ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN.

RD
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI: ENSEFALOPATY
DI RUANG PERAWATAN LONTARA IV ATAS BELAKANG
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH :

SUKRI
C 121 10 635

CI Institusi

CI Lahan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2012

ENSEFALOPATI

A. Pengertian Encephgalopathy / Ensefalopati

Ensefalopati adalah semua penyakit yang mengenai otak. penyakit ini muncul
tiba-tiba yang ditandai dengan gangguan mental dan penurunan tingkat
kesadaran, paralysis gerakan bola mata, dan ataksia gaya berjalan.
Pembengkakan discus optikus dan perdarahan retina juga ada dan depresi
progresif dari status kesadaran ( Harrison, Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit
Dalam).
B. Penyebab
Penyebab dari Sindrom Wernigke atau penyakit Ensefalopati sampai saat ini
belum diketahui namun diduga karena adanya gannguan sirkulasi pada organ
kepala, racun, dan kekurangan vitamin B1 (thiamin). ( Harrison ). Namun ada
pula yang berpendapat bahwa ensefalopati disebabkan oleh gangguan
vaskuler, metabolic, toxin, hypoxia dan iskemik.
C. Patofisiologi
Mekanisme defisiensi thiamin menyebabkan lesi otak masih belum dimengerti
secara lengkap. Thiamin adalah kofaktor untuk beberapa enzim termasuk
transketolase, piruvat dehidrokinase dan -ketoglutarat dehidrokinase.
Penurunan thiamin menimbulkan penurunan difus dalam penggunaan glukosa
otak.
Bahan baku untuk metabolisme otak adalah glukosa yang terbentuk melalui
proses oksidasi dipecah menjadi CO dan H2O. normalnya seorang anak

berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh disbanding
dengan orang dewasa yang hanya 15 %. Apabila ada gangguan sirkulasi maka
anak sangat rentan terjadi kejang, hypoxia dan sampai penurunan tingkat
kesadaran
D. Gejala Gejala Ensefalopati
1. Kelemahan pada otot-otot tangan dan kaki atau paralisis dari abduksi
(kelumpuhan abdusens) yang selalu bilateral dan deserasi oleh diplopia
horizontal, strabismus dan nistagmus.

2. Pusing
3. Cara Berdiri dan gaya jalan berat sebelah (seperti orang mabuk)
4. Dapat ditemukan gejala demam.
5. Anak bisa tidak sadarkan diri
6. Pada penyakit yang jelas sudah lanjut mungkin ada hilangnya gerakan
mata secara lengkap dan pupil.
7. Atalesia terutama mengenai cara berdiri dan gaya jalan dan mungkin
begitu berat sehingga

pasien tidak dapat berdiri atau berjalan tanpa

dukungan.
8. Kekacauan fungsi mental ditemukan pada 90% pasien yang paling umum
adalah keadaan konfulsi apatik yang ditandai oleh tidak bergairah, tidak
ada perhatian, tidak dapat membedakan keadaan sekitarnya dan
disorientasi.
9. Dapat terjadi perubahan kesadaran , kejang-kejang, peningkatan tekanan
intra kranial dan gejala lain sesuai penyebab.

E. Penanganan Penyakit Ensefalopati

1. Bila anak demam, segera kompres anak dengan air pada daerah dahi,
lipatan ketiak dan lipatan paha
2. Bila anak kejang, segera masukkan spatel atau sendok kedalam mulut anak
agar lidah anak tidak tergigit dan terjatuh kebelakang
3. Jangan menahan tangan dan kaki anak disaat ia kejang karena dapat
menyebabkan anak patah
4. Segera bawa anak ke tempat pelayanan kesehatan terdekat untuk
mendapatkan pertolongan selanjutnya
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Liquor Cerebro Spinalis
Aspek jernih, tekanan kesan normal atau sedikit meningkat, tidak ditemukan
adanya plerositosis. Protein serta glukosa normal atau sedikit meningkat.
Elektrolit, gas dan kimia darah.

2. Elektrolit, gas dan kimia darah.

a. Radilogi
b.CT-Scan
G. Komplikasi
1. Gangguan perkembangan mental.
Retardasi mental terdapat pada 30-50 %
kejang.

golongan yang disertai

2. Epilepsi
Biasanya lebih dari 50% golongan yang disertai kejang kemudian
akan menderita epilepsy.
3. Gangguan saraf otak
Dapat terjadi hemianopsia, homonimus, strabismus konvergen,
gangguan menelan dsb.
H. Pengobatan
Prioritas utama dalam penatalaksanaan encepalopati adalah:
1. Memperbaiki deoksigenasi ke otak dengan memperbaiki bersihan jalan
napas, pemberian oksigen 1-2 liter/ menit.
2. Menjamin intake untuk menjaga keseimbangan cairan tubuh: seperti
Dex 10% dan NaCl 0,9% dengan perbandingan 1: 1. jumlah cairan
direktriksi 60-80% sampai kesadaran membaik kemudian dilanjutkan
dengan kebutuhan perhari.
3. Pengobatan simptomatis:

Dexametazone 0,5 mg - 1 mg/kg/BB/hari/iv sampai keasadaran

membaik mengatasi edema serebral.

Diazepam dosis rectal 0,5 mg/kg/BB setiap kali pemberian atau

maksimal 5 mg pada anak BB < 10 kg atau 10 mg pada anak BB>
10 kg untuk mengatasi kejang.

Pemberian Thiamin 2-3 mg untuk mencegah pasien mengalami

amnesik

I. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Aktivitas Istirahat
Gejala: perasaan tidak enak(malaise), keterbatasan aktivitas yang
ditimbulkan oleh kondisinya

Tanda: ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara

umum, keterbatasan dalam rentang gerak, hipotoni, maturasi tulang
terlambat, Aktifitas dan perhatian anak berkurang dibanding anak
lain, Atrofi otot, Kelainan kulit tubuh kulit kering, mengendor
karena kehilangan lemak di bawah kulit dan & penurunan massa
otot.

b. Sirkulasi

Gejala : ada riwayat kardiopatologi, contoh : endokarditis.

Tanda : TD meningkat. Nadi menurun dan tekanan nadi berat

(berhubungan dengan peningkatan TIK dan berpengaruh pada
pusat vasomotor, tachicardi, disritmia, Kelainan biokimia darah,
Bradikardi,Tekanan darah lebih rendah dibanding anak seumur,
System darah Hb rendah, Anemia ringan

c. Eliminasi

Tanda : adanya inkontinensia atau retensi

d. Makanan/cairan

Gejala : anoreksia,. Kesulitan menelan

 Tanda : muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering,

pertumbuhan linier berkurang / terhenti, Kenaikan BB berkurang,
terhenti dan adakalanya BB menurun, Ukuran LLA menurun,
Tebal lipatan kulit normal / menurun, Kelainan kulit / rambut
jarang ditemukan, Gangguan pertumbuhan, BB < 80 %, terdapat
edema, TB berkurang terutama KKP yang lama

Sistem GI klien menolak segala macam makanan, diare, feces

cair, banyak mengandung asam laktat karena berkurangnya
produksi laktosa dan enzim disakarida, kadang ditemukan cacing &
parasit

Perubahan rambut

Rambut mudah tercabut, kusam dan kering, halus jarang &

warnanya berubah. Warna rambut hitam berubah merah, kelabu
atau putih.

e. Hiegyene

Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan

diri

f. Neurosesnsoris

Gejala : sakit kepala(merupakan gejala pertama dan biasanya

berat), parestesia, kaku pada semua persarafan yanbg kena,
kehilangan sensasi(kerisakan pada saraf krania;)timbul kejang.
Gangguan dalam penglihatan seperti diplopia, diplopia, ketulian,
atau mungkin hipersensitif terhadap kebisibngan, adanya halusinasi
penciuman.

Tanda :
status mental letargi sampai kebingungan yang berat bahkan
koma, delusi dan halusinasi/psikosis organic.
Kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan, afasia
atau kesulitan dalam berkomunikasi, mata (ukuran/reaksi
pupil), anisokor atau tidak berespon terhadap cahaya (tanda
peningkatan TIK), nistagmus (bola mata bergerak terusmenerus.
Ptosis kelopak mata atas jatuh. Perubahan pada fungsi motoris
dan sensoris (saraf cranial V dan VII yang terkena).
Kejang umum atau local flaxid paralysis atau spastic.
Hemiparese atau hemiplegi, tanda brudzinski positif dan tanda
kernig positif merupakan indikasi adanya iritasi meningen.
Rigiditas, refleks tendo terganggu, babinski positif, refleks
abdominal menurun, refleks kremaster pada laki-laki hilang.
Pertumbuhan mental banyak menangis bahkan sangat apatis
Perubahan mental anak menangis setelah makan, kesadaran
sampai apatis

g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala(berdenyut dengan hebat terutama pada
frontal, ketegangan pada leher, nyeri pada gerakan okuler,
fotosensitifitas, nyeri pada tenggorokan.

Tanda : prilaku distraksi/gelisah

h. Pernafasan

Gejala : adanya riwayat infeksi paru

Tanda : peningkatan kerja pernafasan, perubahan mental, batuk

berlendir

i. Keamanan
Gejala : adanya riwayat infeksi saluran pernafasan atas/infeksi lain
meliputi : mastoiditis, abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit
Tanda : suhu meningkat, diafhoresis, menggigil, kelemahan
secara umum, tonus otot flaxid atau plastic, paralysis, gangguan
sensasi
j. Integitas ego

Tanda : Penampilan muka terlihat tua, anak sangat kurus ambut

kepala kering tipis dan mudah rontok

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

a. Perubahan Perfusi Jaringan : Serebral
Tujuan: mengatasi ketidak efektifan perfusi jaringan serebral dan
mengatasi komplikasi yang ditimbulkannya.
Intervensi:
1. Monitor tekanan darah frekuensi pernapasan dan denyut nadi
2. Monitor status hidrasi (intake dan output)/ 8 jam
3. Monitor tingkat kesadaran (GCS)
4. Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan etiologi gangguan
perfusi
5. Pertahankan tirah baring sakit kepala

6. Pantau perfusi perifer dengan mengkaji kekuatan nadi perifer,

CRT, warna dan suhu kapiler
7. Anjurkan latihan rentang gerak aktif/ pasif selama tirah baring
8. Berikan oksigen lembap sesuai program
9. Berikan terapi medikamentosa sesuai program
b. Risiko kerusakan integritas kulit
Tujuan : Kerusakan integritas kulit tidak ada
Intervensi:
1. Kaji faktor atau penyebab timbulnya kerusakan integritas kulit
2. Kaji tanda-tanda kerusakan atau perubahan pada area tertekan
3. Lakukan perubahan posisi klien mika tel miki tiap 1-2 jam
4. Lakukan

massage

dengan

lembut

pada

area

menonjol

menggunakan baby oil

5. Pastikan tempat tidur tetap dalam kondisi bersih dan kering
6. Gunakan popok untuk mempertahankan tempat tidur tetap kering
7. Gunakan alas badan yang lembut, pikirkan penggunaan underpad
c. Risiko Trauma
Tujuan : Trauma tidak terjadi
Intervensi:
1.

Pantau perkembangan umum klien

2.

Pantau adanya kejang

3.

Hindari memegang erat ekstremitas klien saat kejang

4.

Pastikan klien dalam keadaan aman di tempat tidur saat kejang

datang

5.

Kurangi aktivitas klien yang dapat mempengaruhi tingkat kejang

seperti aktivitas yang meningkatkan metabolisme tubuh

d. Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan

Tujuan : Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Intervensi :
1. Kaji intake nutrisi setiap sehari
2. Libatkan keluarga dalam pemenuhan dan pemberian makanan
3. Beri makanan cair atau susu dlm porsi sedikit tapi sering, tidak
harus 3x sehari.
4. Kaji dan Timbang berat badan klien sesuai indikasi secara periodik,
gunakan timbangan yang sama.
5. Sajikan makanan yg mudah cerna, hangat, tertutup, dan berikan
sedikit2 tp sering
6. Selingi makan dengan minum
7. Ukur intake makanan dan timbang BB
8. Lakukan latihan pasif dan aktif
9. Kaji tanda vital, snsori dan bising usus
10. Monitor hasil laboratorium seperti Hb, Protein, Albumin, globulin

11. berikan umpan balik yg positif tentang peningkatan intake, berat

badan
12. Berikan Health education tentang pentingnya pemenuhan nutrisi
selama sakit
e. Kecemasan
Tujuan: Kecemasan keluarga berkurang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan klien dan keluarga
2. Berikan ksempatan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan
perasaannya
3. Beri penjelasan / HE pada klien dan keluarga tentang keadaan
penyakitnya, prognosa dan tindakan yang akan dilakukan
4. Beri suppor pada klien dan keluarganya
5. Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien
f. Hipertermi
Tujuan : Suhu klien dalam batas normal atau < 38 oC.
Intervensi:
a. Kaji saat timbulnya demam
b. Observasi tanda tanda vital klien : suhu, nadi, tensi, pernapasan,
tiap 3 jam atau lebih sering
c. Beri penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu
tubuh

d. Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien dan akibatnya jika

hal tersebut tidak dilakukan.
e. Berikan kompres hangat pada dahi dan axilla
f. Catat intake dan out put.
g. Kolaborasi: Pemberian antipiretik

ASUHAN KEPERAWATAN
AN.RD DENGAN ENSEFALOPATI

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

: An. Rd

2. Tempat tgl lahir/usia

: Maluku,01-01-11/1Th/2Bln/27Hr

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. A g a m a

: Islam

5. Pendidikan

: -

6. Alamat

: Jl. Yos Sudarso Tual Maluku Tenggara

7. Tgl masuk

: 16 Maret 2012

8. Tgl pengkajian

: 09 April 2012

9. Diagnosa medik

: Ensefalopati

10. Rencana terapi

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a

: Tn.A

b. U s i a

: 33 Thn

c. Pendidikan

: S1

d. Pekerjaan

: Wiraswata

e. A g a m a

: Islam

f. f. Alamat

: Jl. Yos Sudarso Tual Maluku Tenggara

2. Ibu
a. N a m a

: Ny.K

b. U s i a

: 21 Thn

c. Pendidikan

: D3

d. Pekerjaan

: Wirawasta

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Jl. Yos Sudarso Tual Maluku Tenggara

C. Identitas Saudara Kandung

N

Us

Hubun

ia

gan

Nama

o
-

Status
Kesehatan
-

II. Keluhan Utama saat ini

Demam
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Demam dialami sejak seminggu sebelum masuk Rumah Sakit sampai
sekarang, demam tidak terus menerus, kejang (+) tp tidak sering,
kadang-kadang demamnya tinggi, menggigil (-), mual (-), muntah (-),
sesak nafas (-), batuk (+). Saat pengkajian anak tampak lemah, suhu
tubuh 38,6OC, nadi 130 x/menit, pernafasan 32 x/menit, tekanan darah
100/60 mmHg, terpasang infuse Dextrose 16 dpm.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 4 kali
b.

Keluhan selama hamil : perdarahan (-), PHS (-), infeksi (-),

demam (-), perawatan selama hamil (+).

c. Riwayat : terkena sinar (-), terapi obat (-)

d. Kenaikan BB selama hamil

12 Kg

e. Imunisasi TT 2 kali
f. Golongan darah ibu (tidak tahu) Golongan darah ayah (tidak
tahu)
2. Natal
a. Tempat melahirkan: RS (+), Klinik (-), Rumah (-)
b. Lama dan jenis persalinan: spontan (+), forceps (-), operasi (-)
lain-lain
c. Penolong persalinan: dokter(-), bidan (+), dukun (-)
d. Cara untuk memudahkan persalinan: obat perangsang (-)
e. Komplikasi waktu lahir: robek perineum (-), infeksi nifas (-)
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 3000 gram, PB 58 cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning (-), kebiruan (+),
kemerahan (-), problem menyusui (-), BB tidak stabil (-) saat
dilahirkan bayi tidak ada respon menangis pada 5 menit pertama,
warna kulit agak kebiruan.
4. Penyakit yang pernah dialami: Batuk (+), demam (+),diare (+),
kadang-kadang kejang (+), 1-2 kali sehari

Kecelakaan yang dialami: jatuh (-),tenggelam (-), lalu lintas (),keracunan (-)

Pernah: makanan bubur tim, obatobatan (-), zat/subtansi kimia (-)

textil (-)

Komsumsi obat-obatan bebas (-)

Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: lambat (-),

sama (-), cepat (-) Saudara meninggal)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit anggota keluarga: alergi (-), asma (-), TBC (-), hipertensi
(-), penyakit jantung (-), stroke (-), anemia (-), hemofilia (-), artritis
(-), migraine (-) DM (-), kanker (-), jiwa (-)

2. Genogram

Kesimpulan :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama( Tidak
ada sumber infeksi pencetus ensefalopati dalam keluarga)
IV. Riwayat Immunisasi
NO

Jenis
immunisasi

Waktu
pemberian

Reaksi setelah
pemberian

1.

BCG

1x

Tidak ada reaksi

2.

DPT (I,II,III)

3x

Tidak ada reaksi

3.

Polio
I,II,III,IV)

4x

Tidak ada reaksi

4.

Campak

1x

Tidak ada reaksi

5.

Hepatitis

1x

Tidak ada reaksi

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :

10 kg

2. Panajng badan :

81 cm

3. Waktu tumbuh gigi 6 bulan

B. Perkembangan Tiap tahapUsia anak saat

1. Berguling

4 bln

2. Duduk

9 bln

3. Merangkak

l0 bln

4. Berdiri

Belum tanpa bantuan

5. Berjalan

Belum

6. Senyum kepada orang lain pertama kali :

Belum

7. Bicara pertama kali

Belum

8. Berpakaian tanpa bantuan

Belum

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
ASI ekslusif diberikan pertama kali setelah dilahirkan, pemberian ASI
eksklusif hanya seminggu setelah kelahiran karena ASI tidak cukup
produksi, selanjutnya diberikan susu permula hingga sekarang.
B. Pemberian susu formula (Tidak diberikan)
Pemberian susu formula sejak dini oleh karena produksi ASI yang
tidak cukup, jumlah pemberian sekitar 10 sampai 15 kali pemberian.
Cara pemberian dengan memberikan menggunakan sendok dan dot.
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
1. 0 4 Bulan
2. 4 12 Bulan
3. Saat ini

Jenis Nutrisi
ASI dan Susu formula
ASI, Susu formula dan bubur
,Tim
Susu formula dan bubur Tim

Lama
Pemberian
Dari lahir -saat ini
Sampai saat ini
Sampai saat ini

VII. Riwayat Psikososial

Sebelum dirawat di RS, Klien tinggal bersama orang tuanya di

lingkungan perkotaan di Maluku. Tempat tinggal klien rumah orang
tua dan dekat dengan arena keramaian. Klien sering berinteraksi
dengan anak sebayanya.

VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga: baik

Kegiatan keagamaan keluarga:

shalat

IX. Reaksi Hospitalisasi

a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena anak tidak sadar

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya (+) , tidak

Bagaimana perasaan orang tua saat ini

Cemas

(+),

takut

(-),

Khawatir (+), biasa (-)

Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya (+), kadang-kadang (-),

tidak (-)

Siapa yang akan tinggal dengan anak: Ayah (+), Ibu (+) Kakak (-),
Lain-lain (-)

c. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Pengalaman anak sulit dinilai oleh karena anak masih berumur 1 tahun
dengan komunikasi yang sangat sulit.

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
Sebelum Sakit
1. Selera makan
Baik dan lancer
2. Menu makan
ASI, Susu Formula
3. Frekuensi makan
dan bubur tim
4. Makanan
3 kali sehari
pantangan
Tidak ada
5. Pembatasan pola
Tidak ada
makan
Menyusu (lewat oral)
6. Cara makan
Tidak ada
7. Ritual saat makan

Saat Sakit
Sulit/susah makan
IVFD dextrose 5%
Pola makan klien
masi dibatasi
Tidak ada
Ada
Parenteral dan
Enteral
Tidak ada

B. Cairan
Kondisi
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)

Sebelum Sakit
ASI
5-6 kali
menyusui

Saat Sakit
Susu Formula
Pola makan klien
masih dibatasi
900 cc Enteral

Kondisi
BAB (Buang

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Air

Besar) :
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air
Kecil):
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi
3. Warna dan bau
4. Volume
5. Kesulitan

Memakai popok
Kurang lebih 3x
sehari
Lunak
Tidak ada
Tidak ada

Memakai popok
4-6 kali sehari
Encer, ampas (+)
Tidak ada
Tidak ada

Memakai popok
Sulit diukur
Sulit diukur
Sulit diukur
Sulit diukur

Memakai popok
Sulit diukur
Sulit diukur
Sulit diukur
Sulit diukur

D. Istirahat tidur
1.

2.
3.
4.

Kondisi
Jam tidur
- Siang
- Malam
Pola tidur
Kebiasaan sebelum
tidur
Kesulitan tidur

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Tidak menentu
19.00-20.00
Tidak teratur
Diberi Susu
Formula

Anak sering tidur

Tidak menentu
Tidak teratur
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

E. Olah Raga
Saat ini klien belum dapat dilibatkan dengan kegiatan olahraga rutin
karena umurnya masih 1 tahun 3 bln
F. Personal Hygiene
Kondisi
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Dimandikan
2 kali sehari
Pakai sabun

Lap badan
2-3 kali sehari
Air hangat

Setiap mandi
Dicucikan

Jarang
Tidak pernah

Tidak menentu
Dibantu orangtua

Tidak pernah
Tidak pernah

4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Tidak ada
Tidak ada

Sebelum
Sakit
Tidak
ada
Kegiatan sehari-hari
Pengaturan jadwal harian Tidak ada
Penggunaan alat Bantu Tidak ada
aktifitas
Kesulitan
pergerakan Tidak ada
tubuh
Kondisi

Tidak ada
Tidak ada

Saat Sakit
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Saat ini klien tirah
baring, aktivitas
terbatas, mudah kejang

H. Rekreasi
1.
2.
3.
4.
5.

Kondisi
Perasaan
saat
sekolah
Waktu luang
Perasaan setelah
rekreasi
Waktu senggang
klg
Kegiatan
hari
libur

Sebelum Sakit
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
Lemah (+)
B. Tanda-tanda vital
o Suhu

:38,6OC

o NadI

:130 x/menit

o Respirasi

:32 x/menit

o Tekanan darah :100/60 mmHg

C. Antropometri
o Panjang Badan: 81 cm

Saat Sakit
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

o Berat Badan

: 10 Kg

o Lingkar lengan atas

: Tidak diukur

o Lingkar kepala : 43 Cm
o Lingkar dada : Tidak diukur
o Lingkar perut : Tidak diukur
o Skin fold

: Tidak diukur

D. Sistem pernapasan

Hidung : simetris (+), pernapasan cuping hidung(-), secret (-), polip (), epistaksis (-)

Leher

Dada

: pembesaran kelenjar (-), tumor (-)

o Bentuk dada normal(+), barrel (-), pigeon chest(-)

o Perbandingan ukuran AP dengan transversal 1 : 1
o Gerakan dada : simetris (+), terdapat retraksi (-), otot Bantu
pernapasan (-)
o Suara napas : VF(-), Ronchi (+), Wheezing (-), Stridor(-), Rales(-)
Apakah ada Clubbing finger :(-)
E. Sistem Kardiovaskuler

Conjunctiva anemia (-), bibir pucat/cyanosis (-), arteri carotis : kuat

Tekanan vena jugularis : tidak ada peninggian

Ukuran jantung : Normal, IC/apex (tidak tampak)

Suara jantung : S1(+), S2(+), Bising aorta (-) , Murmur (-), gallop (-)

Capillary Refilling Time > 2detik

F. Sistem Pencernaan

Sklera : tidak ikterus

, bibir : lembab (-), kering (+), pecah-pecah

(+), labio skizis (-)

Mulut : Stomatitis (-), palato skizis (-), Jml gigi 8 , Kemampuan

menelan : sulit menelan

Gaster : kembung (-), nyeri (-), gerakan peristaltic : ada (kesan

normal)

Abdomen : Hati : teraba (-), lien (-), ginjal(-), faeces : kuning

konsistensi encer (+) dan ampas (+)

Anus : lecet (-), haemoroid (-)

G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata normal, bulu mata ada , alis ada, Nistagmus (-)
- Visus (gunakan Snellen chard) : tidak dikaji
- Lapang pandang: tidak dikaji
2. Hidung (tidak dapat dikaji)
- Penciuman , perih dihidung, trauma, mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga simetris kiri kanan, kanal auditoris: bersih
(+), serumen (-)
- Fungsi pendengaran : sulit diukur

H. Sistem saraf

Fungsi cerebral
a. Status mental : sulit dinilai
b. Kesadaran : Eyes4 , Motorik6 , Verbal5 , dengan GCS 15
c. Bicara ekspresif (menangis).

Fungsi cranial
a. N I : tidak dikaji
b. N II : tidak dikaji

c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata normal, pupil : isoskor 2,5mm

d. N V : tidak dikaji
e. N VII : tidak dikaji
f. N VIII : tidak dikaji
g. N IX : tidak dikaji
h. N X : sulit dinilai
i. N XI : sulit dinilai
j. N XII : sulit dinilai

Fungsi motorik : Massa otot normal, tonus otot normal, kekuatan otot
baik, gerakan spontan

Fungsi sensorik: Suhu (+), Nyeri (+), getaran (+), posisi (+),
diskriminasi

Fungsi cerebellum: Koordinasi (sulit dinilai), keseimbangan (sulit

dinilai)

Refleks : Bisep (tdp) , trisep (tdp), patella (tdp), babinski (tdp)

Iritasi meningen: Kaku kuduk (-), laseque sign (tdp), Brudzinki I /II (-)

I. Sistem Muskulo Skeletal

Kepala : Bentuk kepala normochepal, gerakan normal.

Vertebrae : Scoliosis (-), Lordosis (-), kyposis (-), gerakan (+), ROM
(+), Fungsi gerak

Pelvis : Gaya jalan (-), gerakan baik, ROM baik, Trendelberg test ,
Ortolani/Barlow

Lutut : Bengkak (-), kaku(-), gerakan normal, Mc Murray test,

Ballotement test

Kaki : Tonus otot (N) bengkak (-), gerakan baik

Tangan : bengkak (-), gerakan baik, ROM aktif kesan menurun

J. Sistem Integumen

Rambut : Warna coklat muda (pirang), tipis, dan halus, tanpak luka
pada bagian kepala (Ocipitalis) dengan ukuran 4 x 5 cm, epitalisasi
sepanjang garis luka, eksudasi minimal, tanpak slough keputihan pada
garis media luka, penggantian dressing per 2 hari oleh bedah plastik
menggunakan foam woundress. Luka ini diperoleh setelah dirawat
selama 2 minggu di PICU dengan keadaan kesadaran menurun.

Kulit: Warna pucat, teraba hangat, bulu kulit (-), erupsi (-), tai lalat (-),
ruam (-).

Kuku : Warna pucat, permukaan kuku normal, mudah patah (-),

kebersihan (baik)

K. Sistem Endokrin (sulit dinilai)

Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran.

Ekskresi urine berlebihan (sulit dinilai;pakai pampers),

Suhu tubuh yang tidak seimbang (Hipertermi), keringat tidak

berlebihan

Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. Sistem Perkemihan

Oedema palpebra (-), moon face (-), oedema anasarka (-)

Keadaan kandung kemih : sulit dinilai

Nocturia (-), dysuria (-), kencing batu (-)

M. Sistem Reproduksi

Keadaan glans penis : uretra, kebersihan

Testis sudah turun

Pertumbuhan rambut : kumis, janggut, ketiak

Pertumbuhan jakun, perubahan suara

N. Sistem Imun

Riwayat Alergi tidak ada, (cuaca (-), debu (-), bulu binatang (-), zat
kimia (-)

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu (-) urticaria

(-), lain-lain

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

DDST

Tidak dapat dinilai dan tidak memungkinkan dilakukan penilaian

DDST.

XII. Test Diagnostik

Laboratorium
1. Thorakx Foto
Hasil: Tanpak bercak-bercak infiltrat pada kedua paru
Kesan: Bronchopneumonia Bilateral
2. CT Scan Abdomen
Hasil: Sulci dan gyri prominent pada regio prontotemporal bilateral
Kesan: Hipoplasia Cerebri

3. Laboratorium (07 April 2012)

Jenis
pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCHC
PLT
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
NEUT
LYMPH
XIII. Terapi
Tgl 09 April 2012

Hasil
6,67 x 103/uL
3,36 x 106/uL
9,2 gr/dl
28,2 %
83,9 fL
32,6 gr/dL
211 x 103/uL
52,5 fL
18,0 %
16,6 fL
11,8 fL
35,3 %
0,25 %
4,19 x 103/uL
1,71 x 103/uL

Nilai normal
4-10
4-6
12-16
37-48
80-97
31,5-35
150-400
37-54
10-15
10-18
6,5-11
13-43
0,15-0,5
52-75
20-40

1. IV Line / Connecta, Cairan Dektrose 5% sementara stop.

2. Piracetam 2 x 250 mg/Oral
3. Luminal 2 x 25 mg/oral
4. Zink 1 x 20 mg
5. Metronidazole 3 x 100 mg
6. Cefixime 2 x 40 mg
7. KCl 3 x 250 mg
8. Gentamicine salf
9. Rawat luka

ANALISA DATA
Nama Pasien : An. Rd
Ruang
: Lontara IV Atas Belakang
No
Data
1
DS:
- Ibu klien mengatakan klien demam, terus
menerus dan hanya beberapa saat
demamnya turun
DO:

Masalah
Hipertermia

No
5

- Badan klien teraba hangat

- Suhu badan : 38,6oC
- Mengigil (-)
DS:
- Keluarga klien mengatakan luka pada
bagian kepala basah dan verbannya
terbuka
DO:
DS:
DO:
- Tampak luka pada kepala bagia osipital
- Ukuran luka 4 x 5 cm
- Warna kemerahan sepanjang garis luar
luka
- Tampak jaringan nekrotik : slough pada
bagian tengah luka
- Bau luka tidak khas
- Eksudasi minimal: tampak pada verband
- Warna eksudat putih agak kehijauan.
DS:
DO:
- Keluarga klien tampak tegang saat
mendampingi klien
- Keluarga klien menyatakan cemas dan
takut terhadap penyakit yang diderita
anaknya
- Klien menanyakan kondisi anaknya
dengan perasaan cemas, mempertanyakan
berlulang dan berkaitan terkait kondisi
anaknya

Data
DS:
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien
berak-berak sejak 2 hari lalu
DO:
- Encer (+), Frekuensi 4-6 x sehari, Ampas
(+)
DS:

Risiko Infeksi

Kerusakan Integritas
Kulit dan
Jaringan

Kurang Pengetahuan;
Keluarga tentang
penyakit Ensefalopaty

Masalah
Diare

Bersihan Jalan Nafas

Ibu klien mengatakan bahwa klien batuk

berlendir sejak 2 hari lalu.
DO:
- Batuk (+), Lendir (+) sedikit, Retraksi
dada (+), Refleks menelan terganggu
DS:
- Ibu klien mengatakan jika demam tinggi
sering kejang
DO:
- Demam (+), mengigil (-)
DS:
DO:
-

Ibu klien mengatakan bahwa klien

berak-berak

tidak efektif

Risiko Trauma

Pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Berak2 (+), Encer (+) sedikit, BB : 10

kg

Faktor Risiko
- CRT memanjang > 3 detik
- Peningkatan TIK sulit dinilai

Risiko Perubahan perfusi

jaringan serebral

PENYIMPANGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN ENSEFALOPATI

Infeksi (bakteri, virus,

atau prion),

tumor otak atau

peningkatan tekanan
intra kranial,

Intoksikasi otak
yang terlalu
lama

Gagal Tumbang

Akumulasi Sekret
Bersihan Jalan Nafas
tidak Efektif

Diet Susu

Nafsu Makan
Menurun, Mual,
Muntah

Ketidakmampu
an

Hipoksia dan Iskemik

Serebral

Penurunan Tingkat Kesadaran

Penurunan Refleks
Menelan dan batuk

Pemberian
Makanan Cair

kekurangan oksigen atau

aliran darah ke otak.

Trauma progresif
kronis, dan gizi buruk,
atau
ENSEFALOPATY

Hipoplasia Serebri

Kurang
Pengetahuan,

Disfungsi
metabolik,

Hipoplasia Serebri
Penurunan Perfusi
Jaringan Serebral

Rawat PICU
Pemasangan
Ventilator

Gangguan
Termoregulator

Immobilisasi
Pressure Ulcer
Kerusakan Integritas
Jaringan dan Kulit

HIPERTERMI
Reaksi
Inflamasi

usus mencerna
DIARE

Tida
k
Tun

Pemenuhan
Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan

Pelepasan
Mediator
Kimia
KEJANG

Risiko Trauma
Risiko
Infeksi

Kurang
Pengetahuan,
Kecemasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia
2. Risiko Perubahan Perfusi Jaringan: Cerebral
3. Risiko Trauma
4. Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
5. Risiko Infeksi
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif
7.

DAFTAR PUSTAKA
Donna L. Wong, Pedoman klinis Keperawatan Pediatrik, ediai 4, 2004.
Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit. Cetakan I, 1997. Penerbit Buku Kedoktran.
EGC. Jakarta
Wilson, Kasper, Isselbacher, 2001. Prinsip-prinsip Ilmu penyakit Dalam,
Harrizon, edisi 13. Vol. 5. Penerbit EGC, Jakarta.
Hasan Rusepto, 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan anak 2 FKUI, Info
Medika Jakarta.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.Rd
Ruang
: Lontara IV Atas Belakang RSWS
No.
1

Diagnosa
Keperawatan
Hipertermia
DS:
- Ibu klien mengatakan
klien demam, terus
menerus dan hanya
beberapa saat
demamnya turun
DO:
- Badan klien teraba
hangat
- Suhu badan : 38,6oC
- Mengigil (-)

Tujuan/Sasaran

Intervensi

Suhu badan terkontrol

Kriterisl:
- Suhu tubuh berada dalam
batas normal ( 36,5oC-37o C)
- Nadi dan frekwensi napas
dalam batas normal (Nadi
neonatus normal 100-180
x/menit, frekuensi napas
neonatus normal 3060x/menit)

1.
2.
3.

4.
5.

Monitoring tanda-tanda vital setiap jam dan

pantau warna kulit.
Observasi adanya kejang dan dehidrasi
Berikan kompres hangat pada leher, axilla
dan lipatan paha, hindari penggunaan
alkohol
Kolaborasi dalam pemberian antipiretik,
misalnya aspirin, asetaminofen
Kolaborasi pemberian obat anti kejang
seperti fenotoin dan fenobarbital

Rasional
1.

2.

3.

4.
5.

Risiko tinggi infeksi

DS:
- Keluarga klien
mengatakan luka pada
bagian kepala basah
dan verbannya terbuka
DO:
-

Luka Terkontrol
Kriteria:
- Tampak perubahan luka kearah
yang lebih baik
- Epitalisasi bertambah
- Eksudasi berkurang
- Proses penyembuhan cepat
- Luka tidak bertambah lebar

1.

Kaji tingkat kerusakan integritas kulit dan

jaringan

1.

2.

Berikan perawatan aseptik dan antiseptik

2.

3.

Rawat luka dengan prinsip bersih, manajemen

eksudasi yang baik

3.

4.

Manajemen pressure ulcer dengan posisi miring

kiri miring kanan

4.

Peningkatan dan perubahan tanda-tanda

vital menunjukkkan proses infeksius yang
akut dan
Hipertermi sangat berisiko menyebabkan
kejang yang akan semakin memperburuk
kondisi klien serta banyak menyebabkan
pasien kehilangan banyak cairan secara
evaporasi yang tidak diketahui
jumlahnya.
Kompres hangat pada lipatan paha, leher
dan axilla oleh karena daerah ini terdapat
pembuluh darah besar sehingga
memungkinkan efek vasodilatasi vaskuler
yang akan membantu menurunkan aliran
darah perifer dan kapiler sehingga demam
dapat diturunkan
mengurangi demam dengan aksi sentral
pada hipotalamus
Pemberian obat-obatan anti kejang dapat
meminimalkan komplikasi dari demam
kejang
Untuk mengetahui dan menentukan
intervensi, analisis dan manajemen
penangangan luka yang tepat
Teknik ini mendukung untuk pencegahan
infeksi
Prinsip bersih dan menajemen eksudasi
yang baik mampu memberikan dukungan
penyembuhan luka yang maksimal
Posisi miring kiri dan miring kanan
mengurangi pressure terhadap luka

34

Kurang Pengetahuan
Keluarga : Ensefalopati
DO:
- Keluarga klien tampak
tegang saat
mendampingi klien
- Keluarga klien
menyatakan cemas dan
takut terhadap penyakit
yang diderita anaknya
- Klien menanyakan
kondisi anaknya dengan
perasaan cemas,
mempertanyakan
berlulang dan berkaitan
terkait kondisi anaknya

Pengetahuan keluarga meningkat

tentang penyakit anaknya:
Kriteria:
- Keluarga mampu mengontrol
tingkat anxietasnya
- Keluarga tetap mendampingi
klien dengan baik, sabar
- Keluarga dapat
mengkomunikasikan perasaan
negatif terkait kondisi klien
dengan baik

5.

Manajemen environmental

5.

6.

Edukasi dan kolaborasi tim medis; diet dan

asupan nutrisi yang adekuat

6.

7.

Kolaborasi pemberian antibiotik

1.

Bina hubungan saling percaya dengan orang tua

klien
2. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang
penyakit yang diderita anaknya
3. Berikan kesempatan pada keluarga untuk
mengungkapkan perasaannya, catat adanya
kegelisahan, kurang informasi atau kurang
pengetahuan.
4. Jelaskan proses dan prosedur dalam tingkat
kemampuan keluarga untuk memahami dan
menangani informasi.
5. Jawab semua pertanyaan secara nyata,berikan
informasi secara konsisten, ulangi sesuai
indikasi.
6. Orientasikan keluarga klien terhadap prosedur
rutin dan aktivitas yang diharapkan. Tingkatkan
partisipasi jika perlu.
7. Libatkan keluarga dalam setiap mengambilan
keputusan dan tindakan kemandirian dalam
merawat klien.
8. Beri support pada keluarga, sampaikan informasi
dari setiap perubahan yang terjadi pada klien,
sampaikan dengan positif, bantu keluarga
mengelola perasaan negatifnya dan memperoleh
informasi yang cukup
9. Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi,
bersikap tenang dan mempercayakan perawatan
dan pengobatan kepada tim RS.
10. Berikan HE dalam bentuk penyuluhan kepada
keluarga tentang penyakit Ensefalopati

sehingga mendukung penyembuhan luka

yang maksimal
Manajemen lingkungan seperti pemilihan
alas tidur, seprei yang empuk dan dingin
mendukung luka tidak bertambah lebah
Mempercepat penyembuhan luka

7.

Mencegah komplikasi; infeksi sistemik

yang dapat muncul kapan saja

1.
2.

Membuka jalur komunikasi yang positif

Untuk mengetahui dan menentukan
intervensi berikutnya

3.

Awal membina hubungan saling percaya

dengan keluarga klien serta untuk
menggali perasaan, pengetahuan keluarga
terkait kondisi klien
Informasi yang komunikatif dan jelas
mampu meringankan kecemasan keluarga

4.

5.

6.

7.

8.

Memberikan keyakinan dan informasi

yang kuat sehingga dapat meningkatkan
pengetahuan keluarga
Sebagai antisipasi awal dan persiapan
pendampingan yang baik keluarga
terhadap klien
Memberikan kemandirian dan wawasan
terkait kemampuan merawat klien
Penguatan supportive, dan menghindari
lost informasi

9.

Memberikan perasaan tenang dan

mengurangi rasa was-was dari setiap
tindakan yang akan dilakukan
10. Pengetahuan yang meningkat mengurangi
kecemasan yang berlebihan

35

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. Rd
Dx Medis
: Ensefalopati
Ruang Rawat : Lontara IV Atas Belakang
No.DX

Hari, Tanggal, Jam

Selasa,
10-04-2012
09:30

Implementasi
1.

2.

3.

Memonitoring tanda-tanda vital setiap 3 jam dan pantau warna

kulit.
HR : 120 x/i, BP : 100/60 mmHg, T : 38,6 oC, RR : 24 x/i
Melakukan observasi adanya kejang dan dehidrasi
Tidak ditemukan adanya tanda dehidrasi
Kejang (+) frekuensi 2-4 kali dalam sehari)
Memberikan kompres hangat pada dahi dan axilla
T : 38,6oC (30 menit setelah kompres)

Evaluasi
S
O

: Ibu klien mengatakan klien masih demam

:
HR : 116 x/mnt
BP : 100/70 mmHg
T : 38,4oC
RR : 22 x/mnt
Kejang (+) sekali

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi 1-3
Lanjutkan intervensi
- Anjurkan ibu agar memberikan kompress secara terus menerus
- Rencana kolaborasi pemberian antipiretik
- Kolaborasi : Pemberian Luminal 20 mg per oral

Rabu,
11-04-2012
22:30

1.
2.

3.
4.

5.

Memonitoring tanda-tanda vital kulit.

HR : 100 x/i, BP : Tidur, T : 38,4 oC, RR : 30x/i
Melakukan observasi adanya kejang dan dehidrasi
Tidak ditemukan adanya tanda dehidrasi
Kejang (+) 3 kali
Memberikan kompres hangat pada dahi dan axilla
T : 38,6oC (1 jam setelah kompres)
Menganjurkan untuk tetap memberikan kompress pada dahi dan
axilla
Pemberian Luminal 20 mg per oral

S
O

: Ibu klien mengatakan klien masih demam

:
HR : 100 x/mnt
BP : 100/70 mmHg
T : 38,2oC
RR : 30 x/mnt
Kejang (+) 3 kali

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-3
Lanjutkan
- Kolaborasi : pemberian Luminal 20 mg per oral
- Anjurkan pemberian hidrasi sesuai jumlah kebutuhan cairan
perhari (Target cairan 900 cc/hari)

36

Kamis,
12-04-2012
08:00

1.
2.

3.
4.

Memonitoring tanda-tanda vital

HR : 140 x/i, BP : 100/70 mmHg, T : 39,5oC, RR : 32 x/i
Melakukan observasi adanya kejang dan dehidrasi
Tidak ditemukan adanya tanda dehidrasi
Kejang (-) pagi ini
Memberikan kompres hangat pada dahi dan axilla
Pemberian Luminal 20 mg per oral

S
O

: Ibu klien mengatakan klien masih demam dan tidak turun-turun,

:
HR : 120 x/mnt
BP : 100/70 mmHg
T
: 38,1oC
RR : 32 x/mnt
Kulit klien teraba hangat, mengigil (-)

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi 1-4
Lanjutkan intervensi:
- Kaji kemungkinan lain penyebab demam
- Kaji kemungkinan disfungsi termoregulator

Jumat,
13-04-2012
17:15

1.
2.

3.
4.
5.

Sabtu,
14-04-2012
18:15

1.
2.

3.
4.

Memonitoring tanda-tanda vital

HR : 140 x/i, BP : 100/70 mmHg, T : 38,5 oC, RR : 28 x/i
Melakukan observasi adanya kejang dan dehidrasi
Tidak ditemukan adanya tanda dehidrasi
Kejang (+) sudah 2 kali
Memberikan kompres hangat pada dahi dan axilla
Pemberian Luminal 20 mg per oral
Mengkaji penyebab lain demam tidak turun
- Masih terdapat luka pada bagian kepala; infeksi ?
- Hasil CT Scan : Hipoplasia serebral, ada kemungkinan
fungsi termoregulator terganggu.

S
O

Memonitoring tanda-tanda vital

HR : 110 x/i, BP : 100/70 mmHg, T : 38,4 oC, RR : 28 x/i
Melakukan observasi adanya kejang dan dehidrasi
Tidak ditemukan adanya tanda dehidrasi
Kejang (+) sudah 3 kali
Memberikan kompres hangat pada dahi dan axilla
Pemberian Luminal 20 mg per oral

S
O

: Ibu klien mengatakan klien masih demam, menggigil (-)

:
HR : 120 x/mnt
BP : Tidur
T : 39,1oC
RR : 32 x/mnt
Kulit klien teraba hangat, mengigil (-)

A : Masalah belum teratasi

P : pertahankan dan lanjutkan intervensi yang telah dicapai
: Ibu klien mengatakan klien masih demam
:
HR : 128 x/mnt
BP : 90/60 mmHg
T : 38,8oC
RR : 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi 1-6

37

No.DX

Hari, Tanggal,
Jam
Selasa,
10-04-2012
08:30

Inplementasi

1.
2.

3.
4.
5.
6.

Rabu,
11-04-2012
21:30

1.
2.
3.
4.

5.
2

Kamis,
12-04-2012
09:15

1.
2.

Evaluasi

Mengkaji tanda-tanda terjadinya infeksi

Demam (+) Leukositosis (-) Nafsu makan baik
Mengkaji karakteristik luka
- Tampak luka pada kepala bagia osipital
- Ukuran luka 4 x 5 cm
- Tampak jaringan nekrotik : slough pada bagian tengah luka
- Bau luka tidak khas
- Eksudasi minimal: tampak pada verband
- Warna eksudat putih agak kehijauan.
Menganjurkan keluarga untuk mempertahankan posisi miring kiri
miring kanan tiap 1-2 jam
Manajemen environmental: memberikan alas pada tempat tidur
dengan kain yang lembut dan dingin
Edukasi dan kolaborasi tim medis; perawatan luka
Pemberian antibiotik Injeksi
- Metronidazole 3 x 100 mg
- Cefixime 2 x 40 mg
- Gentamicine salf
Mengkaji tanda-tanda terjadinya infeksi
Demam (+) Leukositosis (-) Nafsu makan baik
Menganjurkan keluarga untuk mempertahankan posisi miring kiri
miring kanan tiap 1-2 jam
Menganjurkan agar memberikan alas yang lembut untuk
mengurangi penekanan dan gesekan dengan dressing luka klien
Pemberian antibiotik Injeksi
- Metronidazole 3 x 100 mg
- Cefixime 2 x 40 mg
- Gentamicine salf
Pemberian nutrisi SusuFormula target 900 cc per hari

DS:

Mengkaji tanda-tanda terjadinya infeksi

Demam (+) Leukositosis (-) Nafsu makan baik
Pemberian antibiotik Injeksi dihentikan karena aff infus

DS:

Keluarga klien mengatakan luka pada bagian kepala belum

diganti hari ini

DO:
A :
P

:
-

Dressing terpasang dengan baik

Pertahankan intervensi 1-6

Kolaborasi : penggunaan modern dressing untu perawatan luka
Pastikan asupan nutrisi cukup untuk mendukung penyembuhan
luka dan meningkatkan imun klien

DS:
-

Keluarga klien mengatakan luka pada bagian kepala sudah

diganti tadi pagi

DO:
A :
P :
-

DO:
A :
P :

Tampak luka terverband pada kepala bagia osipital

Verband tidak tampak perembesan eksudasi
Masalah teratasi
Pertahankan intervensi 1-8 pada hari pertama

Keluarga klien mengatakan luka pada bagian kepala sudah

diganti tadi pagi

Masalah belum terpenuhi

Pertahankan intervensi 1-8 pada hari pertama

38

Jumat,
13-04-2012
16:15

1.
2.
3.
4.

5.

Sabtu,
14-04-2012
16:15

6.
1.
2.
3.
4.

Mengkaji tanda-tanda terjadinya infeksi

Demam (+) Leukositosis (-) Nafsu makan baik
Menganjurkan keluarga untuk mempertahankan posisi miring kiri
miring kanan tiap 1-2 jam
Menganjurkan agar memberikan alas yang lembut untuk
mengurangi penekanan dan gesekan dengan dressing luka klien
Pemberian antibiotik Injeksi
- Metronidazole 3 x 100 mg
- Cefixime 2 x 40 mg
- Gentamicine salf
Belum diberikan karena infus belum terpasang
Kolaborasi : pemberian obat antibiotik suspensi karena kesulitan
memasang iv cateter jalur obat injeksi
Perawatan luka dengan foam oleh dr bedah plastik
Mengkaji tanda-tanda terjadinya infeksi
Demam (+) Leukositosis (-) Nafsu makan baik
Merubah posisi miring kiri miring kanan
Mengganti alas tidur klien dengan sarun yang lembut dan dingin
Memonitoring kondisi luka
- Sementara terpiksasi dressing dengan baik
- Tidak ada perembesan samapai pada secundery dressing

S:
-

Keluarga klien mengatakan luka pada bagian kepala sudah

diganti tadi pagi

O:
A :
P :
-

Luka terfikasasi dengan dressing dengan baik

Masalah belum terpenuhi
Pertahankan intervensi

DS:
DO:
A :
P :
-

Keluarga klien mengatakan luka pada bagian kepala sudah baik

Penyembuhan luka menunjukkan ada perbaikan

Pertahankan intervensi 1-3

39

No.DX

Hari, Tanggal,
Jam
Selasa,
10-04-2012
09:30

Inplementasi

1.
2.

Membina hubungan saling percaya dengan orang tua klien

Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang
diderita anaknya
(Ibu klien mengatakan masih belum memahami dan tahu persis
penyakit apa yang diderita anaknya)

3.

Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mengungkapkan

perasaannya, catat adanya kegelisahan, kurang informasi atau
kurang pengetahuan.
(Ibu klien merasa cemas dan takut kondisi anaknya memburuk
Ibu klien menanyakan tentang komplikasi yang akan muncul jika
anaknya sembuh)

Evaluasi

: Ibu klien mengatakan bahwa dia sudah mengerti akan tetapi masih
membutuhkan informasi dan penjelasan terkait perkembangan
penyakit anaknya
O :
A : Masalah terpenuhi sebagian
P :
- Pertahankan intervensi 1-3
- Libatkan tim medis dalam hal pemberian penjelasan tambahan
terkait kondisi terakhir klien untuk meyakinkan bahwa informasi
yang diberikan sebelumnya positif
- Lakukan penyuluhan tentang penyakit Ensefalopaty

4. Melakukan orientasi kepada keluarga klien tentang prosedur rutin

Rabu,
11-04-2012
21:15

1.
2.

3.
4.

Kamis,
11-04-2012
10:15

1.
2.
3.
4.
5.

dan aktivitas yang dilakukan keluarga untuk membantu kesembuhan

klien
Membina hubungan saling percaya dengan orang tua klien
Menyapa dengan hangat dan menggali informasi kondisi klien
Memberikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya akan hal-hal
yang belum diketahui.
(Ibu klien menanyakan kenapa demam anaknya tidak kunjung
turun)
Menjelaskan alasan infus di buka
Memberi motivasi dan support pada keluarga, agar tidak pesimis
menghadapi perubahan kesehatan yang dialami klien

Membina hubungan saling percaya dengan orang tua klien

Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit
Ensefalopati
Memberikan penyuluhan tentang penyakit Ensefalopati yang
diderita klien kepada keluarga
Mengkaji tingkat pengetahuan post penyuluhan
Melibatkan dokter yang merawat klien untuk menjelaskan

S :
O :
A : Masalah belum sepenuhnya teratasi
P :
- Pertahankan intervensi 3,4,8,9
- Lakukan penyuluhan tentang penyakit Ensefalopati pada anak
a. Pengertian
b. Penyebab
c. Komplikasi
d. Pencegahan
e. Pengobatan
f. Hal-hal yang dilakukan jika serangan kejang terjadi
S : Orang tua klien mengatakan lega dan sedikit banyak tahu tentang
kondisi anaknya
O :
A : Masalah teratasi
P :

40

6.

perkembangan terakhir kondisi klien, adanya demam.

Menganjurkan kepada keluarga agar
- Menanyakan kepada pihak petugas bila terdapat hal-hal yang
belum dimengerti
- Tetap mendampingi klien dengan penuh kasih sayang
- Tidak pernah bosan menghadapi kondisi klien yang sepenuhnya
belum stabil
- Tetap berdoa dan bersabar menghadapi segala kemungkinan
terburuk yang bisa terjadi

41