Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS 2

Kolesistitis Akut

Pembimbing : dr. Hadi Sulistyanto, spPD, MH Kes, FINASIM


dr. Widi Budianto, sp.PD
Disusun oleh : Maria Dinarty (406138104)

Identitas Pasien

Nama
: Ny. E
Umur
: 38 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Merdeka Utara
Pekerjaan
: Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Bangsal
: Mawar

Anamnesa
Autoanamnesa (8 Juni 2015)
Keluhan Utama
: Nyeri perut di ulu hati
Keluhan Tambahan
: Demam, mual, muntah, dan nafsu
makan berkurang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati. Pasien sudah pernah
merasakan keluhan tersebut 6 bulan yang lalu dan memberat 2
hari SMRS. Nyeri yang dirasakan menjalar sampai tembus ke
belakang punggung. Nyeri semakin parah jika dibawa beraktivitas dan
sedikit berkurang jika berbaring.
Pasien juga demam sejak nyeri timbul. Mual dan muntah (+). Muntah
berisi makanan yang dimakan dan darah (-). Nafsu makan berkurang.
BAB dan BAK normal. Pasien mengaku tidak pernah sakit kuning,
maag, kencing manis, dan darah tinggi. Pasien mengkonsumsi alkohol
dan narkoba sejak 4 bulan yang lalu. Pasien suka makan makanan
yang manis. Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 kali
dan melakukan fisioterapi setiap minggu karena punggung dan
pinggangnya terasa sakit serta hasil rontgen ada tulang yang retak.

Riwayat penyakit dahulu


R. maag
: R. sakit kuning : R. darah tinggi : R. kencing manis
: R. kecelakaan
: + (tulang belakang
retak)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah pasien memiliki riwayat kencing
manis dan ibu pasien memiliki riwayat
kencing manis dan darah tinggi.

Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah berobat ke Telogorejo karena
memiliki gejala yang sama, namun tidak
sembuh.
Pasien seminggu sekali melakukan fisioterapi
pasca kecelakaan 2 kali.
Riwayat kebiasaan :
Pasien mengaku jarang berolahraga.
Makan 3x sehari sayur dan buah.
Pasien mengaku suka mengkonsumsi
makanan yang manis.
Pasien tidak merokok.
Pasien minum alkohol serta menjadi pemakai
dan pengedar narkoba sejak 4 bulan yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal (9 Juni 2015)
Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
TekananDarah
: 120 / 70 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Pernafasan : 20 x/ menit
Suhu Axilla : 36,1 C

Kulit
: Sawo matang, cullen sign (+) di
daerah
umbilikus
Kepala
: Normochepal (+)
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/- Pupil isokor 2mm/2mm, reflek
cahaya +/+
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum
(-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/ Tenggorokan : Arkus faring simetris, mukosa
merah
muda, tonsil T1-T1
Lidah
: Tremor (-), tidak tampak selaput
putih di
permukaan lidah
Bibir
: Sianosis (-), bibir kering (-)

Leher
: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
KGB
: Tidak ada pembesaran kelenjar
getah
bening pada axilla, supraklavikula,
submandibular, submental, inguinal
Paru
Inspeksi
: Simetris kanan dan kiri, retraksi otot
pernapasan (-)
Palpasi: Fremitus lapang paru kanan dan kiri sama
kuat
Perkusi
: Perkusi sonor pada kedua lapang
paru
Auskultasi : Wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung
Inspeksi
: Iktus kordis terlihat pada ics V
midclavicula line sinistra.
Palpasi
: Iktus kordis teraba 1 jari medial
di sela
iga 5 linea Midclavicula sinistra
Batas kiri : ICS V, midclavicula sinistra
Batas kanan
: ICS IV, sternal line dextra
Batas atas : ICS II, linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,


murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Datar
Palpasi: Supel, nyeri tekan (+) pada
epigastrium, murphy sign (+) di daerah
hipokondrium dekstra, defans
muscular
(-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+)

Ekstremitas : Akral dingin -- Akral Edem -

Turgor
CRT

: Baik
: < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (6 Juni 2015)
Hematokrit
: 38,3%
Hemoglobin
: 12,6 g/dl
Eritrosit : 4,28 juta/mm
Trombosit
: 362.000/mm
Leukosit : 8900/mm
Imunologi
Widal
: Salmonella Typhi O : Salmonella Typhi H : Salmonella Paratyphi A-H

:-

Kimia Klinik
SGOT
SGPT

: 47 u/l
: 20 u/l

Imunologi / serologi
HBsAG
: GDS
: 189 mg/dl

Urinalisa
Warna
Kekeruhan
PH
Berat jenis
Glukosa
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Eritrosit
Leukosit
Nitrit
Kristal
Protein
Epitel squamos
Epitel bulat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kuning
Jernih
6,5
1020
+1
:0-1
1-3
:-

Hasil USG
Vesika felea
Ukuran 4,2 x 1,5 cm, bentuk normal, tebal
dinding 6 mm, menebal, tak tampak batu.
Vena lienalis tak melebar.
Kesan
Dinding vesika felea tebal, sesuai
gambaran cholecystitis. Tak tampak
kelainan pada sonografi hepar, pankreas,
lien, limfonodi para aorta, ginjal kanan
kiri dan vesika urinaria.

Resume
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 38 tahun dengan
keluhan nyeri di daerah ulu hati. Pasien sudah pernah
merasakan keluhan tersebut 6 bulan yang lalu dan
memberat 2 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan menjalar
sampai tembus ke belakang punggung. Nyeri semakin parah
jika dibawa beraktivitas dan sedikit berkurang jika berbaring.
Pasien juga demam sejak nyeri timbul. Mual dan muntah (+).
Muntah berisi makanan yang dimakan. Nafsu makan
berkurang. Pasien mengkonsumsi alkohol dan narkoba sejak
4 bulan yang lalu. Pasien suka makan makanan yang manis.
Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 kali dan
melakukan fisioterapi setiap minggu karena punggung dan
pinggangnya terasa sakit serta hasil rontgen ada tulang yang
retak.
Hasil pemeriksaan fisik pada abdomen ditemukan nyeri
tekan, cullen sign (+) di sekitar umbilikus, murphy sign (+) di
hipokondrium kanan. Hasil laboratorium ditemukan SGOT
meningkat dan ditemukan glukosa dalam urin (+1). Hasil
USG ditemukan dinding vesika felea tebal, sesuai gambaran
cholecystitis.

Diagnosis
Kolesistitis akut

Terapi
Non Farmakologi
Hentikan konsumsi alkohol dan narkoba
Kurangi makanan berlemak, berminyak, dan manis
Makan makanan lunak yang tidak merangsang dan minum
teh hangat manis
Rajin berolahraga
Medikamentosa
Inf RL 30 tpm + ODR 1 amp 8 mg
Inj ODR 8 mg per 8 jam
Inj. Omeprazol per 12 jam
PO : - Nucral syr 3x1
- Fucoidan syr 3x1
- L. Bio 3x1 sachet (minum dengan air hangat)
- Metformin 3x1

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad
bonam
Quo ad sanationam: dubia ad
bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad
bonam