Anda di halaman 1dari 23

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POST PARTUM


Nama Mahasiswa

: ...

Tempat Praktek

: ...

Tanggal Praktek

: ...

Data Demografi
Nama Klien
Umur Klien
Alamat
Status Perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa Medik
Tgl. Masuk RS
No. RM
Tgl . Pengkajian

: Nama suami :
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

Keluhan Utama Saat Ini


.
.
.
Riwayat Penyakit Dahulu
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini


Lamanya persalinan
: ...
Posisi fetus
: ...
Tipe kelahiran
: ...
Penggunaan analgesik/ anastesi : ...
Masalah selama persalinan
: ...
.
.
.
Data Bayi Saat Ini
Keadaan Umum bayi baru lahir
Berat badan
: .
Panjang badan
: .
Lingkar kepala
: .
Lingkar dada
: .
Lingkar perut
: .
Lingkar lengan atas : .
APGAR SKOR
No
Tgl/Jam

Karakteristik yang dinilai

Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total Menit 1 : ..
Menit 5 : ..
Kesimpulan
:
.
.
.

Keadaan Psikologis Ibu


.
.
.
.
Riwayat Penyakit Keluarga
.
.
.
.
.
Genogram:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Riwayat Ginekologi
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Riwayat Obstetri
No.

Jenis
Kelamin

Cara
lahir
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Tempat
persalinan dan
penolong

BB
lahir

Komplikasi
selama proses
persalinan

Keadaa
n saat
ini
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

Review of System dan Pemeriksaan Fisik


Penampilan Umum : ..

Umur

BB
TB
TTV

: ......
: ..
: TD = ..
HR = ...
RR = ..
T = ...

Kulit dan Kuku


Pigmentasi
Vaskularisasi kulit
Kelembaban kulit
Warna kulit
Turgor
Kuku

: ..............
: ..............
: ..............
: ..............
: ..............
: ..............

Kepala dan Leher


Rambut dan kepala
Kelenjar tiroid
Kaku kuduk
JVP
Gigi
Peradangan tonsil
Mukosa bibir
Kebersihan mulut

: ..............
: ..............
: ..............
: ..............
: ..............
: ..............
: ..............
: ..............

Mata
Sclera
: ..............
Konjunctiva
: ..............
Palpebrae
: ..............
Alat bantu penglihatan : .............
Telinga
Kebersihan
: ..............................
Keutuhan membrane timpani : ...............
Struktur luar telinga : ..............................
Cairan dari telinga : ..............................
Rasa penuh di telinga : ...........................
Tinnitus
: ..............................
Penggunaan alat bantu dengar : ..............
Mulut, Hidung, dan Tenggorokan
Mulut
: ..
.
.
.
Tenggorokan
: ..

.
.
.
Hidung
: ..
.
.
.
Thorax dan Paru-Paru
Inspeksi
: .
.
.

.
Palpasi
: .
.
.

.
Perkusi
: .
.
.

.
Auskultasi
: .
.
.

.
Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti
: ...
2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting :

3) Peningkatan ukuran : ...


.
Palpasi
1) Nodular
: ...
.
.Sensitif bila disentuh : ...
.

Jantung
Inspeksi
: .
.
.

.
Palpasi
: .
.
.

.
Perkusi
: .
.
.

.
Auskultasi
: .
.
.

.
Abdomen
Inspeksi
: .
.
.

.
Palpasi
: .
.
.

.
Perkusi
: .
.
.

.
Auskultasi
: .
.
.


.
Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut di genetalia
: ..
2) Warna kulit
: ..
3) Bekas luka episoitomi
: ..
4) Perianal laserasi untuk multipara : ..
Palpasi : ...
.
.

.
Anus dan Rektum
Lesi
: ................
Warna
: ................
Discharge : ................
Hemoroid : ................
Vaskularisasi Perifer
Warna
: .
Kemerahan
: .
Edema
: .
Capillary refill : .
Musculoskeletal
.....
..
.....
.....
...
.
Riwayat Kesehatan
Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : .
....
....
...

Perubahan pola selama hamil


: .

.....
.....
.
Alergi makanan
: .
....
....
...

Minuman jumlah dan jenis


: .
....
....
...

Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : ...


....
....
...

Eliminasi
BAK
: ..........
.....
.....
.....
.....
.
BAB
: ..........
.....
.....
.....
.....
.
Aktivitas dan latihan
: ..........
.....
.....
.....
.....
.
Aktivitas selama hamil
: ..........
.....
.....
.....

.....
.
Keluhan dalam beraktivitas : ..........
.....
.....
.....
.....
.
Istirahat dan Tidur
Pola istirahat dan tidur
: ..........
.....
.....
.....
.....
.
Faktor yang mendukung
: ..........
.....
.....
.....
.....
.
Faktor yang mengganggu
: ..........
.....
.....
.....
.....
.
Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur :
.....
.....
.....
.....
.
Seksualitas
Pola berhubungan seksual selama hamil : .
.
.
Komunikasi antar pasangan
: .
.
.
Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil : ..
.

.
Keluhan klien
: .
.
.
Persepsi dan kognitif
Status mental
: ...
Sensasi
:
1) Pendengaran : ...
.....
.....
.
2) Berbicara
: ...
.....
.....
.
3) Penciuman : ...
.....
.....
.
4) Perabaan
: ...
.....
.....
.
5) Kejang
: ...
.....
.....
.
6) Nyeri
: ...
.....
.....
.
Persepi Diri dan Konsep Diri
Motivasi terhadap kehamilan
: ..............
.....
.....
.....

.
Efek kehamilan terhadap body image : ..............
.....
.....

.....

.
Orang paling dekat
: ..............
.....
.....
.....

.
Tujuan dari kehamilan
: ..............
.....
.....
.....

.
Profil Keluarga
Pendukung keluarga
: ..
.
.
Jumlah anak
: ..
Tipe rumah dan komunitas : ..
.
.
Pekerjaan
: ..
Tingkat pendidikan
: ..
Tingkat sosial ekonomi
: ..
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan
jenis
pemeriksaan

Hasil pemeriksaan dan nilai normal

Interpretasi

..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.

..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..........................
..
..........................
..
..........................
..........................
..
..........................

..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.

Terapi Medis yang Diberikan


Tanggal
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.

Jenis terapi
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

Rute terapi

Dosis
...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

Indikasi terapi
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.

........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.
........................................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.
...........................
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Analisa Data
Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Diagnosa Keperawatan
1. ..
..
..
2. ..
..
..
3. ..
..
..
4. ..
..
..

Rencana, Implementasi, Evaluasi


Tanggal /
Jam

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.

Rencana Pendidikan Kesehatan


No.

1.

2.

3.

4.

Area

Kerja

Istirahat

Latihan

Hgyiene

Rencana Tindakan
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

5.

6.

7.

8.

Koitus

Kontrasepsi

Follow-Up

Lain-lain

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.