Anda di halaman 1dari 9

KETUBAN PECAH DINI PRETERM

Desak Putu Tri Artha Sari / 10-2011-267


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510
Email: putu.tyara@yahoo.co.id

Abstrak
Ketuban pecah dini pada merupakan peristiwa rupturnya ketuban sebelum memasuki fase
persalinan. Kejadian ini memiliki beberapa predisposisi, namun dicurigai predisposisi yang
terbesar adalah karena adanya infeksi intrauterine. Biasanya pecahnya ketuban ini
menginduksi proses persalinan. Gangguan yang terjadi pada membran seperti meningkatnya
degradasi kolagen akibat proses inflamasi dicurigai sebagai patogenesis ketuban pecah dini.
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan berupa tindakan konservatif yang bertujuan
mempertahankan kehamilan dan tindakan aktif yang bertujuan untuk mengakhiri kehamilan.
Pencegahan penyakit ini ialah dengan menghindari resiko terjadinya trauma dan infeksi pada
saat kehamilan.
Kata kunci: ketuban, persalinan, infeksi, trauma, kolagen

A. Anamnesis
Pasien umumnya datang dengan keluhan keluar air dari vagina yang berlangsung tibatiba, dalam jumlah yang banyak, padahal usia kehamilan belum mencapai aterm (37-42
minggu) maupun sudah aterm tetapi belum memasuki proses persalinan. Bila pasien
masih dalam kondisi bisa ditanyakan maka kita dapat menanyakan pada pasien. Bila tidak
kita dapat menanyakan pada anggota keluarga terdekat.1
Penting untuk ditanyakan pada pasien tentang warna cairan, konsistensi serta
kemungkinan terdapatnya mekonium pada ketuban. Kalau bisa tanyakan juga kira-kira
berapa banyak cairan yang keluar. Kecurigaan kita adalah ketubannya sudah pecah atau
mungkin air tersebut merupakan air kencing pasien. Dengan pemeriksaan penunjang kita
dapat membedakan kedua hal ini.

Selain itu pasien juga umumnya mulai mengeluhkan nyeri perut yang disebabkan
kontraksi uterus. Kontraksi ini harus diperhatikan sifatnya karena sebagian besar pasien
dengan ketuban pecah dini akan segera melahirkan. Kontraksi uterus yang disertai nyeri
dapat menyebabkan pembukaan serviks yang dikenal sebagai his persalinan, ada juga
kontraksi uterus yang nyeri namun tidak menyebabkan pembukaan serviks yang disebut
sebagai false labor.1
Riwayat kehamilan pasien juga perlu diketahui. Yang perlu diperhatikan adalah
menghitung lamanya kehamilan dan perkiraan waktu persalinan yang seharusnya.
Tanyakan lama kehamilan pada pasien selain itu kita dapat memastikan lama kehamlan
dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Hitungan lama kehamilan dapat dilakukan
dengan menggunakan rumus Neagle yaitu dengan mengetahui hari pertama haid terakhir.
Waktu perkiraan kelahiran = HARI +7 BULAN +9 / -3 TAHUN +0/1
Selain itu perlu diketahui juga riwayat adanya infeksi yang pernah dialami pasien semasa
kehamilan serta pengobatan yang diberikan.
Riwayat kehamilan sebelumnya juga hendaknya ditanya apalagi bila kehamilan
sebelumnya juga mengalami kejadian ketuban pecah dini. Riwayat ketuban pecah dini
dalam keluarga juga perlu ditanyakan karena dicurigai adanya predisposisi genetik dalam
kasus ini.2
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik diawali dengan pemeriksaan tanda vital pada pasien. Bila pasien
sedang mengalami infeksi pada masa kehamilan maka suhu badan umumnya akan
meningkat. Pada wanita hamil umumnya frekuensi pernapasan sedikit lebih tinggi
sedangkan tekanan darah sedikit menurun. Pada janin yang perlu diperhatikan ialah
denyut jantungnya. Frekuensi denyut jantung janin yang normal berkisar dari 120-160
kali per menit. Bila denyut jantung janin sangat lemah maka perlu dilakukan tindakan
agresif yaitu terminasi kehamilan.2
Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan vagina hendaknya dibatasi. Pemeriksaan
bimanual dilakukan bila setelah itu akan dilakukan terminasi kehamilan. Pemeriksaan
yang dapat dilakukan ialah pemeriksaan inspekulo. Spekulum yang digunakan terdiri dari
2 jenis, yaitu speculum graves dan spekulum sims. Pemeriksaan dengan speculum sims
memberikan visualisasi yang lebih baik namun karena ada dua buah, maka harus
dilakukan dengan bantuan asisten.1,2
Lakukan inspeksi serviks untuk menentukan warna, bentuk dan laserasi pada serviks.
Pada ketuban pecah dini juga perlu diperhatikan apakah serviks sudah membuka atau

belum. Jika sudah ada pembukaan serviks maka perhatikan berapa besar
pembukaannya.2
Inspeksi dinding vagina dapat dilakukan untuk melihat warna, adanya sekret, rugae

serta relaksasinya. Dapat juga dilakukan pengambilan sekret dan cairan amnion yang
tersisa di daerah servikovaginal untuk dilakukan kultur bakteri bila ada kecurigaan
infeksi.

Gambar 1: Spekulum Sims dan Graves


Diunduh dari: http://www.tuzikstore.com/home.php?cat=149

Pemeriksaan bimanual harus segera diikuti dengan terminasi kehamilan oleh karena itu
jarang dilakukan. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan dua jari yaitu jari
telunjuk dan jari tengah. Pada pemeriksaan ini dapat ditentukan panjang serviks,
konsistensinya serta berapa besar pembukaannya. Selain itu juga dapat dilakukan palpasi
uterus, adneksa kiri dan kanan serta pemeriksaan kekuatan otot panggul.2
C. Pemeriksaan Penunjang
Cairan ketuban umumnya bersifat basa, sedangkan cairan vagina bersifat asam. Prinsip
ini yang digunakan dalam menentukan pecahnya ketuban dengan menggunakan kertas
lakmus (Nitrazin test). Jika ketuban telah pecah maka pada tes lakmus ditemukan
perubahan warna kertas lakmus merah menjadi biru. Pemeriksaan pH vagina perempuan
hamil sekitar 4,5, bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 7,3. Adanya semen dapat
menyebabkan peningkatan pH sehingga hasil pemeriksaan menjadi positif palsu.3
Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan ialah dengan pemeriksaan pewarnaan
amnion dengan memasukan pewarna indigo carmine ke dalam rongga amnion dan

kemudian memasang tampon. Kebocoran pada vagina dikonfirmasi dengan adanya noda
pada tampon dalam 20-30 menit.
Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan ferning dimana air ketuban diambil kemudian
diperiksa dengan menggunakan kaca obyek di bawah mikroskop. Air ketuban normal
akan memilki gambran seperti pakis.3

Gambar 2: Tes Ferning


Diunduh dari: http://www.glowm.com/index.html?p=glowm.cml/section_view&articleid=119

Bila ada kecurigaan ibu menderita infeksi maka pada pemeriksaan darah lengkap
didapatkan peningkatan leukosit hingga melebihi >15.000/mm3. Infeksi yang terjadi pada
ibu pada hamil dapat menyebabkan pecahnya ketuban secar prematur oleh karena itu
dapat dilakukan kultur bakteri pada cairan amnion untuk memastikan secara definitif
mikroorganismne yang menyebabkan infeksi tersebut.3
Pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk mengetahui:
Amniotic fluid index (AFI)
Aktivitas janin
Pengukuran berat badan janin
Detak jantung janin
Kelainan kongenital atau malformasi
D. Diagnosis Kerja
Ketuban pecah dini secara umum terbagi atas dua berdasarkan onsetnya, yaitu:
Ketuban pecah dini pada usia cukup bulan (aterm)
Ketuban pecah dini pada usia kurang bulan (preterm) yaitu pada usia kehamilan < 37
minggu.
Diagnosis ketuban pecah dini ditegakkan dengan pemeriksaan inspekulo dan juga
memastikan cairan yang keluar merupakan cairan vagina. Bila pasien menunjukkan tanda
akan segera melahirkan maka kita harus memastikan pasien berada di kala berapa dan
juga memeriksa skoring pelvik. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan terminasi
kehamilan. Pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk mengetahui keadaan janin secara
umum yaitu ukuran janin, detak jantung maupun kelainan kongenital yang dapat terjadi.1
4

E. Diagnosis Banding
Adanya inkontinensia urin dapat menyebabkan kebocoran urin pada wanita hamil dan
pada persalinan kala 2 aktif yang terjadi dalam waktu yang lama. Namun hal ini sangat
jarang terjadi. Kebocoran urin ini dapat dibedakan dengan cairan vagina melalui hasil tes
ferning dan tes indigo karmin yang negatif.4
F. Etiologi
Pada kebanyakan kasus penyebab ketuban pecah dini tidak dapat dijelaskan / idiopatik.
Dicurigai adanya infeksi dapat menyebabkan pecahnya ketuban secara dini. Hal ini
karena adanya inflamasi akibat infeksi menyebabkan peningkatan degradasi kolagen pada
membran sehingga ketuban lebih mudah pecah. Pertumbuhan bakteri umumnya akan
menaikkan pH sehingga memperlemah sumbatan lendir / mucus plug. Pada peradangan
juga ditemukan adanya peningkatan pelepesan prostaglandin yang akan meningkatkan
kontraksi uterus dan menyebabkan pematangan serviks.4
Adanya trauma pada daerah abdomen dan pelvis juga dapat menyebabkan pecahnya
ketuban baik saat preterm maupun aterm.
G. Patofisiologi
Beberapa studi menunjukkan bahwa pathogenesis rupturnya membran ini berkaitan
dengan apoptosis komponen selular membran serta meningkatnya enzim protease spesifik
dalam membran dan cairan amnion. Kemampuan meregang ketuban sebenarnya
bergantung kepada matriks ekstraselular yang terletak di amnion. Jaringan kolagen
interstisial tipe 1 dan 2 di amnion merupakan komponen yang penting untuk kekuatan
membran, oleh karena itu peningkatan degradasi kolagen dicurigai merupakan penyebab
rupturnya membran.
Matriks metalloproteinase merupakan suatu enzim yang berperan dalam remodeling
jaringan yang sehat dan juga berperan dalam degradasi kolagen. Pada kehamilan yang
mengalami PPROM umumnya dijumpai peningkatan kadar MMP-2, MMP-3 dan MMP9. Aktivitas MMP ini juga dapat hambatan karena adanya inhibitor yaitu Tissue Inhibitor
of Matrix Metalloproteinase (TIMPs). Pada wanita yang mengalami PPROM sering
dijumpai kadar TIMPs menurun yang tentu saja dapat meningkatkan aktivitas MMP
dalam mendegradasi kolagen.5
Beberapa studi menunjukan bahwa pengobatan yang menggunakan Interleukin-1,
Interleukin-6 dan TNF- dapat meningkatkan aktivitas MMP. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa peningkatan MMP memiliki kaitan dengan proses inflamasi.
Beberapa jenis protein yang terlibat dalam peningkatan sintesis kolagen dan protein yang
mengikat kolagen juga mengalami penurunan pada ibu hamil dengan PPROM.5
5

Dalam kehamilan dengan PPROM, amnion mengalami kematian sel dalam jumlah yang
lebih besar dibandingkan amnion yang aterm. Marker adanya apoptosis juga menujukan
peningkatan. Hal ini dicurigai karena adanya endotoksin yang dilepas bakteri yang
mengandung Interleukin-1 dan TNF-.4,5
Beberapa studi juga mengkaji tentang insidens infeksi yang menyebabkan PPROM.
Kultur bakteri dari cairan amnion yang dilakukan juga mendukung kemungkinan infeksi
sebagai penyebabkan pecahnya ketuban secara prematur. Sebuah studi yang melibatkan
1500 wanita yang mengalami PPROM menunjukan bahwa sepertiga diantaranya
mengalami infeksi pada masa kehamilan. Fakta ini yang menyebabkan para klinisi
menggunakan antimikroba sebagai profilaksis terhadap PPROM.

Gambar 3: Ringkasan Patogenesis KPD


Sumber: Dokumen Pribadi

H. Manifestasi Klinis
Pemeriksaan fisik vagina pada wanita dengan ketuban pecah dini harus diusahakan
seminimal mungkin. Oleh karena itu gejala klinis yang dialami pasien merupakan kunci
untuk menegakkan diagnosis. Pasien biasanya mengalami keluarnya cairan dari vagina
dalam jumlah yang banyak. Penting bagi kita untuk mengetahui tentang karateristik dari
cairan tersebut antara lain warna dan konsistensinya serta adanya mekonium dalam cairan
tersebut.1
Selain itu pasien juga dapat mengalami gejala lain seperti nyeri perut. Nyeri yang terjadi
dapat disebabkan oleh karena kontraksi uterus. Bila disertai dengan pembukaan serviks,
maka pasien telah masuk ke dalam tahapan persalinan.
I. Epidemiologi
Kejadian ketuban pecah dini sekitar 5-8%. Lima persen diantaranya segera diikuti dengan
persalinan dalam waktu 5-6 jam, sekitar 95% diikuti oleh persalinan dalam 72-95 jam dan
selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan menginduksi persalinan
6

atau operatif. Ketuban pecah dini saat preterm terjadi pada 2-4% dari kehamilan tunggal
dan 7-10% dari kehamilan kembar. Ketuban pecah dini preterm dihubungakan dengan 3040% kelahiran preterm dan 10% dari seluruh mortalitas perinatal. Sedangkan ketuban
pecah dini pada usia cukup bulan terjadi pada 8-10% dari kehamilan cukup bulan.3
Faktor resiko yang ada ialah terjadinya ketuban pecah dini preterm pada kehamilan
sebelumnya, perdarahan per vaginam tanpa penyebab yang jelas, abruption plasenta,
insufisiensi serviks, infeksi vagina atau infeksi intraamnion, kebiasaan meroko,
kehamilan kembar, polihidramnion, terapi steroid kronik, anemia dan faktos sosio
ekonomi rendah.
Sekalipun terdapat upaya konservatif yang dilakukan untuk menunda persalinan, tetapi
jumlahnya hanya 10%, selebihnya akan membahayakan janin dan menimbulkan
komplikasi maternal.3
J. Penatalaksanaan
Konservatif
Dilakukan bila kehamilan < 37 minggu dan bertujuan untuk mempertahankan kehamilan.
Bila usia kehamilan < 32 minggu, pasien dirawat di rumah sakit dan berikan antibiotik
(ampisilin 4 x 500 mg dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari) bila kultur
servikovaginal positif. Aktivitas pasien harus dibatasi, selain itu pantau kemungkinan
adanya infeksi, pemeriksaan janin secara teratur, serta berikan pengobatan kortikosteroid
antenatal. Dapat diberikan betametason 12 mg IM/24 jam x 2 dosis atau deksametason 6
mg IM/12 jam x 4 dosis. Pemberian kortikosteroid ini berguna bagi pematangan jaringan
paru sehingga dapat menurunkan angka respiratory distress syndrome pada neonatus yang
akan lahir.1
Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum in partu, tidak ada tanda infeksi serta tes busa
negatif maka berikan deksametason serta terus observasi tentang kemungkinan adanya
tanda infeksi. Jika pasien sudah in partu maka berikan tokolitik (terbutalin),
deksametason, dan induksi persalinan sesudah 24 jam.
Aktif
Pada usia kehamilan > 37 minggu. Tindakan aktif juga perlu dilakukan bila ada indikasi
vital yang mengancam kehidupan janin ataupun maternal. Indikasi tersebut antara lain:
Infeksi intrauteri
Solusio plasenta
Prolaps tali pusat
7

Evaluasi detak jantung dengan KTG menunjukan denyut redup

Induksi persalinan dilakukan dengan menggunakan oksitoksin. Bila gagal dapat dilakukan
seksio caesarea. Dapat diberikan misoprostol 25 - 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal
selama 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi segera beri antibiotik dosis tinggi dan segera
akhiri kehamilan.1

K. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan dan
dapat terjadi baik pada ibu maupun pada neonatus. Dapat terjadi infeksi, kelahiran
prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden
seksio caesarea dan gagalnya persalinan normal.1,6
Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung dari
umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi pada 24 jam setelah ketuban
pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan
kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.
Infeksi
Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu dapat

terjadi khorioamnionitis. Ibu juga lebih rentan terhadap terjadinya infeksi pada masa
nifas. Sedangkan pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis.
Umumnya khorioamnionitis terjadi lebih dahulu dibanding dengan infeksi pada
janin. Pada ketuban pecah dini prematur infeksi lebih sering terjadi daripada aterm.
Hipoksia dan asfiksia
Ketuban yang pecah dapat menyebabkan jumlah cairan amnion berkurang. Bila

jumlah cairan amnion dibawah 500 cc / oligohidroamnion, maka janin dapat


menekan tali pusat sehingga dapat terjadi asfiksia atau hipoksia pada janin. Hal ini
tentu saja sangat berbahaya bagi kelangsungan hidup janin.
Deformitas janin
Ketuban pecah dini pada bayi premature dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan

janin, kelainan yang disebabkan oleh kompresi muka dan anggota badan janin serta
hipoplasia pulmonar. Semakin muda usia kehamilan dimana terjadi ketuban pecah
dini maka berat badan janin akan semakin rendah. Hal ini menyebabkan komplikasi
yang timbul juga semakin berat.
L. Pencegahan

Mencegah dari kemungkinan infeksi seperti infeksi saluran kemih. Bila ibu

menderita infeksi maka sebaiknya segera berobat ke dokter.7


Menghindarkan diri dari resiko trauma.
Nutrisi yang cukup dan berimbang bagi pertumbuhan janin.
M. Prognosis
Secara umum baik bila didiagnosa dan ditangani dengan tepat.

KESIMPULAN

Ketuban pecah dini merupakan peristiwa pecahnya ketuban sebelum masa persalinan.
Kebanyakan disebabkan oleh adanya infeksi dan trauma.
Dapat diatasi dengan tindakan aktif maupun konservatif.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjio S. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT Bina Sarwono Prawirohardjo, 2011. h.
677-84.
2. Bickley LS. Bates guide to physical examination & history taking. 8th edition. Jakarta:
EGC. p. 431-2.
3. Datta M, Randall L, Holmes N, Karunaharan N, MacLean A, Hardiman P. Rapid
obstetrics & gynaecology. Jakarta: EGC. p. 75-6.
4. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance osbstetri dan ginekologi. Edisi ke-2. Jakarta:
Penerbit Erlangga. h. 118-9.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. Williams obstetrics. 23 rd editions. New
York: The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 99-102.
6. Sydor AM, Edmonson K. Current diagnosis & treatment obstetrics & gynaecology.
10th edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 279-81.
7. Gibbs RS. Lippincott williams & willkins. 10th edition. New York: The McGraw-Hill
Companies, Inc. p. 186-97.

Anda mungkin juga menyukai