FORMULARIO DE APLICACIN PARA LA

CERTIFICACIN SEGN DECRETO SUPREMO 044-2006-AG

DC 04

Por favor llenar completamente

Nombre completo y razn

social:
Persona

responsable:
Direccin fsica
Calle:

Ciudad:

(para envos DHL):

Pas:
Regin1
:
Fax:

Telfono
:
1

Apart.
Postal:
e-mail:

Departamento, Provincia, Distrito, Localidad, Casero, etc.

Pas(es) de destino de los

productos:
Marca(s)

comercial(es):
P.Vegetal

P. Animal

Apicultura

Recoleccin
Procesamiento
Comercializacin
Silvestre
* Para evaluacin de insumos, favor llenar el formato Solicitud de Revisin Tcnica de Insumos

Productores
individuales

Tipo de operador:

Cantidad

Finca(s)
Empresas
empacadoras/procesadoras
Empresas exportadoras
Cuntos productores (cuando n
de productores difiera de n de
fincas)
* Favor enviar una lista con: nombre, ubicacin,

Grupo de productores
(PMO)*

Tamao
(ha)

Cantidad

Tamao
(ha)

cdigo de cada productor y superficie por cultivo y finca a

ser certificados

Tipo y cantidades (aproximadas) de productos a certificarse:

Ubicacin de la(s) fincas y empacadoras / distancia (tiempo necesario) para visitar

todos los locales que estn por certificar:

Existen subcontratistas involucrados? En caso afirmativo con qu propsito?

Ubicacin de las instalaciones y distancia (en tiempo) para visitar a los subcontratistas
involucrados:

Ya estaba certificado?
Agencia
certificacin:

N
o

de

No. Registro:
Validez/Vigenci
a:

BCS KO-Garantie Per S.A.C

Certificadora EurepGAP / Orgnica

www.bcseperu.com - info@bcsperu.com
Lima - Per

Est
la
suspendida?

certificacin

No

Fecha susp.:

Nota: la informacin entregada ser utilizada exclusivamente para realizar una oferta
y ser manejada con absoluta confidencialidad

Fecha y lugar:

Firma:

BCS KO-Garantie Per S.A.C

Certificadora EurepGAP / Orgnica

www.bcseperu.com - info@bcsperu.com
Lima - Per