Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
Kampus Berkoh Jl. Dr. Gumbreg No.1 Purwokerto 53146 Telepon (0281)
641522 Fax (0281) 631208

SURAT KETERANGAN BEBAS PEMINJAMAN LABORATORIUM


Nomor : ......... /L.FA/......../20.....
Kepala Laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan, Jurusan
Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto; menerangkan bahwa :
Nama

: .......................................................

NIM / SKS

: .......................................................

Benar-benar tidak mempunyai pinjaman fasilitas pada Laboratorium Farmakologi, Fakultas


Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan, Jurusan Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto
Surat keterangan ini di buat untuk keperluan persyaratan Seminar Hasil Penelitian / Ujian
Komprehensif / Yudisium.

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.


Purwokerto, .........../........./ 20
Kepala Laboratorium Farmakologi,

Dr. dr. Eman Sutrisna, M.Kes


NIP. 19750227.200212.1.003
Yang bersangkutan tidak mempunyai tanggungan pinjaman fasilitas di Laboratorium
Farmakologi FKIK Jurusan Kedokteran UNSOED Purwokerto.

Purwokerto, .........../........./ 20
Petugas Laboran,

Pujino, A. Md
NIP. 19811113.2009101 002