Anda di halaman 1dari 5

N

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NURSE CARE PLANING


NIC

NOC

Bersihan Jalan Nafas tidak

NOC:

efektif berhubungan dengan:

Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

- Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway


hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma

patency

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Aspiration Control

- Obstruksi jalan nafas : spasme

Berikan O2 l/mnt, metode

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Setelah dilakukan tindakan

jalan nafas, sekresi tertahan,

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

keperawatan selama

banyaknya mukus, adanya jalan

..pasien

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

nafas buatan, sekresi bronkus,

menunjukkan keefektifan jalan

adanya eksudat di alveolus, adanya

nafas dibuktikan dengan

benda asing di jalan nafas.

kriteria hasil :

d/d

Mendemonstrasikan

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan


Berikan bronkodilator :
Monitor status hemodinamik

batuk Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

- Dispneu

efektif dan suara nafas yang Berikan antibiotik :

- Penurunan suara nafas

bersih, tidak ada sianosis dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

- Orthopneu

(mampu Monitor respirasi dan status O2


mengeluarkan
sputum,
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
- Kelainan suara nafas (rales,
bernafas dengan mudah, tidak
Jelaskan pada pasien dan keluarga tent ang penggunaan peralatan : O2,
wheezing)
ada pursed lips)
Suction, Inhalasi.
- Kesulitan berbicara
Menunjukkan jalan nafas yang
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
paten (klien tidak merasa
- Cyanosis

dyspneu

- Produksi sputum

tercekik, irama nafas, frekuensi

- Gelisah

pernafasan

- Perubahan frekuensi dan irama

normal, tidak ada suara nafas

nafas

dalam

rentang

abnormal)

Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal


2

Foto thorak dalam batas normal


NOC :
NIC :
Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas Hb Circulation status
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,
Neurologic status
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Hipervolemia, Hipoventilasi,
Tissue Prefusion : cerebral
Monitor level kebingungan dan orientasi
gangguan transport O2, gangguan
Setelah dilakukan asuhan
aliran arteri dan vena
selamaketidakefektifan Monitor tonus otot pergerakan
Perfusi jaringan cerebral tidak

d/d
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas

perfusi jaringan cerebral

Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

teratasi dengan kriteria hasil: Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Tekanan systole dan diastole Monitor status cairan
dalam rentang yang diharapkan Pertahankan parameter hemodinamik
Tidak ada ortostatikhipertensi Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
Komunikasi jelas
Menunjukkan konsentrasi dan

- Abnormalitas bicara

orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang

Ketidakseimbangan nutrisi

Tidak mengalami nyeri kepala


NOC:

kurang dari kebutuhan tubuh

a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

Berhubungan dengan :

nutrient

Ketidakmampuan untuk

b. Nutritional Status : food and

memasukkan atau mencerna nutrisi


oleh karena faktor biologis,

Fluid Intake
c. Weight Control

psikologis atau ekonomi.

Setelah dilakukan tindakan

d/d

keperawatan selama.nutrisi

- Nyeri abdomen

kurang teratasi dengan

- Muntah

indikator:

- Kejang perut

Albumin serum

- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum


- Diare

Hematokrit

- Rontok rambut yang berlebih

Hemoglobin

- Kurang nafsu makan


- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

Kaji adanya alergi makanan

Total iron binding capacity


Jumlah limfosit

dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan


Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Intoleransi aktivitas

NOC :

Berhubungan dengan :

Self Care : ADLs

Tirah Baring atau imobilisasi

Toleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh

Konservasi eneergi

Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan


Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Gaya hidup yang dipertahankan.

keperawatan selama . Pasien Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
bertoleransi terhadap aktivitas

d/d

dengan Kriteria Hasil :

oksigen dengan kebutuhan

NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran


Berpartisipasi dalam aktivitas
Melaporkan secara verbal adanya
terapi yang tepat.
fisik tanpa disertai peningkatan
kelelahan atau kelemahan.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Adanya
dyspneu
atau tekanan darah, nadi dan RR Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
ketidaknyamanan saat beraktivitas. Mampu melakukan aktivitas
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
Respon abnormal dari tekanan sehari hari (ADLs) secara aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
mandiri
darah atau nadi terhadap aktifitas

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai


Perubahan ECG : aritmia, iskemia Keseimbangan aktivitas dan
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
istirahat
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.
Defisit perawatan diri
NOC :
NIC :
Berhubungan dengan : penurunan Self care : Activity of Daily

Self Care assistane : ADLs

atau kurangnya motivasi, hambatan

Living (ADLs)

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

lingkungan, kerusakan

Setelah dilakukan tindakan

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

muskuloskeletal, kerusakan

keperawatan selama . Defisit

neuromuskular, nyeri, kerusakan

perawatan diri teratas dengan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

persepsi/ kognitif, kecemasan,

kriteria hasil:

kelemahan dan kelelahan.

Klien terbebas dari bau badan

d/d

Menyatakan kenyamanan

ketidakmampuan untuk mandi,

terhadap kemampuan untuk

ketidakmampuan untuk berpakaian,

melakukan ADLs

ketidakmampuan untuk makan,


ketidakmampuan untuk toileting

berhias, toileting dan makan.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai


kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan


Dapat melakukan ADLS dengan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
bantuan
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Anda mungkin juga menyukai