Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)
Kepaniteraan Klinik Status Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UKRIDA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS Nama
William Grandinata S
NIM
11.2011.129
Pembimbing :
dr. Slamet Trijono, Sp.S
Kasus
Case kecil
I.
IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Jenis kelamin : Status perkawinan : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
PASIEN DATANG
II.
An. K 8 tahun Perempuan Belum menikah Islam SD Pelajar Jalan Bugo, kecamatan : Welahan, Kabupaten : Jepara.
Sendiri/ bisa jalan/ tak bisa jalan/ tanpa bantuan / dengan bantuan Dibawa oleh keluarga : ya / tidak SUBJEKTIF
Anamnesis Diambil dari autoanamnesis tanggal 28 Mei 2013 pukul 14.00 WIB 1. Keluhan Utama Tangan dan kaki sebelah kanan bergerak-gerak tanpa disadari 2. Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke poli RS saraf Mardi Rahayu dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan bergerak-gerak tanpa disadarinya sejak 1 bulan ini. Ketika muncul gejala ini, OS 1
Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)
menyangka karena keletihan ketika berolahraga, tetapi setelah 1 minggu berlalu keluhan tidak kunjung menghilang. OS sempat berobat ke tukang urut tapi tidak kunjung membaik. Keluhan ini, menganggu OS ketika tidur dan saat bersekolah. OS tidak mengeluhkan nyeri dan kesemutan pada tangan dan kakinya. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat Asthma disangkal. Tidak ada riwayat minum jamu-jamuan. Berat badan lahir normal dan tidak ada kelainan. Tidak ada riwayat trauma. OS tidak ada riwayat demam sebelumnya. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengidam penyakit seperti ini. 5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi Sosial
: Baik
Ekonomi
: tanggungan orang tua
Pribadi
: Wajar
III.
OBJEKTIF
1. Status present
Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala Leher Dada Jantung Paru Perut Alat kelamin Ekstrimitas
: : : : : : : : : : : : :
Compos Mentis 120 / 70 mmHg 84 x/mnt 20 x/mnt 36,6 C Normocefali, wajah simetris tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid (-) Simetris, tak ada retraksi sela iga BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-) Supel, Bising Usus (+), nyeri tekan (-) Tidak diperiksa Edema (-), akral hangat (+)
: :
Realistik Euthym
2. Status Psikikus
Cara berpikir Perasaan hati
Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)
Tingkah laku Ingatan Kecerdasan
: : :
Wajar Baik Baik
3. Status Neurologikus A. Kepala
Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi
: : : :
Normocefali (-) (+) (+)
: : :
Simetris Bebas (-)
B. Leher
Sikap Pergerakan Kaku kuduk
C. Saraf Cranial N. I Subjektif Dengan bahan N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli
Kanan Baik Tidak dilakukan
Kiri Baik Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
Baik Sama dengan penguji Dalam batas normal Dalam batas normal
N. III Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nystagmus Exophtalmus Bentuk pupil Besar pupil Refleks cahaya Melihat kembar
Kanan Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
N. IV Pergerakan Sikap bulbus
Kanan Dalam batas normal Dalam batas normal
(+)
Baik Sama dengan penguji Dalam batas normal Dalam batas normal Kiri Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Isokor 3 mm (+) Tidak ada Kiri Dalam batas normal Dalam batas normal 3
Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)
Melihat kembar
Tidak ada
N. V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas
Kanan Baik Baik Baik Tidak dilakukan Baik
N. VI Pergerakan mata lateral Sikap bulbus Melihat kembar
Kanan Dalam batas normal Dalam batas normal
Kiri Baik Baik Baik Baik Kiri Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak ada
N. VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah 2/3 anterior
Kanan
Kiri
Baik Baik Baik Baik Baik
Baik Baik Baik Baik Baik
N. VIII Detik arlogi Suara berisik Weber Rinne
Kanan Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kiri Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
N. IX Perasaan lidah 1/3 belakang Sensibilitas Pharynx
Baik Baik Baik
Baik Baik Baik
N. X Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi
Kanan Dalam batas normal Dalam batas normal Baik Baik
Kiri Dalam batas normal Dalam batas normal Baik Baik
N. XI Mengangkat bahu Memalingkan wajah
Baik Baik
N. XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi
Baik (-) Baik
Kanan
Kiri Baik Baik
Kanan
Kiri Baik (-) Baik 4
Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)
Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)
Mioklonik
(-)
hemikorea
(+)
Gerakan involunter : (+)
ALAT VEGETATIF Miksi
Baik
Defekasi
Baik
Ereksi
tidak dinilai
PEMERIKSAAN LAIN IV.
RINGKASAN
Subjektif
: OS datang ke poli RS saraf Mardi Rahayu dengan keluhan tangan dan kaki
sebelah kanan bergerak-gerak tanpa disadarinya sejak 1 bulan ini. Ketika muncul gejala ini, OS menyangka karena keletihan ketika berolahraga, tetapi setelah 1 minggu berlalu keluhan tidak kunjung menghilang. OS sempat berobat ke tukang urut tapi tidak kunjung membaik. Keluhan ini, menganggu OS ketika tidur dan saat bersekolah. OS tidak mengeluhkan nyeri dan kesemutan pada tangan dan kakinya.
Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)
Gerak abnormal : Gerakan involunter hemikorea V. DIAGNOSA o Diagnosa Klinik : o Diagnosa topik : o Diagnosa Etiologi :
VI.
VIII.
Gerakan involunter sistem ekstrapiramidal Chorea
RENCANA AWAL Masalah Gerakan tidak disadari pada tangan dan kaki kanan Assesment Chorea Diagnosa( Pemeriksaan tambahan) : CT-SCAN kepala Penatalaksanaan Non-medikamentosa Fisioterapi
VII.
: (+) : (+) {pada tangan dan kaki kanan}
Medikamentosa Sohobion (B1,B2,B12) s 3 dd tab 1 EDUKASI Menghindari kegiatan dan aktivitas yang berat Makan makanan yang bergizi ditunjang dengan megnkonsumsi multivitamin Istirahat yang cukup PROGNOSIS
