Anda di halaman 1dari 2

Lembar Orisinalitas Karya

Saya yang menyatakan di bawah ini:


Nama

: Hayuningtyas Juniatama

Tempat/Tanggal Lahir

: Boyolali, 10 Juni 1994

Alamat Lengkap

: Banarjo RT01/V, Gagaksipat, Ngemplak,


Boyolali

Telp/HP

: 085647471313

No. Identitas (KTP/SIM/dll) : 3309115006949001


Dengan ini menyatakan bahwa puisi/cerpen/novel yang saya ikut sertakan
dalam lomba Love The Reason (LTR) 2014 berjudul:
1) Embun Mencintai Senja
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Merupakan hasil karya saya sendiri, serta bukan terjemahan, dan saduran.
Saya bersedia menanggung segala tuntutan, jika di kemudian hari ada pihak
yang merasa dirugikan, baik membayar denda maupun tuntutan secara hukum.
Demikian pernyataan ini saya tulis dengan jujur, sadar dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Boyolali, 3 Juni 2014
Hormat saya,
(Hayuningtyas Juniatama)
*) Tambahkan judul karya jika karya yang diikuti lebih dari dua.
*) Tidak perlu diisi tandatangan.

Website: www.terbit.org Twitter: @TerbitMedia Facebook : Terbit Media


Info: info@terbit.org - diandra@terbit.org - shelda@terbit.org SMS: 0838 5307 5757

Formulir Lomba Puisi, Cerpen, Novel TLR


2014

Nama Lengkap

: Hayuningtyas Juniatama

Nama Pena

: Hajuni Atama

Tempat/Tanggal Lahir

: Boyolali, 10 Juni 1994

Alamat

: Banarjo RT01/V, Gagaksipat, Ngemplak,


Boyolali

Kode pos

: 57375

Telp/HP

: 085647471313

Pekerjaan

: Mahasiswi

Alamat Pekerjaan

:-

Kode pos

:-

Telepon kantor

:-

E-mail

: hayuningtyasjuniatama@gmail.com

Website: www.terbit.org Twitter: @TerbitMedia Facebook : Terbit Media


Info: info@terbit.org - diandra@terbit.org - shelda@terbit.org SMS: 0838 5307 5757