Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Nama

: H. A. Kasijoen.

Alamat

: Jalan Ngagel Rejo No. 11, Surabaya.


Dengan ini saya menyatakan akan tinggal di lokasi yang ditujukan yaitu di Jalan Ngagel

Rejo No. 5, Surabaya. Sebagai syarat pengajuan SKRK.


Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya

Surabaya,
TTD
( H. A. Kasijoen )