratan ke Po Box yang telah ditentukan.
7. Saudara tidak dapat mendaftar lebih dari satu kali karena sistem sudah dilengkapi dengan alat validasi
berdasarkan beberapa lapis data yang Saudara masukkan/entry. Apabila Saudara memasukkan data
beberapa kali, secara otomatis data Saudara akan terhapus.
8. Setiap data yang Saudara masukkan harus dilengkapi dengan dokumen penunjang (lihat petunjuk),
Apabila data yang Saudara masukkan/entry tidak sesuai dengan dokumen penunjang yang dikirimkan,
maka status data menjadi tidak valid dan dengan sendirinya akan didiskualifikasi.
9. Pelajari petunjuk ini sekali lagi sebelum Saudara mulai mengisi. Selamat Mengikuti Seleksi
Penerimaan CPNS Kementerian Kesehatan RI tahun 2013.
Jakarta, September 2013.
Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI.