Anda di halaman 1dari 85

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN


SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2 Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang
3 Membasahi kedua belah tangan dengan air
4 Menyabun kedua tangan dengan sabun biasa / antiseptik
5 Menggosok kedua tangan dan jari
6 Menggosok punggung tangan secara bergantian
7 Menggosok sela jari dengan jari – jari tangan yang
berlawanan,lakukan secara bergantian
8 Menggosok punggung jari secara bergantian
9 Menggosok ibu jari secara bergantian
10 Menggosok ujung jari pada telapak tangan secara
bergantian
11 Membilas kedua tangan dengan air bersih yang mengalir
12 Menutup kran dengan tissue atau handuk bersih
13 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


13 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MELAKUKAN CUCI TANGAN BEDAH

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2 Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang
3 Membasahi kedua belah tangan dan lengan bawah hingga
siku dengan air mengalir dan memberi sabun
4 Menyikat kuku dengan sikat kuku yang lembut,menggosok
lengan dengan spon dengan gerakan sirkular
5 Membilas tangan dan lengan di bawah air mengalir
6 Menuangkan bahan antiseptik pada seluruh tangan dan
lengan bawah,menggosok dengan kuat selama minimal 2
menit
7 Mengangkat tangan lebih tinggi dari siku,membilas tangan
dan lengan bawah seluruhnya dengan air bersih
8 Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhkan dari
badan,tidak menyentuh permukaan atau benda apapun
9 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk steril dan
kering
10 Memakai sarung tangan steril atau DTT

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


10 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MELAKUKAN CUCI TANGAN STERIL

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2 Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir,mengeringkan dengan handuk bersih
4 Membuka kemasan sarung tangan bagian luar dengan hati
– hati dan menyibakkannya ke samping
5 Memegang kemasan bagian dalam dan menaruh pada
permukaan datar yang bersih tepat di atas ketinngian
pergelangan tangan
6 Membuka kemasan ,mempertahankan sarung tangan pada
permukaan dalam pembungkus
7 Melakukan identifikasi sarung tangan kanan dan kiri
( setiap sarung tangan mempunyai manset ± 5 cm )
8 Memakai sarung tangan pada tangan yang lebih dominan
dengan cara memegang tepi manset dengan ibu jari dan
dua jari lainnya dari tangan yang tidak dominan,
memastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan,
memastikan juga jari – jari ada pada posisi yang tepat
9 Memasukkan jari – jari di bawah manset sarung tangan
kedua dengan tangan yang telah memakai sarung tangan
10 Memasukkan sarung tangan kedua pada tangan yang non
dominan
11 Melakukan penyesuaian sarung tangan, jika sarung tangan
kedua telah terpasang

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


11 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMPROSES ALAT BEKAS PAKAI

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
3 Memakai peralatan pelindung diri ( celemek, masker,
kacamat, sepatu )
4 Merendam semua alat yang terkontaminasi dengan larutan
klorin 0,5% selama 10 menit
5 Mencuci alat dengan air sabun. Menggunakan sikat yang
lembutuntuk membersihkan bagian yang bergerigi dan
sekrup dari darah dan lendir yang tertinggal di bawah
permukaan air sabun
6 Membilas pada air yang mengalir atau air matang
( mendidih dalam 10 menit ) yang disring dan meletakkan
pad waskom
7 Masukkan semua alat pada panci. Memastikan alat – alat
pada kondisi terbuka dan tidak terkunci, mangkok dan bak
instrument diletakkan pada posisi terbalik
8 Mengisi panci dengan air dan memastikan semua alat
terendam air sampai batas 2,5 cm di atas alat – alat
9 Menutup panci dengan rapat, untuk mencegah penguapan
saat direbus
10 Menyalakan kompor dengan api sedang
11 Menunggu sampai mendidih lalu menghitung selama 20
menit
12 Mengangkat dan mengambil alat, meletakkan pada bak
instrumen yang steril
13 Menyimpan alat – alat dalam kondisi tertutup
14 Membereskan alat yang digunakan
15 Melepaskan sarung tangan
16 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


16 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memeriksa dan meyakinkan bahwa order pengobatan telah
akurat
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mengambil ampul, mengatur posisi ampul tegak lurus
sejajar dengan mata kita
5 Menyentik kepala ampul atau memutar ampul beberapa
kali bila cairan obat ada atau banyak terdapat dibagian
kepala
6 Mengambil kassa steril, meletakkannya mengelilingi leher
ampul
7 Mematahkan leher ampul dengan ibu jari dan jari – jari
( menggunakan gergaji ampul apabila ampul susah
dipatahkan )
8 Memegang ampul secara menjorok atau tegak lurus dalam
posisi terbalik dengan tangan yang tidak dominan
9 Mengambil spuit dengan tangan yang dominan,
memasukkan jarum spuit ke dalam lubang ampul, ujung
jarum atau batang spuit tidak menyentuh pinggir ampul
10 Memasukkan cairan obat ke dalam spuit sesuai kebutuhan
dengan menarik penghisap. Mempertahankan jarum di
bawah permukaan cairan
11 Mengangkat jarum dari ampul menutup jarum dengan
metode penutupan satu tangan
12 Memegang spuit tegak lurus mengarah ke atas, tarik bagian
pengisap sedikit, dorong kembali ke atas pelan – pelan
untuk mengeluarkan udara. Jangan sampai cairan keluar
berlebih
13 Meletakkan spuit dalam bak instrumen
14 Membereskan alat
15 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


15 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memeriksa dan meyakinkan bahwa order pengobatan telah
akurat
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mengambil vial, campur larutan dalam vial dengan
memutar – mutar vial dalam genggaman ( jangan
mengocok karena akan menimbulkan banyak gelembung
udara / busa )
5 Membuka logam penyegel vial yang menutupi karet
6 Menghapushamakan karet penutup dengan kapas alkohol
dan membiarkan kering
7 Bila obat dalam vial berbentuk serbuk melakukan
pengoplosan dengan air steril ( water for injeksion ) sesuai
kebutuhan dosis
8 Membuka spuit dari kemasan, mengencangkan jarum
dengan tabung spuit, mendorong plunger untuk
mengeluarka udara dari tabung spuit
9 Membalikkan vial dengan mulut vial ke bawah ( dengan
ibu jari dan jari – jari tangan yang tidak dominan ), sejajar
dengan mata kita
10 Dengan tangan yang dominan, menusukkan jarum suntik
ke karet vial, dan menghisap cairan obat ( ibu jari dan jari
telunjuk memegang ujung barel dan plunger )
11 Menahan bagian ujung jarum di bawah ketinggian cairan
12 Menyentil bagian ujung barel dengan hati – hati untuk
melepaskan gelembung udara. Mengeluarkan semua udara
yang terdapat di atas bagian spuit ke dalam vial ( untuk
mengeluarkan udara biarkan jarum tetap dalam vial )
13 Menarik barel dari spuit bila dosis telah terpenuhi
14 Menutup spuit dengan tehnik satu tangan
15 Meletakkan spuit dalam bak instrumen
16 Membereskan alat
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


17 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
8 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik
9 Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
10 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
11 Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang
dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut 15 – 20° )
12 Memasukkan obat perlahan – lahan hingga timbul
gelembung berwarna putih
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak
melakukan massage pada bekas suntikan
14 Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada
sekeliling suntikan dengan diameter ± 2 cm ( pada tes
alergi )
15 Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas vial / ampul
obat dengan benar )
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


18 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI SUB CUTAN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
6 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
7 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik
8 Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
9 Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
10 Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang
dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 45° )
11 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah ajrum
masuk pembuluh darah atau tidak
12 Memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam otot ( apabila
aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut segera
spuit dan ganti yang baru
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan
meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik
jarum keluar
14 Tekan tempat tusukan jarum dengan menggunakan kapas
kering dan cabut jarum dari kulit
15 Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat
dengan benar
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


18 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
8 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik
9 Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
10 Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
11 Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang
dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 90° )
12 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah ajrum
masuk pembuluh darah atau tidak
13 Memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam otot ( apabila
aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut segera
spuit dan ganti yang baru
14 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan
meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik
jarum keluar
15 Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat
dengan benar
16 Melepaskan sarung tangan
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


18 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRAVENA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
9 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik
10 Mengikat bagian di atas daerah yang akan disuntik dengan
karet pembendung / torniquet, menganjurkan pasien
mengepalkan tangannya dengan ibu jari di dalam
genggaman
11 Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
12 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
13 Menusukkan jarum ke dalam vena dengan tangan yang
dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 20° )
14 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
sudah masuk vena
15 Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien
membuka tangannya dan memasukkan obat perlahan –
lahan ke dalam vena
16 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan
meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik
jarum keluar
17 Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat
dengan benar
18 Melepaskan sarung tangan, rendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
19 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


20 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMASANG INFUS

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
5 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
9 Mengatur klem rol sekitar 2 – 4 cm di bawah bilik drip dan
menutup klem yang ada pada saluran infus
10 Menusukkan pipa saluran infus ke dalam botol cairan dan
mengisi tabung tetesan dengan cara memencet tabung
tetesan infus hingga setengahnya
11 Membuka klem dan mengalirkan cairan keluar sehingga
tidak ada udara pada selang infus lalu tutup kembali klem
12 Memilih vena yang akan dipasang infus
13 Meletakkan torniquet 10 – 12 cm di atas tempat yang akan
ditusuk, menganjurkan pasien menggenggam tangannya
14 Melakukan desinfeksi daerah penusukan dengan kapas
alkohol secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
15 Menusukkan jarum abbocath ke vena dengan lubang jarum
menghadap ke atas, dengan menggunakan tangan yang
dominan
16 Melihat apakah darah terlihat pada pipa abbocath
17 Memasukkan abbocath secara pelan – pelan serta menarik
secara perlahan – lahan jarum yang ada pada abbocath,
hingga plastik abbocath masuk semua dalam vena, dan
jarum keluar semua
18 Segera menyambungkan abbocath dengan selang infus
19 Melepaskan torniquet, menganjurkan pasien membuka
tangannya dan melonggarkan klem untuk melihat
kelancaran tetesan
20 Merekatkan pangkal jarum pada kulit dengan plester
21 Mengatur tetesan sesuai kebutuhan
22 Menutup tempat tusukan dengan kassa steril, dan
direkatkan dengan plester
23 Mengatur letak anggota badan yang dipasang infus supaya
tidak digerak – gerakkan agar jarum infus tidak bergeser
dan bila perlu memasang spalk
24 Membereskan alat dan merapikan pasien
25 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
26 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk bersih
27 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


27 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MELEPAS INFUS

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
5 Memasang perlak dan pengalasnya
6 Memakai sarung tangan
7 Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas
alkohol
8 Melepaskan plester dan kassa dari kulit
9 Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan
mencabut infus pelan - pelan
10 Merekatkan kapas alkohol dengan plester
11 Membereskan alat dan merapikan pasien
12 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
13 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk bersih
14 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


14 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMASANG TRANFUSI

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
5 Melakukan pemasangan infus dengan cairan NaCL yang
tersedia ( gunakan tranfusi set )
6 Memindahkan selang tranfusi ke kolf darah, bila aliran /
tetesan sudah lancar
7 Mengatur tetesan darah sesuai dengan yang telah
ditentukan
8 Memindahkan selang ke botol infus apabila persediaan
darah telah habis
9 Membereskan alat dan merapikan pasien
10 Melepas sarung tangan
11 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk bersih
12 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


12 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
PEMASANGAN NGT ( NASO GASTRIC TUBE )

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien ( sebaiknya setengah duduk / semi
fowler )
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
6 Membersihkan hidung pasien dengan kassa / lidi kapas
7 Memasang penghalas di atas dada pasien
8 Membuka kemasan NGT, dan meletakkan pada bak
instrumen steril
9 Memakai sarung tangan steril
10 Mengambil NGT, mengukur panjang selang NGT mulai
dari epigastrium, ke hidung kemudian ke telinga, memberi
tanda pada selang NGT
11 Melicinkan ujung pipa dengan air dan mengeklem pipa
12 Memasukkan NGT perlahan – lahan melalui hidung
( pasien yang sadar dianjurkan untuk menelan ), bila ada
tahanan mengeluarkan NGT dan mengganti ke lubang
hidung satunya
13 Memastikan selang NGT benar – benar masuk lambung
dengan mengujinya ( dengan aspirasi cairan lambung /
memasukkan udara / test asam lambung, memasukkan
selang ke air )
14 Mengambil makanan cair dengan spuit
15 Memasang corong atau spuit pada pangkal pipa
16 Memasukkan / mendorong makanan secara perlahan –
lahan
17 Mengeklem dulu pipa bila cairan habis dan menghisap
cairan lagi dengan spuit, sampai dosis yang ditentukan
18 Meninggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar
19 Membilas pipa dengan air matang dan segera mengeklem
pipa
20 Meletakkan pipa di pipi bila NGT dipasang permanen
21 Membereskan alat dan merapikan pasien
22 Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
23 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
Mengeringkan dengan handuk bersih
24 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


24 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGGANTI BALUTAN )

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran atau penutup tirai
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Memasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang
akan dilakukan perawatan
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
7 Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi )
8 Mengolesi plester dengan kapas alkohol, agar mudah dan
tidak sakit saat plester dibuka
9 Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset
10 Mengkaji luka ( tekan daerah sekitar luka, lihat luka sudah
kering / basah / keluar pus / cairan dari tempat luka serta
melihat penutupan kulit dan integritas kulit )
11 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan
garam faal ( menggunakan kassa terpisah untuk setiap
usapan, membersihkan luka dari area yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi )
12 Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam
nierbekken
13 Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa yang baru
14 Memberikan salep antiseptik
15 Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester
( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa
jangan ada yang menempel pada luka )
16 Merapikan pasien
17 Membereskan alat yang digunakan
18 Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
19 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
Mengeringkan dengan handuk bersih
20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


20 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGANGKAT JAHITAN )

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran atau penutup tirai
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Memasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang
akan dilakukan perawatan
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
7 Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi )
8 Mengolesi plester dengan kapas alkohol, agar mudah dan
tidak sakit saat plester dibuka
9 Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset
10 Mengkaji luka ( meyakinkan luka kering )
11 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau betadine
12 Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam
nierbekken
13 Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan dengan
pinset menggunakan tangan non dominan
14 Memotong benang di bawah simpul dengan gunting
15 Mencabut benang dari kulit secara perlahan
16 Melakukan tindakan antiseptik dan membuang kassa ke
dalam bengkok
17 Menutup luka dengan kassa dan diplester
18 Merapikan pasien
19 Membereskan alat yang digunakan
20 Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
21 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
Mengeringkan dengan handuk bersih
22 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


22 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENJAHIT LUKA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
• Spuit 5 cc • Jarum kulit
• Kapas alkohol 70% • Jarum otot
• Aqua for injection • Benang kulit ( side )
( untuk mengoplos • Benang otot / catgut
lidokain, bila lidokain ( kalau perlu )
yang tersedia 2% ) • Bengkok
• Pengalas • Larutan antiseptik /
• Kassa steril garam faal
• Gunting benang • Kom
• Nalpoeder • Pehidrol ( kalau perlu )
• Pinset anatomis • Sarung tangan steril
• Korentang • Waskom larutan klorin
0,5%
3 Memasang sampiran atau penutup tirai
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memasang perlak dan pengalasnya
7 Memakai sarung tangan
8 Mengkaji luka, kedalamannya, luasnya dan keadaan luka
9 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau garam
faal menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan,
membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi
ke area kontaminasi
10 Menyiapkan injeksi lidokain ( hisap lidokain 1% ke dalam
spuit atau untuk lidokain 2% encerkan dengan
menggunakan aqua for injection dengan perbandingan 1:1)
11 Lakukan desinfeksi pada ujung luka / daerah yang akan
disuntik menggunakan alkohol 70% secara sirkulair
dengan diameter kurang lebih 5 cm
12 Menyuntikkan lidokain secara sub cutan di sekitar tepi luka
13 Lakukan aspirasi, apabila tidak ada darah masukkan
lidokain secara perlahan – lahan sambil menarik jarum dan
memasukkan obat sepanjang tepi luka
14 Melakukan hal sama pada tepi luka yang lain
15 Menunggu kira – kira 2 menit untuk melihat reaksi obat
16 Menguji reaksi obat dengan menggunakan ujung pinset
pada daerah luka, apabila pasien sudah tidak mengeluh
sakit berarti obat sudah bereaksi, apabila masih mengeluh
sakit tunggu 2 menit lagi kemungkinan obat belum
bereaksi
17 Menyiapkan nalpoeder, jarum dan benang ( apabila luka
akan dilakukan penjahitan dalam, gunakan benang otot /
catgut dan menggunakan jarum otot yang ujungnya bulat ),
apabila luka hanya dilakukan penjahitan luar / kulit,
gunakan benang kulit / side dengan menggunakan jarum
kulit yang ujungnya segitiga
18 Menjahit luka bagian dalam dengan benang catgut apabila
luka terlihat dalam, bila luka tidak dalam dan pembuluh
darah / otot tidak ada yang terputus melakukan penjahitan
luar dengan side
19 Menjahit luka kurang lebih 1 cm di atas ujung luka dan
ikat
20 Memotong benang, sisakan benang kira – kira 1 cm
21 Melakukan penjahitan satu per satu di bawah jahitan
pertama dengan jarak antara jahitan yang satu dengan
jahitan yang lain kurang lebih sama dengan kedalaman
luka
22 Merapikan kembali jahitan, agar kulit saling bertemu
dengan rapi
23 Memberikan antiseptik pada luka
24 Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester
( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa
jangan ada yang menempel pada luka )
25 Merapikan pasien
26 Membereskan alat yang digunakan
27 Mencuci sarung tangan pada larutan klorin, melepas sarung
tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10’
28 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
29 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


29 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT PADA VAGINA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memeriksa dan meyakinkan order pengobatan
2 Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan dan
menjelaskan rasa tidak nyaman yang mungkin terjadi
3 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
4 Memasang sampiran atau penutup tirai
5 Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan
pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien )
6 Mencuci tangan dengan sabun , mengeringkan dengan
handuk bersih
7 Memasang perlak dan pengalasnya di bawah bokong
8 Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal
recumbent )
9 Membuka pembungkus obat suppositoria dan meletakkan
di atas pembungkusnya yang terbuka. Bila menggunakan
aplikator, isi aplikator dengan krim, jelly, atau foam sesuai
dengan kebutuhan
10 Memakai sarung tangan steril
11 Membersihkan vulva dan introitus vagina dengan kapas air
DTT
12 Untuk obat suppositoria
• Meluamsi ujung suppositoria dan ujung jari dengan
jelly
• Menjepit suppositoria dengan jari telunjuk dan jari
tengah ( dengan tangan yang dominan ) bila tidak ada
alat khusus untuk keperluan tersebut
• Membuka labia minora ( dengan jari non dominan )
sehingga lubang vagina dapat dilihat
• Memasukkan suppositoria perlahan – lahan ke dalam
vagina sejauh mungkin sampai menyentuh forniks
posterior ( 8 – 10 cm ) sambil pasien disuruh menarik
nafas panjang
• Mengeluarkan jari dari dalam vagina , dan
menganjurkan pasien tetap dalam posisi supinasi
selama 5 – 10 menit
13 Untuk penggunaan aplikator
• Memasukkan aplikator ke dalam lubang vagina,
dengan pelan – pelan, mendorong pengokang secara
hati – hati sampai obat habis
• Mengeluarkan aplikator
14 Membereskan peralatan
15 Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


18 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT PADA REKTUM

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memeriksa dan meyakinkan order pengobatan
2 Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis, membawa ke
dekat pasien
3 Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan,
menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah
4 Mengatur posisi pasien ( tidur miring dalam posisi sim )
5 Memasang pengalas di bawah bokong
6 Mencuci tangan dengan sabun , mengeringkan dengan
handuk bersih
7 Memakai sarung tangan, buka suppositoria
8 Mengambil obat suppositoria dengan kassa
9 Mengolesan ujung suppositoria dan ujung telunjuk kanan
( telunjuk tangan yang dominan ) dengan pelicin
10 Membuka bokong sekitar anus agar lubang jelas terlihat
( dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominan )
11 Memasukkan suppositoria sejauh mungkin ke dalam
rektum ± 7 – 8 cm, sampai melewati spingter ani interna
( sambil pasien dianjurkan bernafas melalui mulut, agar
spingter rileks )
12 Menarik jari telunjuk keluar
13 Menjepit kedua bokong pasien untuk sementara dengan ibu
jari dan jari telunjuk salah satu tangan, agar obat tidak
keluar
14 Menganjurkan pasien tetap berbaring selama ± 20 menit
dan tidak mengedan untuk menahan obat
15 Membersihkan daerah anus dengan tissue
16 Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman
17 Membereskan peralatan
18 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
19 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


20 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN HUKNAH RENDAH

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahukan dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
• Schem / sampiran • Pelumas / vaselin
• Selimut mandi • Tiang infus bila perlu
• Alas bokong / perlak • Pispot
• Irigator lengkap dengan • Hand schoon
kanula rekti • Botol cebok
• Cairan hangat sebanyak • Perlengkapan cuci
1 liter, misalnya air tangan
biasa, air sabun 1 – • Bengkok
1,5%, NaCl 0,9%
3 Memasang sampiran atau penutup tirai
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5 Memakai sarung tangan bersih
6 Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian
bawah dan memasang selimut mandi
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim )
miring kiri
8 Memasang perlak di bawah bokong pasien
9 Mengisi irigator dengan cairan hangat atau cairan sabun
sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin )
10 Memasang kanule pada ujung selang
11 Mengolesi ujung kanule dengan pelicin atau jelly
12 Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka
slang hingga air mengalir keluar ( sedikit ) dan kunci atau
klem kembali slang
13 Meletakkan irigator pada tiang infus atau sandaran kira –
kira setinggi 50 cm di atas pasien
14 Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan
menggunakan tangan kiri ( tangan non dominan )
15 Memasukkan kanule dengan tangan kanan ( tangan
dominan ), kira – kira 15 cm ke dalam rektum, pasien
dianjurkan menarik nafas panjang agar rileks
16 Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan
secara perlahan – lahan ( melakukan selama ± 20 menit
sambil meperhatikan reaksi pasien )
17 Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan
pasien menarik nafas panjang )
18 Melepas kanule dan masukkan dalam bengkok yang berisi
cairan larutan klorin 0,5%
19 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kanan dan
menahan sebentar BAB
20 Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien
mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien
21 Membereskan alat – alat dan merapikan pasien
22 Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung
tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10
menit )
23 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih
24 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….
24 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN HUKNAH TINGGI

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan secar ergonomis
• Schem / sampiran • Pelumas / vaselin
• Selimut mandi • Tiang infus bila perlu
• Alas bokong / perlak • Pispot
• Irigator lengkap dengan • Hand schoon
kanula rekti • Botol cebok
• Cairan hangat sebanyak • Perlengkapan cuci
1 liter, misalnya air tangan
biasa, air sabun 1 – • Bengkok
1,5%, NaCl 0,9%
3 Memasang sampiran atau penutup tirai
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5 Memakai sarung tangan bersih
6 Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian
bawah dan memasang selimut mandi
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim )
miring kanan
8 Memasang perlak di bawah bokong pasien
9 Mengisi irigator dengan cairan hangat atau cairan sabun
sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin )
10 Memasang kanule pada ujung selang
11 Mengolesi ujung kanule dengan pelicin atau jelly
12 Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka
slang hingga air mengalir keluar ( sedikit ) dan kunci atau
klem kembali slang
13 Meletakkan irigator pada tiang infus atau sandaran kira –
kira setinggi 50 cm di atas pasien
14 Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan
menggunakan tangan kiri
15 Memasukkan kanule dengan tangan kananke dalam rektum
lebih dari 15 cm, pasien dianjurkan menarik nafas panjang
agar rileks
16 Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan
secara perlahan – lahan ( melakukan selama ± 20 menit
sambil meperhatikan reaksi pasien )
17 Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan
pasien menarik nafas panjang )
18 Melepas kanule dan masukkan dalam bengkok yang berisi
cairan larutan klorin 0,5%
19 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan
menahan sebentar BAB
20 Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien
mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien
21 Membereskan alat – alat dan merapikan pasien
22 Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung
tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10
menit )
23 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih
24 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….
24 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN GLISERIN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan secar ergonomis
• Schem / sampiran • Mangkok kecil
• Selimut mandi • Pelumas / vaselin
• Alas bokong / perlak • Botol cebok
• Gliserin dalam • Pispot
tempatnya yang • Perlengkapan cuci
direndam dalam air tangan
panas • Bengkok
• Spuit gliserin
3 Memasang sampiran atau penutup tirai
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5 Memakai sarung tangan bersih
6 Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian
bawah dan memasang selimut mandi
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim )
miring kiri
8 Memasang perlak di bawah bokong pasien
9 Meletakkan bengkok di sisi klien
10 Meneteskan gliserin pada punggung tangan petugas untuk
memeriksa kehangatan ( jangan terlalu panas atau dingin )
kemudian menuangkan ke dalam mangkok kecil
11 Mengisi spuit dengan gliserin 10 – 20 cc dan
mengeluarkan udara dari dalam spuit
12 Membuka bokong dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan
kiri agar anus kelihatan jelas dan tangan kanan
memasukkan ujung spuit ke dalam anus ( sambil
memperhatikan reaksi klien )
13 Masukkan gliserin perlahan – lahan ( menganjurkan klien
menarik nafas panjang )
14 Mencabut spuit dan meletakkan dalam bengkok kemudian
rendam dalam larutan klorin 0,5%
15 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan
menahan sebentar BAB
16 Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien
mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien
17 Membereskan alat – alat dan merapikan pasien
18 Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung
tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10
menit )
19 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih
20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


20 3

DOSEN
(……………………)

KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INHALASI ZAT ASAM / OKSIGEN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi pasien fowler
6 Mengisi gas humidifier dengan water for irigation setinggi
batas yang tertera
7 Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen /
sentral oksigen
8 Mengecek fungsi flow meter dan humidifier dengan
memutar pengatur konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya
gelembung udara dalam gas flow meter
9 Menhubungkan cateter nasal, kanul nasal / sungkup muka
dengan flow meter
10 Mengalirkan oksigen sesuai kebutuhan
11 Mengecek aliran kateter nasal / kanul nasal
12 Mengolesi ujung kateter nasal / kanul nasal dengan jelly
sebelum dipakai ke pasien
13 Memasang alat kateter nasal / kanul nasal / sungkup muka
sederhana / sungkup muka non rebreathing pada klien
14 Membereskan alat dan merapikan pasien
15 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
16 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = …….


16 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN KOMPRES HANGAT DAN DINGIN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Pemberian kompres hangat basah
1. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Membawa alat – alat ke dekat pasien
3. Mengatur posisi pasien berbaring senyaman mungkin
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5. Mengambil kain kassa dengan pinset, masukkan dalam
cairan
6. Memeras sedikit, kemudian meletakkan pada bagian
yang akan dikompres
7. Membalut dengan kain kassa kering dan diplester
2 Pemberian kompres hangat kering
1. Mengisi buli – buli dengan 1/3 – 2/3 bagian air hangat
2. Mengeluarkan udara dengan cara buli – buli diletakkan
di tempat yang rata, menekuk bagian atas sampai
kelihatan air dan tutup
3. Membungkus dengan kantong buli – buli
4. Meletakkan pada tempat yang akan dikompres
3 Pemberian kompres hangat dengan electrical pad
1. Memeriksa tegangan listrik
2. Memasang stop kontak
3. Mengatur panas sesuai kebutuhan
4. Meletakkan pada bagian yang akan dikompres
4 Memberikan kompres basah
1. Memakai sarung tangan
2. Membuka plester dan balutan
3. Mengangkat kassa kotor dengan pinset
4. Memasukkan dalam bengkok
5. Membersihkan daerah luka dengan kapas sublimat ke
satu arah, buang ke bengkok
6. Mengulangi sampai luka bersih
7. Mengganti pinset dengan pinset steril
8. Mengambil kassa steril yang telah dibasahi cairan obat
9. Memeras dengan dua pinset
10. Membentangkan dan meletakkan secukupnya di atas
luka
11. Menutup dengan kassa kering
12. Membalut dan plester
5 Memberikan kirbat es biasa
1. Memasukkan potongan es ke dalam air biasa untuk
menghilangkan ujung – ujungnya yang runcing
2. Memasukkan potongan – potongan es ke dalam kirbat
es 2/3 bagian
3. Mengeluarkan udara
4. Menutup kirbat es
5. Memeriksa apakah kirbat bocor atau tidak
6. Memberi sarung kirbat es
6 Merapikan pasien
7 Membereskan peralatan
8 Mencuci tangan
9 Mendokumentasikan tindakan yang telah di lakukan

Nilai : ............................
DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan
yang akan dilakukan
2 Melakukan anamnese riwayat dari ibu meliputi faktor
genetik, faktor lingkungan, sosial, faktor ibu dan perinatal,
faktor neonatal
3 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5 Menjaga suhu bayi dan lingkungan dalam keadaan hangat
6 Meletakkan bayi pada tempat yang rata / tempat tidur
( upayakan tempat untuk pemeriksaan aman, menghindari
bayi terjatuh )
7 Melakukan penimbangan dengan cara meletakkan kain
atau kertas pelindung dan atur skala timbangan ke titik nol
sebelum penimbangan. Hasil timbangan dikurangi dengan
berat alas dan pembungkus bayi
8 Melakukan pengukuran panjang badan. Meletakkan bayi
pada tempat yang datar. Mengukur panjang badan bayi
menggunakan alat pengukur panjang badan dari kepala
sampai tumit dengan kaki / badan bayi diluruskan
9 Mengukur lingkar kepala. Pengukuran dilakukan dari dahi
kemudian melingkari kepala kembali lagi ke dahi
10 Mengukur lingkar dada dari daerah dada ke punggung
kembali ke dada ( pengukuran dilakukan melalui kedua
putting susu )
11 Melakukan pemeriksaan kepala. Melakukan pengecekan
kontur tulang tengkorak, penonjolan daerah yang cekung,
memperhatikan juga hubungan kedua telinga simetris atau
tidak dan keadaan mata, apakah ada tanda – tanda infeksi,
memperhatikan juga bibir dan mulut
12 Melakukan pemeriksaan leher. Mengamati apakah ada
pembengkakan atau pembesaran kelenjar thyroid atau vena
jugularis
13 Melakukan pemeriksaan dada, memperhatikan bentuk
puting, bunyi napas, bunyi jantung
14 Memeriksa bahu, lengan, tangan. Memperhatikan gerakan
dan jumlah jari
15 Memeriksa sistem saraf, memeriksa adanya reflek moro
16 Memeriksa perut, memperhatikan bentuk, penonjolan
sekitar pusat, perdarahan tali pusat, benjolan
17 Memeriksa genetalia laki – laki, memperhatikan skrotum
apa sudah turun, penis berlubang
Atau
Memeriksa genetalia perempuan, memeperhatikan vagina
berlubang, uretra berlubang, labia mayora dan minora
18 Memeriksa tungkai dan kaki, memperhatikan gerakan,
jumlah jari, bentuk
19 Memeriksa punggung dan anus, memperhatikan adakah
pembengkakan atau ada cekungan, periksa anus berlubang
atau tidak
20 Memeriksa kulit, memperhatikan vernik, warna kulit,
pembengkakan dan bercak hitam, tanda lahir
21 Menjelaskan pada orang tua hasil pemeriksaan
22 Merapikan bayi
23 Membereskan alat
24 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
25 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


25 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan
yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Melakukan penilaian secara sistematis keadaan umum
pasien, dengan inspeksi terhadap : keadaan umum, status
nutrisi, warna kulit, tekstur kulit, dan pigmentasi
6 Melakukan pemeriksaan pada kepala dan wajah
7 Melakukan pemeriksaan pada mata, bola mata, sklera, dan
konjungtiva
8 Melakukan inspeksi pada hidung
9 Melakukan pemeriksaan pada mulut dan kerongkongan,
dengan melakukan inspeksi
10 Melakukan inspeksi pada telinga
11 Melakukan pemeriksaan pada leher, pemeriksaan kelenjar
thyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe
12 Melakukan pemeriksaan pada dada, dengan inspeksi,
palapasi
13 Melakukan pemeriksaan pada paru dengan inspeksi pola
nafas dan auskultasi dinding
14 Melakukan pemeriksaan pada ketiak
15 Melakukan pemeriksaan pada abdomen dengan inspeksi,
auskultasi dengan menggunakan stetoskop dan palpasi
16 Melakukan pemeriksaan ekstremitas dengan inspeksi dan
perkusi refleks
17 Melakukan pemeriksaan punggung dengan inspeksi
18 Memakai sarung tangan
19 Melakukan vulva hygiene
20 Melakukan pemeriksaan genetalia dan kelenjar limfe
inguinal
21 Melakukan pemeriksaan anus adakah haemoroid
22 Merapikan klien
23 Membereskan alat
24 Melepas sarung tangan
25 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
26 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
27 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


27 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENGUKUR TEKANAN DARAH

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan
yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau
tidur )
5 Membuka lengan baju atau menggulung ke atas
6 Meletakkan lengan sejajar dengan jantung, dengan cara di
ganjal bantal atau buku. Telapak tangan menghadap ke
atas. Pastikan lengan atas bebas dari pakaian ( untuk
mencegah konstriksi dan memudahkan untuk memasang
manset ), agar pengukuran lebih akurat
7 Melakukan palpasi arteri brachial menggunakan dua ujung
jari ( telunjuk dan jari tengah ) untuk merasakan denyut
kuat dibagian depan siku
8 Memasang manset, meletakkan manset ± 2,5 cmdi atas
arteri tersebut dan bagian tengah bladder dipasang di atas
arteri tersebut, pasang manset melingkari lengan atas
tersebut dan kaitkan ujungnya
9 Meletakkan manometer sejajar dengan mata pemeriksa
agar pemeriksaan lebih kuat
10 Menggunakan stetoskop, agar suara terdengar jelas dan
bersih
11 Memasang stetoskop dengan meletakkan bel atau
diafragma dari stetoskop di atas arteri brachial untuk
mendapatkan suara yang maksimal
12 Menutup katup dengan mengunci sampai rapat, lalu pompa
bola manometer sampai 30 mmHg di atas tekanan systolik
( untuk meyakinkan keakuratan pengukuran tekanan
systolic )
13 Membuka katup untuk mengeluarkan udara
Katup dibuka secara perlahan – lahan ± 2 – 3 mmHg/detik.
Apabila penurunan air raksa terlalu cepat atau
terlalulambat dapat mengakibatkan hasil yang tidak akurat.
Keluarkan udara dari manset secara berangsur – angsur dan
perhatikan angka pada manomater saat terdengar bunyi
( dup ) pertama ( systolik ) dan perhatikan suara keras yang
terakhir ( dyastolik ). Kemudian keluarkan seluruh udara
dari amnset dengan cepat
14 Membuka manset dari lengan pasien, memberitahu hasil
pemeriksaan pada pasien
15 Merapikan pasien
16 Membereskan alat
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


18 3

DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH ( AXILA )

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan
yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, susun secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Menggunakan sarung tangan ( bila perlu )
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Membuka lengan baju pasien
7 Mengeringkan ketiak pasien bila basah oleh keringat
dengan menggunakan baju pasien atau kassa
8 Mengecek kembali termometer dalam posisi angka di
bawah 35°C
9 Memasang ujung termometer di tengah – tengah ketiak dan
menganjurkan pasien menjepit dengan lengannya dengan
melipatkan lengan pasien ke dada
10 Mengangkat termometer kira – kira 10 – 15 menit
11 Membaca dengan teliti angka pada skala termometer
kemudian mencatatnya
12 Mendisinfeksi termometer dengan larutan chlorin 0,5%
selama 10 menit
13 Mencuci termometer dengan larutan sabun
14 Membilas termometer dengan air bersih
15 Mengeringkan termometer dengan kassa
16 Menurunkan air raksa dan menempatkan termometer ke
tempat semula
17 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan
18 Merapikan pasien
19 Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan dalam
larutan chlorin dan rendam sarung tangan dalam larutan
chlorin 0,5% selama 10 menit
20 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
21 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


21 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENGHITUNG PERNAPASAN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Menghitung pernapasan bersamaan dengan menghitung
denyut nadi
2 Menyiapkan alat
• Jam
• Alat tulis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Menghitung pernapasan dengan memperhatikan gerakan
pernapasan pada dada pasien ( menghitung dalam waktu 1
menit penuh )
6 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan
7 Merapikan pasien
8 Membereskan alat
9 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
10 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


10 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENGHITUNG NADI

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan
dilakukan
2 Menyiapkan alat
• Jam
• Alat tulis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau
tidur )
5 Meraba arteri dengna menggunakan jari telunjuk dan jari
tengah
6 Menghitung denyut nadi selama 1 menit penuh
7 Mencatat hasil pemeriksaan
8 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan
9 Merapikan pasien
10 Membereskan alat
11 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


11 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN / MERAPIKAN TEMPAT TIDUR
TANPA PASIEN DI ATASNYA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat
tidurnya mau dirapikan
2 Menyiapkan alat secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mempersilahkan dan membantu pasien untuk turun dari
tempat tidur dan duduk di kursi (pada pasien yang mampu)
5 Mengambil selimut, perlak, sarung bantal dan laken / sprei
dari tempat tidur klien dan memasukkan pada tempat alat
tenun kotor
6 Mengatur posisi kasur ke tengah tempat tidur
7 Memasang sprei dengan garis tengah lipatan tepat di
tangah kasur
8 Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur
9 Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah kasur
10 Melipat sprei pada sudut – sudut tempat tidur membentuk
sudut 45°
11 Memasukkan sprei bagian samping ke bawah kasur
12 Memasang perlak di tempat tidur
13 Memasang stek laken di atas perlak
14 Memasukkan perlak dan stek laken bagian samping ke
bawah kasur
15 Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik
16 Memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur
17 Memasang sarung bantal dan meletakkan ke tempat tidur
18 Mempersilahkan / membantu pasien naik ke tempat tidur
19 Menyelimuti pasien
20 Membereskan alat
21 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


21 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN / MERAPIKAN TEMPAT TIDUR
DENGAN PASIEN DI ATASNYA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat
tidurnya mau dirapikan
2 Menyiapkan alat secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mempersilahkan dan mengatur posisi pasien untuk miring
membelakangi bidan
5 Mengambil selimut dan bantal pasien ( liat keadaan umum
pasien )
6 Melepaskan perlak, stek laken, laken / sprei dari tempat
tidur klien yang dekat dengan bidan dan menggulungnya
ke arah tubuh klien
7 Memasang sprei bersih pada bagian yang dekat bidan
dengan garis tengah lipatan tepat di tengah kasur
8 Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur
9 Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah kasur
10 Melipat sprei pada sudut – sudut tempat tidur membentuk
sudut 45°
11 Memasukkan sprei bagian samping yang dekat bidan ke
bawah kasur
12 Memasang perlak di tengah tempat tidur pada bagian yang
dekat dengan bidan
13 Memasang stek laken di atas perlak pada bagian yang
dekat dengan bidan
14 Memasukkan sisi perlak dan stek laken bagian samping
yang dekat dengan bidan ke bawah kasur
15 Mempersilahkan dan membantu pasien untuk miring ke
arah bidan
16 Mengambil sprei, stek laken, perlak dari tempat tidur dan
memasukkan ke tempat alat tenun kotor
17 Menarik sprei, stek laken, perlak yang bersih ke sisi pasien
yang jauh dari bidan
18 Memasang sarung bantal dan meletakkan ke bawah kepala
klien
19 Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik
20 Memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur
21 Memasang selimut ke pasien
22 Membereskan alat
23 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


23 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMANDIKAN PASIEN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada paien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran, selimut dan bantal – bantal
dipindahkan dari tempat tidur ( bila bantal masih
dibutuhkan dipakai seperlunya )
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Membuka pakaian bagian atas dan menutup dengan
selimut mandi / kain penutup ( bidan berdiri di sisi kanan
pasien )
8 Handuk dibentangkan di bawah kepala
9 Membantu pasien untuk gosok gigi ( bila mungkin )
10 Membersihkan muka, telinga, dan leher dengan waslap
yang telah dibasahi air. Tanyakan pasien apa mau pakai
sabun atau tidak
11 Mengeringkan muka dengan handuk
12 Menurunkan selimut mandi, mengangkat atau
mempersilahkan pasien mengangkat kedua tangan ke atas
13 Meletakkan handuk di atas dada dan melebarkan ke
samping kanan dan kiri sehingga kedua tangan dapat
diletakkan di atas handuk
14 Membasahi tangan dengan waslap dan memberi sabun
( dimulai dari tangan yang jauh dari petugas ) dan
membilas sampai bersih kemudian mengeringkan dengan
handuk ( bila pasien terlalu gemuk dilakukan satu persatu
dan air kotor segera diganti ). Melakukan hal yang sama
pada tangan yang dekat petugas
15 Menurunkan kain penutup sampai perut bagian bawah,
kedua tangan di keataskan, mengangkat handuk dan
membentangkan pada sisi pasien
16 Membasahi dan memberi sabun pada ketiak, dada dan
perut kemudian membilas sampai bersih dan mengeringkan
dengan handuk. Bagian ketiak, lipatan leher, dan lipatan
mamae pada wanita boleh diberikan talk secara tipis – tipis
17 Mengatur posisi pasien miring ke kiri
18 Membentangkan handuk di bawah punggung sampai
bokong
19 Membasahi bagian punggung sampai bokong dan
menyabun kemudian membilas dengan air bersih
20 Mengeringkan dengan handuk. Menggosok bagian yang
menonjol dengan kamper spritus lalu diberi talk tipis –
tipis
21 Mengatur posisi pasien miring ke kanan
22 Membentangkan handuk di bawah punggung
23 Membasahi dan menyabun punggung kiri seperti punggung
kanan dan mengeringkan dengan handuk
24 Mengatur posisi pasien terlentang dan memakaikan
pakaian atas dengan rapi
25 Mengeluarkan kaki yang terjauh dari selimut mandi dan
membentangkan handuk di bawahnya dan menekuk lutut
26 Membasahi kaki – memberi sabun dan membilas,
kemudian mengeringkan dengan handuk. Melakukan hal
yang sama pada kaki yang satunya
27 Membentangkan handuk di bawah bokong dan bagian
bawah perut
28 Membasahi lipatan paha dan genetalia kemudian
menyabun, membilas dengan air bersih dan mengeringkan
dengan handuk. Memberi talk tipis – tipis pada lipatan
paha
29 Mengenakan kembali pakaian pasien bagian bawah dan
mengangkat selimut mandi
30 Memasangkan selimut pasien kembali dan bantal – bantal
diatur, tempat tidur dan pasien dirapikan kembali
31 Membereskan alat
32 Melepas sarung tangan
33 Mencuci tangan dengan sabun dan aur mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
34 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


34 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MEMASANG DAUER KATETER

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
3 Memasang sampiran / penutup tirai
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( dorsal
recumbent )
6 Memasang perlak di bawah bokong
7 Membuka kemasan kateter dan menempatkan kateter di
bak instrumen
8 Memakai sarung tangan
9 Melakukan vulva hygiene dengan kapas sublimat
10 Mengolesi ujung kateter dengan jelly atau vaselin ( pada
wanita kira – kira sepanjang 4 cm )
11 Membuka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk
tangan yang tidak dominan
12 Memasukkan ujung kateter ke uretra, secara perlahan –
lahan menuju kandung kencing, sampai keluar air kencing
( dengan tangan dominan ), alirkan ke bengkok atau urinal
13 Memasukkan cairan aquadest ke karet pengunci kateter
sebanyak kira – kira 10 cc untuk mengunci kateter agar
tidak lepas ( bila dipasang permanen )
14 Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung
pada kantong urine ( urin bag )
15 Merekatkan kateter pada paha pasien dengan plester
16 Mengikat urin bag pada tepi tempat tidur
17 Merapikan pasien
18 Membereskan alat
19 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan
chlorin selama 10 menit
20 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
21 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


21 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran / penutup tirai
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik darai pakaian
8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
9 Memasang pengalas di bawah daerah / tempat yang akan
diambil darahnya
10 Mengikat bagian di atas daerah yang akan disuntik /
diambil darahnya dengan karet pembendung / torniquet,
pasien dianjurkan mengepalkan tangannya
11 Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas
alkohol secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
12 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
13 Memasukkan jarum ke dalam vena, dengan tangan
dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut ± 20° )
14 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
sudah masuk vena
15 Membuka karet pembendung, anjurkan pasien membuka
kepalan tangan ( bila darah telah terlihat pada ujung tabung
spuit )
16 Menarik penghisap sehingga darah masuk ke dalam tabung
spuit, hisap sebanyak kebutuhan
17 Menarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas alkohol di
atas jarum dan tarik jarum keluar
18 Memasukkan darah dalam spuit ke dalam botol yang
tersedia ( Memasukkan agak miring, dan tidak terlalu
menyemprotkannya )
19 Memberi label pada botol, dan siap dibawa ke
laboratorium untuk pemeriksaan
20 Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar
21 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan
chlorin selama 10 menit
22 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
23 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


23 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH PERIFER

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran / penutup tirai
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas
alkohol ( ujung jari manis dan jari telunjuk ) dan biarkan
kering
8 Menusuk dengan lancet secara tegak lurus
9 Mengusap darah yang baru keluar dengan kapas kering,
darah yang keluar berikutnya digunakan untuk
pemeriksaan )
10 Menekan bekas tusukan dengan kapas kering
11 Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar
12 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan
chlorin selama 10 menit
13 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
14 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


14 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN URINE

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran / penutup tirai
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
Pasien yang istirahat total di tempat tidur
7 Memasang pengalas di bawah bokong pasien
8 Memasang pispot di bawah bokong pasien
9 Membantu pasien untuk cebok dulu sebelum berkemih
10 Membiarkan urin yang keluar permulaan, dan menampung
urine yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol
yang disediakan sesuai kebutuhan
11 Membantu pasien untuk cebok
12 Pasien yang dapat berjalan
Memberitahukan pasien untuk membiarkan saja urine yang
keluar permulaan mengalir sedikit dan menampung urin
yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang
telah disediakan
13 Memberi etiket yang jelas dan mengisi formulir
pengiriman, untuk segera dikirim ke laboratorium
14 Membereskan alat
15 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan
chlorin selama 10 menit
16 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
17 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


17 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN CAIRAN VAGINA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
• Kapas lidi steril atau • Spekulum
oase • Kain kassa, kapas
• Objek glass sublimat
• Bengkok • Bengkok
• Sarung tangan • Perlak
• Larutan chlorin 0,5%
3 Memasang sampiran / penutup tirai
4 Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan
pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien )
5 Memasang pengalas di bawah bokong pasien
6 Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal
recumbent )
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
8 Memakai sarung tangan
9 Buka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
10 Mengambil sekret vagina dengan kapas lidi tangan yang
dominan sesuai kebutuhan
11 Menghapuskan sekret vagina pada objek glass yang
disediakan
12 Membuang kapas lidi dalam bengkok
13 Memasukkan objek glass ke dalam piring petri atau ke
dalam tabung kimia, dan ditutup
14 Memberi label dan mengisi formulir pengiriman spesimen
untuk dikirim ke laboratorium
15 Membereskan alat
16 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan
chlorin selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


18 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MENDAMPINGI KLIEN SAKARATUL MAUT

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu keluarga tindakan yang akan dilakukan
( pendampingan sakaratul maut )
2 Menyiapkan alat / catatan untuk menulis pesan atau
amanat, dll
3 Memisahkan pasien dengan pasien yang lain
4 Mengijinkan keluarga untuk mendampingi, pasien tidak
boleh ditinggalkan sendiri
5 Membersihksn pasien dari keringat ( pasien harus selalu
bersih )
6 Mengusahakan lingkungan tenang, berbicara dengan suara
lembut dan penuh perhatian, dan tidak tertawa – tawa atau
bergurau di sekitar pasien
7 Membasahi bibir pasien dengan kassa lembab bila tampak
kering, menggunakan pinset
8 Membantu melayani dalam upacara keagamaan
9 Mengobservasi tanda – tanda kehidupan ( vital sign ) terus
menerus
10 Mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan
handuk bersih
11 Melakukan dokumentasi tindakan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


11 3

DOSEN

(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844

DAFTAR TILIK
MERAWAT JENAZAH

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1 Memberitahu keluarga bahwa jenazah akan dibersihkan
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke jenazah
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4 Memakai celemek
5 Menggunakan sarung tangan bila perlu
6 Membersihkan jenazah dan mengganti pakaian dengan
pakaian bersih atau ditutup
7 Meletakkan tangan jenazah menurut agama yang
bersangkutan
8 Merapatkan kelopak mata dan menutup lubang – lubang
pada tubuh ( Hidung, telinga, dll ) dengan kassa atau kapas
lembab
9 Merapatkan mulut dengan cara mengikat dagu ke kepala
dengan verband
10 Merapatkan kedua kaki, dengan cara kedua pergelangan
kaki diikat dengan verband
11 Menutup jenazah dengan kain penutup mayat
12 Mengisi lengkap formulir jenazah ( nama, jenis kelamin,
tanggal / jam meninggal, asal ruangan, dll )
13 Mengikat label pada kaki jenazah
14 Membawa jenazah ke kamar mayat oleh petugas sesuai
peraturan rumah sakit
15 Membereskan peralatan
16 Melepas sarung tangan
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ...........


18 3

DOSEN

(……………………)