Anda di halaman 1dari 26

Laporan Jaga Bangsal

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta


Kamis, 2 Juli 2015

Pasien Baru:
Lantai III:
1.Ny S: melena + hematemesis
2.Ny S: dyspepsia + low intake
3.Ny S: leukemia
Lantai IV: Ny B: susp dengue fever
Lantai V: Lantai VI: -

Nama
Usia
CM
Pekerjaan
Alamat
Agama

:
:
:
:

Ny. S
70 tahun
061080
Ibu rumah tangga
: Tanjung Priok
: Islam

Keluhan utama
BAB hitam sejak 1 hari SMRS

Riwayat

Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam


seperti ampas kopi sejak 1 hari SMRS. BABnya
konsistensi kental, berwarna hitam, berbau layaknya
feses, dan tidak berlendir. Untuk kemarin, pasien
BAB kurang lebih 6 kali sedangkan hari ini pasien
BAB 1 kali. Keluhan ini disertai dengan mual. Selain
itu pasien merasakan mulas pada perut. Muntah,
sakit kepala, dan demam disangkal oleh pasien. BAK
pasien normal, warna kekuningan dan intensitas dan
volume yang normal. Napsu makan pasien baik.
Tidak ada penurunan berat badan pada pasien.

Tiga bulan yang lalu pasien pernah


mengalami keluhan serupa dan dirawat
di RSPAD dan telah mejalani ligasi
varises esofagus sebanyak 2 kali.
Pasien menderita hepatitis C sejak 3
tahun yang lalu.
Pasien menderita diabetes mellitus sejak
3 tahun yang lalu. Keluhan mata buram
dan baal pada ekstremitas disangkal.

HT (-)
DM (-)
hepatitis (-)
Keganasan (-)
Sakit Jantung (-)
Sakit autoimun (-)

Pasien di rawat di RSPAD 3 bulan lalu


dengan keluhan yang sama, lalu
menjalani ligasi varises esofagus
sebanyak 2 kali.

Pasien rutin meminum


Acarbose
Propanolol
Spironolactone
Vit. K
curcuma

obat:

Minum alkohol (-)


Merokok (-)
Pola makan pasien

baik

Kepala
: Normocepal
Rambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
:
Pupil bulat isokor, lensa keruh (-/-), konjungtiva mata
kanan dan kiri pucat (-/-),reflek cahaya langsung/tidak
langsung (+/+), sklera
ikterik (-/-)

THT : Normotia, sekret (-), septum deviasi (-), terdapat


NGT, Darah (+) pada NGT,
JVP : 5+1 cmH2O , KGB tidak teraba, trakea intak
ditengah
Mulut : Mukosa mulut lembab,tidak ada lesi oral,

Thoraks :
Paru
Inspeksi :Pergerakan simetris kanan
dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan dan
kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang
paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/
+), ronki (-) , Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V
linea parasternal dekstra, batas kiri jantung
ICS V 1 cm medial linea midclavicularis
sinistra, batas pinggang jantung pada ICS IV
linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II
reguler,murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar normal, sikatrik (-), venektasi (-),
jaundice (-), spider naevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+), metallic sound (-)
Perkusi : timpani semua regio, shifting dullness
(+), Undulasi (-)
Palpasi : Supel, hepatomegali (-), splenomegali (+)
schuffner 3 NT(-), massa (-), turgor kulit baik.
Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2
detik, jari dupuytren (-), leukonikia (-), palmar
eritem (-), edema (-),

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hematologi rutin:
Hb

9.5*

12 16 g/dl

Ht

29*

37 47 %

Erythrocyte

3.7*

4.3 - 6.0 juta /ul

Leukocyte

7220

4800 - 10800/ul

Thrombocyte

128000*

MCV

80

80 96 fL

MCH

26*

27 - 32 pg

MCHC

32

32 36 g/dL

150000 - 400000/ul

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Ureum

74*

20-50 mg/dL

Kreatinin

1.0

0.5-1.5 mg/dL

GDP

239*

70-100 mg/dL

Na

139

135-147 mmol/L

3.7

3.5-5.0 mmol/L

Cl

111*

95-105 mmol/L

Kimia klinik:

Pasien Ny. S 60 tahun BAB hitam seperti


ampas kopi 1 hari SMRS. Mual. Riwayat ligasi
varises esofagus 2 kali. Riwayat hepatitis C
3 tahun yang lalu.
Pasien menderita diabetes sejak 3 tahun
yang lalu.
Terpasang NGT, produksi hitam.
Pada PF abdomen ditemukan splenomegali
schuffner III.
Pada pemeriksaan lab ditemukan Hb: 9.5
g/dl. Trombositopenia 128.000. kenaikan
Ureum (74 mg/dL) dan GDS 239 mg/dL.

1.
2.
3.
4.

Hematemesis melena ec. PVO


Anemia normositik normokrom
DM
Hepatitis C kronik

Hematemesis

melena ec. PVO atas dasar:

Anamnesis :
BAB hitam seperti ampas kopi sejak 1 hari
SMRS, Mual ada.
Riwayat hepatitis C sejak 3 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik:
NGT produksi kehitaman
PF abdomen didapatkan pembesaran limpa
schuffner III, undulasi (-), shifting dullness
(+)

Pemeriksaan penunjang :
P. Lab 02/07/2015:
Hb 9.5 g/dl, Trombositopenia 128.000.

Anemia normositik normokrom atas dasar:

Pemeriksaan lab didapatkan Hb 9.5 g/dl dan Ht 29 %. Hal ini


disebabkan adanya perdarahan saluran saluran cerna.
DM tipe 2
Pasien mengatakan adanya riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu
dan mengkonsumsi acarbose. Dari p. lab didapatkan GDS
yang meningkat (239 mg/dL).

Hepatitis C kronik
Dari anamnesis didapatkan riwayat hepatitis C sejak 3 tahun
yang lalu.

IVFD RL 500 cc/8 jam


Asam tranexamat 3x500 mg (iv)
Vit K 3 x 10 mg (iv)
Lactulac 3x 15 cc (po)
Cefotaxim 3x1 gr (iv)
Pasien sementara dipuasakan

Pro ligasi
Cek SGOT,SGPT,

Albumin, Bilirubin

total, PT/APTT
KGDH
Setelah NGT produksi jernih, pasien
diet rendah garam (2 g/hari)

Quo ad Vitam
: dubia
Quo ad Functionam : dubia ad
bonam
Quo ad Sanastionam : dubia ad
malam