Oxyolgia s srgssgi orvostan

SEMMELWEIS EGYETEM
LTALNOS ORVOSTUDOMNYI KAR
22/2012. (IX.14.) EMMI RENDELET SZERINT
JELENTKEZSI LAP
hatlyos: 2012. szeptember 15-tl
egszsggyi szolgltatval (munkltat), illetve a Kar oktatsi szervezeti egysgeivel
munkavgzsre irnyul jogviszonyban ll plyz rszre

Benyjtand:

1.

1 eredeti pldnyban

A munkltat

teljes neve:

cme:

2.

A megszerezni kvnt szakkpests megnevezse:

OXYOLGIA S SRGSSGI ORVOSTAN
jabb elsknt megszerezhet

3.

A jelentkez szemlyes adatai:

Nv:

..
(csaldi s utnv, ebben a sorrendben)

Szletsi nv:

.
(csaldi s utnv, ebben a sorrendben)

Anya szletsi neve: ..............................................

(csaldi s utnv, ebben a sorrendben)
Szletsi hely:

..
(telepls, megye, orszg)

Szletsi dtum:

......................................
(v, h, nap)
1

Oxyolgia s srgssgi orvostan

llampolgrsg:

..

Szemlyi igazolvny vagy tlevl szma: ..

Alapnyilvntartsba vteli szm:

4.

..

lland lakcm:

5.

rtestsi cm (amennyiben eltr az lland lakcmtl):

6.

Egyb elrhetsgek (amelyek munkaidben biztostjk az elrhetsget):

Munkahelyi telefonszm:

..

Mobil telefonszm:

..

E-mail cm:

..

7.

Az ltalnos orvosi diploma

megszerzsnek helye:
.
(egyetem, vros, orszg)
megszerzsnek idpontja: ..
szma:

8.

..

Honostott / elismert diploma honostsnak / elismersnek

idpontja:

..
(v, h, nap)

honostsi / elismersi hatrozat szma: ..

9.

Orvosi diplomjukat nem magyar nyelv kpzs keretben megszerz,

illetve a magyar nyelvet nem letvitelszeren hasznl klfldiek
esetben az

llamilag elismert (legalbb alapfok) magyar nyelvvizsga-bizonytvny

killtja:

szma:

Oxyolgia s srgssgi orvostan

10.

Korbban megszerzett szakorvosi bizonytvny/ok

10.1. megnevezse:

..

megszerzsnek helye:
.
(egyetem, vros, orszg)
megszerzsnek idpontja: ..
szma:

..

10.2. megnevezse:

..

megszerzsnek helye:
.
(egyetem, vros, orszg)
megszerzsnek idpontja: ..
szma:

..

10.3. megnevezse:

..

megszerzsnek helye:
.
(egyetem, vros, orszg)
megszerzsnek idpontja: ..
szma:

..

Oxyolgia s srgssgi orvostan

11. SZAKKPESTSI TERV

60 h szakkpzsi id:

24 H TRZSKPZSI PROGRAM, benne:

6 hnap srgssgi gyakorlat, benne:
1,5 h gyakorlat intenzv terpis osztlyon:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
3 h gyakorlat II. v. III. progresszivitsi szint
egyetemi vagy oktat krhzi srgssgi betegellt osztlyon:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
1 h OMSZ mentgyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 ht transzfzis tanfolyam:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
1 h trzskpzsi tanfolyam:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
4

Oxyolgia s srgssgi orvostan

3 h prehospitlis gyakorlat (szakorvos melletti kivonul gyakorlat):

a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
3 h belgygyszati gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 h sebszet gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 h csecsem-gyermekgygyszati gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 h szlszet-ngygyszati gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
3 h traumatolgiai gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 h elmleti kpzs, benne:
EKG tanfolyam:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________

Oxyolgia s srgssgi orvostan

Katasztrfa-medicina tanfolyam:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
Egyb tanfolyamok:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
A tanfolyamok pontos idpontjnak meghatrozsa utn, azok beptsre kerlnek a kpzsi
tervbe, s ennek megfelelen a tovbbi gyakorlatok idpontja ksbbre toldik.
36 H SZAKGYAKORLATI KPZS, ezen bell:
2 h aneszteziolgiai gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 h neurolgia/stroke gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 h toxikolgiai gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 h kardiolgiai intenzv gyakorlat:

Oxyolgia s srgssgi orvostan

a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________

1 h gasztro-vrz profil intenzv osztlyos gyakorlat:

a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
2 h kpalkot diagnosztika:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
1 h pulmonolgiai gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
1 h pszichitriai gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
1 h szemszeti gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
1 h fl-orr-gge gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
1 h urolgia gyakorlat:

Oxyolgia s srgssgi orvostan

a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________

10 h srgssgi osztlyos gyakorlat:

a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
helye:________________________________, ideje:_______________________________
10 h mentorvosi gyakorlat:
a) Felments krse________________ szm,

____________________________________

szakvizsga bizonytvny alapjn.

b) helye:________________________________, ideje:_______________________________
helye:________________________________, ideje:_______________________________

Tanfolyam:

Szakvizsga elkszt tanfolyam:

helye:________________________________, ideje:_______________________________

Oxyolgia s srgssgi orvostan

12.

Nyilatkozat

12.1

Bntetjogi felelssgem tudatban kijelentem, hogy az ltalam bejegyzett adatok a

valsgnak megfelelnek.

A szemlyes adatok vdelmrl s a kzrdek adatok nyilvnossgrl szl 1992. vi

12.2

LXIII. Trvny 3. (1) pontja alapjn beleegyezsemet adom ahhoz, hogy az ltalam
benyjtott, szemlyes adataimat tartalmaz jelentkezsi dokumentumokat a Semmelweis
Egyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Dkni Hivatalnak illetkes munkatrsai
kezeljk, adataimat a jogszablyokban elrt harmadik szemlynek tovbbtsk, vagyis
mindazok a szemlyek megismerjk, akik a szakkpzsben a hivatkozott jogszablyok
alapjn rszt vesznek. Tudomsul veszem, hogy az adatkezels idtartama a szakkpzs
befejezdsig tart.
12.3

Tudomsul veszem, hogy szemlyes adataim kezelsvel kapcsolatban az 1992. vi

LXIII. Trvny 11 18. -ai, valamint a Semmelweis Egyetem Adatvdelmi
Szablyzata szerinti jogok illetnek meg.

Budapest, .
(v,hnap, nap)

..
a jelentkez olvashat alrsa
Orvosi pecst lenyomata:
..
a jelentkez neve nyomtatott nagybetkkel
A fent jellt szakkpzsre jelentkezst tmogatom, felkszlst biztostom a vonatkoz
miniszteri rendelet s utastsok alapjn, s javaslom a tloldali szakkpzsi terv elfogadst.
Budapest, .
(v,hnap, nap)

Oxyolgia s srgssgi orvostan

..
munkahelyi vezet alrsa
munkahelyi Ph.
Semmelweis Egyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Szakmai Grmiumnak
vlemnye:
Mentor neve (a Grmium elnke jelli ki):_______________________________________________________
munkahelye:________________________________________________________, Tel:___________________

a.) A fenti szakkpzsi tervet mdosts nlkl elfogadom.

b.) A fenti szakkpzsi tervet az albbi mdostssal/okkal fogadom el:

Budapest, .
(v,hnap, nap)

..
grmium elnk

10

Oxyolgia s srgssgi orvostan

CSATOLAND MELLKLETEK JEGYZKE

Valamennyi mellkletet 1 pldnyban kell benyjtani!
Mellklet megnevezse
1.

Valamennyi jelentkez szmra egysgesen elrt

Az eredeti diploma msolata

Szakorvosi bizonytvny/ok
A felments alapjul szolgl gyakorlatok hiteles igazolsa
(leckeknyv) + 1 msolat
Munkltat ltal kiadott munkaviszony-igazols

2.

Magyar llampolgrnak minsl

klfldiek szmra kiegsztsl elrt

Alapnyilvntartsba trtnt felvtelt igazol dokumentum

msolata
EU (regisztrcis krtya msolata
Szemlyazonost okirat bemutatsa + 1 msolat
llamilag elismert magyar nyelvvizsga-bizonytvny
bemutatsa + 1 msolat

4.

1 eredeti

Klfldn diplomt/szakorvosi bizonytvnyt szerzett magyar

llampolgroknak kiegsztsl elrt
(1 + 2)

Az eredeti diploma/ szakorvosi bizonytvny msolata

Az eredeti diploma/szakorvosi bizonytvny hiteles magyar
nyelv fordtsa
A diploma/szakorvosi bizonytvny honostsra /
elismertetsre vonatkoz hatrozat msolata

3.

1 msolat
1 msolat
1 msolat

Nem magyar llampolgrnak minslk

szmra kiegsztsl elrt

Bevndorlsi engedly / letelepedsi engedly / meneklt

sttusz elismersrl szl hatrozat / hontalan szemlyi
okmny eredeti bemutatsa + 1 msolat
Magyar hzastrs esetn hzassgi anyaknyvi kivonat
eredeti bemutatsa + 1 msolat

11

1 msolat
1 eredeti
1 msolat

(1 + 2 + 3)
1 msolat
1 msolat
1 msolat
1 msolat

(1 + 2 + 3 + 4)
1 msolat
1 msolat

Oxyolgia s srgssgi orvostan

KITLTSI TMUTAT
kltsgtrtses szakkpzsre vonatkoz
Jelentkezsi laphoz
Krjk, hogy a Jelentkezsi lap minden sort szveskedjenek olvashatan, nyomtatott
betkkel kitlteni, illetve a kvnt vlaszt egyrtelmen, alhzssal megjellni.
1.

A munkltat egszsggyi szolgltat intzmny nevnek s cmnek pontos s teljes

megjellst krjk.
(pl.: Semmelweis Egyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar, Fl-Orr-Ggszeti s FejNyaksebszeti Kinika, 1083 Budapest, Szigony u. 36.)

3.

Krjk a jelentkez valamennyi szemlyi adatnak pontos s olvashat megadst.

4-5.

Krjk, hogy mindkt cm pontosan s olvashatan tartalmazza az adott orszgban

szoksos cmzs minden elemt.

6.

Sajt rdekben krjk olyan elrhetsgek megadst, amelyeken munkaidben

szksg esetn biztosan felvehet nnel a kapcsolat.

7.

Krjk a diplomra vonatkoz adatok pontos megadst.

.
Klfldn szerzett diploma esetben szksges a krdsek megvlaszolsa.

8.
9.

Krjk figyelmesen elolvasni a Jelentkezsi lap 12.3. pontjban foglaltakat, s a

Tjkoztat, valamint a Csatoland mellkletek jegyzknek vonatkoz rszeit is!

10.

Krjk a szakorvosi bizonytvny/ok/ra vonatkoz adatok pontos megadst.

11.

A szakkpzsi terv kitltsekor meg kell adni a gyakorlat teljestsre kijellt

szakkpzhelly minstett kpzhelyet, valamint a teljests tervezett idpontjt, a
gyakorlat alatti b) pontban.
Aki 15 ven bell kvn jabb elsknt megszerezhet szakkpestst szerezni, a kt
szakkpzs azonos elemeit az jabb elsknt megszerezhet szakkpestsnl
teljestettnek kell tekinteni. Ilyen esetben a gyakorlat megnevezse alatti a) pontba be
kell rni a felments alapjul szolgl szakvizsga bizonytvny pontos adatait.
Krjk, hogy alrs eltt szveskedjk figyelmesen elolvasni s rtelmezni a
nyilatkozat minden egyes pontjnak szvegt!

12.

A Jelentkezsi lapot egy eredeti pldnyban, a csatoland mellkleteket pedig a Csatoland

mellkletek jegyzkben foglaltak szerinti 1 pldnyban kell benyjtani.

12