Anda di halaman 1dari 8

Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)

Kepaniteraan Klinik
Status Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

William Grandinata S

NIM

11.2011.129

Pembimbing :

dr. Slamet Trijono, Sp.S

Kasus

Case kecil

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Status perkawinan
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

PASIEN DATANG

II.

An. K
8 tahun
Perempuan
Belum menikah
Islam
SD
Pelajar
Jalan Bugo, kecamatan : Welahan, Kabupaten : Jepara.

Sendiri/ bisa jalan/ tak bisa jalan/ tanpa bantuan / dengan bantuan
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak
SUBJEKTIF

Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis tanggal 28 Mei 2013 pukul 14.00 WIB
1. Keluhan Utama
Tangan dan kaki sebelah kanan bergerak-gerak tanpa disadari
2. Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke poli RS saraf Mardi Rahayu dengan keluhan tangan dan kaki sebelah
kanan bergerak-gerak tanpa disadarinya sejak 1 bulan ini. Ketika muncul gejala ini, OS
1

Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)

menyangka karena keletihan ketika berolahraga, tetapi setelah 1 minggu berlalu keluhan tidak
kunjung menghilang. OS sempat berobat ke tukang urut tapi tidak kunjung membaik.
Keluhan ini, menganggu OS ketika tidur dan saat bersekolah. OS tidak mengeluhkan nyeri
dan kesemutan pada tangan dan kakinya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat Asthma disangkal. Tidak
ada riwayat minum jamu-jamuan. Berat badan lahir normal dan tidak ada kelainan. Tidak ada
riwayat trauma. OS tidak ada riwayat demam sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengidam penyakit seperti ini.
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Sosial

: Baik

Ekonomi

: tanggungan orang tua

Pribadi

: Wajar

III.

OBJEKTIF

1. Status present

Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat kelamin
Ekstrimitas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Compos Mentis
120 / 70 mmHg
84 x/mnt
20 x/mnt
36,6 C
Normocefali, wajah simetris
tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid (-)
Simetris, tak ada retraksi sela iga
BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Supel, Bising Usus (+), nyeri tekan (-)
Tidak diperiksa
Edema (-), akral hangat (+)

:
:

Realistik
Euthym

2. Status Psikikus

Cara berpikir
Perasaan hati

Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)

Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

:
:
:

Wajar
Baik
Baik

3. Status Neurologikus
A. Kepala

Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi

:
:
:
:

Normocefali
(-)
(+)
(+)

:
:
:

Simetris
Bebas
(-)

B. Leher

Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

C. Saraf Cranial
N. I
Subjektif
Dengan bahan
N. II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli

Kanan
Baik
Tidak dilakukan

Kiri
Baik
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Baik
Sama dengan penguji
Dalam batas normal
Dalam batas normal

N. III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exophtalmus
Bentuk pupil
Besar pupil
Refleks cahaya
Melihat kembar

Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

N. IV
Pergerakan
Sikap bulbus

Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal

(+)

Baik
Sama dengan penguji
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Isokor
3 mm
(+)
Tidak ada
Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
3

Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)

Melihat kembar

Tidak ada

N. V
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas

Kanan
Baik
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Baik

N. VI
Pergerakan mata lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak ada

N. VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah 2/3 anterior

Kanan

Kiri

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

N. VIII
Detik arlogi
Suara berisik
Weber
Rinne

Kanan
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

N. IX
Perasaan lidah 1/3 belakang
Sensibilitas
Pharynx

Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik

N. X
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi

Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Baik
Baik

Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Baik
Baik

N. XI
Mengangkat bahu
Memalingkan wajah

Baik
Baik

N. XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Baik
(-)
Baik

Kanan

Kiri
Baik
Baik

Kanan

Kiri
Baik
(-)
Baik
4

Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)

D. Badan dan anggota gerak


a. badan

Motorik
Respirasi
:
Duduk
:
Bentuk collum vertebrae :
Pergerakan collum vertebrae :

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut bawah
Refleks kulit perut tengah
Refleks kremaster

:
:
:
:
:

Simetris, Thorakoabdominal
Dalam batas normal dan simetris
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Kanan
Baik
baik
Tidak dilakukan
Baik
Baik

:
:
:
:

Kiri
Baik
baik
Tidak dilakukan
Baik
Baik

normal
normal
normal
Tidak dilakukan

b. Anggota gerak atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi

:
:
:
:

kanan
bebas
5-5-5-5
Normotonus
(-)

Kiri
bebas

:
:
:
:
:

Kanan
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Tidak dilakukan
baik
baik

5-5-5-5
Normotonus
(-)

Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)

Refleks
Biceps
:
Triceps
:
Radius
:
Ulna
:
Tromner hoffman

Kanan
++
++
++
++
:
(-)

Kiri
++
++
++
++
(-)

Kiri
Bebas
5-5-5-5
Normotonus
(-)

c. Anggota gerak bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

:
:
:
:

Kanan
Bebas
5-5-5-5
Normotonus
(-)

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

:
:
:
:
:

Kanan
Baik
Baik
Tidak dilakukan
baik
Baik

Kiri
baik
baik
tidak dilakukan
baik
baik

Refleks
Patella
:
Archilles
:
Babinski
:
Chaddock
:
Rossolimo
:
Mendel-Bechterev:
Schaefer
:
Oppenheim
:

kanan
++
++
-

kiri
++
++
-

KOORDINASI, GAIT, KESEIMBANGAN


Cara berjalan

Gaya jalan normal

Test romberg

(-)

Disdiakokinesis

(-)

Ataksia

(-)

Dismetria

(-)

GERAK ABNORMAL
Tremor

(-)

Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)

Mioklonik

(-)

hemikorea

(+)

Gerakan involunter : (+)


ALAT VEGETATIF
Miksi

Baik

Defekasi

Baik

Ereksi

tidak dinilai

PEMERIKSAAN LAIN
IV.

RINGKASAN

Subjektif

:
OS datang ke poli RS saraf Mardi Rahayu dengan keluhan tangan dan kaki

sebelah kanan bergerak-gerak tanpa disadarinya sejak 1 bulan ini. Ketika muncul gejala ini,
OS menyangka karena keletihan ketika berolahraga, tetapi setelah 1 minggu berlalu keluhan
tidak kunjung menghilang. OS sempat berobat ke tukang urut tapi tidak kunjung membaik.
Keluhan ini, menganggu OS ketika tidur dan saat bersekolah. OS tidak mengeluhkan nyeri
dan kesemutan pada tangan dan kakinya.

Objektif

Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:
:

Compos Mentis
120 / 70 mmHg
84 x/mnt
20 x/mnt
36,6 C

Saraf cranial

dalam batas normal

Pemeriksaan

:
7

Status Ilmu penyakit saraf (CASE KECIL gangguan ekstrapiramidal)

Gerak abnormal :
Gerakan involunter
hemikorea
V. DIAGNOSA
o Diagnosa Klinik
:
o Diagnosa topik
:
o Diagnosa Etiologi
:

VI.

VIII.

Gerakan involunter
sistem ekstrapiramidal
Chorea

RENCANA AWAL
Masalah
Gerakan tidak disadari pada tangan dan kaki kanan
Assesment
Chorea
Diagnosa( Pemeriksaan tambahan) :
CT-SCAN kepala
Penatalaksanaan
Non-medikamentosa
Fisioterapi

VII.

: (+)
: (+) {pada tangan dan kaki kanan}

Medikamentosa
Sohobion (B1,B2,B12) s 3 dd tab 1
EDUKASI
Menghindari kegiatan dan aktivitas yang berat
Makan makanan yang bergizi ditunjang dengan megnkonsumsi multivitamin
Istirahat yang cukup
PROGNOSIS

Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam

: dubia at bonam

Ad sanationam

: dubia at malam