Anda di halaman 1dari 5

Nama

Politeknik Kemenkes Kaltim


Prodi keperawatan Kelas Balikpapan

..
NIM

..
Semester

..

MANAJEMEN KEPERAWATAN
PADA NEONATUS, BAYI DAN ANAK BALITA
DENGAN DHF HARI KE-V
NO REGISTER
MASUK RS TANGGAL/JAM
DI RAWAT DI RUANG

:59.73.12
: 17/11/2014 14:30 WITA
:FLAMBOYAN B

PENGKAJIAN DATA
I. Biodata
Nama
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
Nama Ayah
Umur Ayah
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
Alamat
Agama
Suku / Bangsa

: An. MRA
: 12/09/2004 Umur : 10 tahun 2 bulan 2 hari
: Perempuan
:Tn. M
Ibu : Ny. B
: 38 tahun
Ibu : 35 tahun
: Swasta
Ibu : IRT
: SMA
Ibu : SMP
: Jl. Klamono Gatu RT.74 No.41 Kel. Muara Rapak Kec. Bpp Utara
: Islam
: Jawa / Indonesia

II. Data subjektif (Anamnase)


A. Keluhan Utama (anak/orang tua) :
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Klien mulai panas 4 hari yang lalu, panas tinggi secara mendadak dan naik turun. Nafsu
makan berkurang sejak panasnya tinggi
B. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
:
1. Prenatal
a. Masa kehamilan
: 36-37 minggu
b. Kesehatan ibu
: Baik
c. Penambahan BB
: 6 kg
d. Obat yang diminum : Tablet Fe dan Vitamin A
e. Pemeriksaan
:T1 : 1 kali, T2 : 1 kali, T3 : 2 kali
2. Natal
a. Lama persalinan
: 2 jam
b. Penolong persalinan
: Bidan
c. Obat penghilang nyeri
: tak ada
d. Komplikasi ibu/janin
: tak ada
3. Postnatal
a. Kondisi bayi
b. Warna kulit
c. Aktifitas bayi
d. Menangis

: sehat
: kemerahan
: gerak aktif
: segera menangis

e. BB/PB lahir
: 3200 gr/50 cm
f. Masalah segera setelah lahir : tak ada
4. Neonatal
a. Lamanya di klinik
: 2 hari
b. Masalah yang berhubungan dengan pernafasan : tak ada
c. Perlu perawatan pendukung: tak ada
C. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil
: batuk pilek usia 2 tahun
2. Pernah di rawat di RS
: tak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : paracetamol
4. Tindakan yg pernah dilakukan (mis : operasi) : tak ada
5. Riwayat pemberian nutrisi :
ASI eksklusif
: ya, Lama Pemberian : ASI 6 bulan
PASI sejak umur
: 6 bulan Jenis
: susu formual
Makanan tambahan sejak umur : 6 bulan jenis : bubur
Keluhan
: tak ada
6. Riwayat Alergi :
Jenis Makanan
: tak ada
Debu
: tak ada
Obat
: tak ada
7. Riwayat kesehatan terakhir
: tak ada
8. Kecelakaan
: tak ada
9. Imunisasi Dasar
Jenis
Imunisasi
BCG
Hepatitis B
Polio
D P T combo
Campak

Pemberian ke / tanggal Pemberian


Keterangan
I

II

III

IV

D. Riwayat Keluarga :
Keluarga tak ada yang menderita DM, Hipertensi, Asma dan kelainan jantung
E. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh anak
: orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya
: baik
4. Pembawaan secara umum
: aktif
F. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang tidak disukai
2. Selera makan
Alat makan yang digunakan
Pola makan
3. Pola tidur
Kebiasaan tidur

: tak ada
: berkurang
: sendok, piring, mangkuk
: 3 x sehari porsi habis setengah
: 6-7 jam, sering terbangun karna gelisah

4. Personal Hygiene
: diseka 1x / hari
5. Aktivitas bermain dgn teman sebaya : tidak aktif sejak sakit
6. Eliminasi
: BAK 3-4 x/hari BAB belum ada sejak MRS
G. Keadaan Kesehatan Saat ini
1. Diangnosa Medis
2. Tindakan Operasi

: DHF hari ke-IV


: tak ada

3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.

Status Nutrisi
: kurang baik
Status Cairan
: kurang terpenuhi
Obat-obatan
: PCT 350 mg k/p, IVFD RL 90cc/kgBB/Jam
Aktifitas
: kurang beraktivitas karena lemas, hanya bisa
baring, duduk dan mika-miki
Tindakan Keperawatan
:
- Pantau TTV
- Pantau intake output
- Pantau tanda-tanda perdarahan
Hasil Laboratorium
: Terlampir
X Ray
: tak ada
Lain lain
: tak ada

III. DATA OBJEKTIF


Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum (KU)
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda Vital
4. Satus Gizi
5. Kulit
6. Kuku

: sedang
: composmentis
: Suhu 39C
Nadi 100x/menit
Respirasi 28x/menit
: TB 120 cm BB 30 kg
LK 53 cm LLA .cm
: sawo matang
: pendek dan bersih

Pemeriksaan Fisik
1. INSPEKSI
a. Kepala
Ubun ubun
Kulit kepala
Rambut
Wajah
Mata ;
- Kelopak mata
- Konjungtiva
- Sclera
Telinga
Hidung
Mulut & gigi
- Gigi geligi
- Caries Gigi
- Lidah
b. Leher
a. Kelenjar getah bening
b. Kelenjar Tiroid
c. Dada
a. Bentuk dada
b. Gerakan/retraksi
c. Payudara
d. Perut (abdomen)
a. Ukuran & bentuk
b. Gerakan
c. Dinding perut
e. Genetatalia
a. Perempuan
f. Anus dan rectum
g. Tulang belakang
h. Ekstremitas

: tegas datar
: tak ada lesi
: berwarna hitam, penyebaran merata
: simetris, struktur lengkap
: tak ada nyeri tekan, agak cekung
: anemis
: tak ikterik
: bersih, tak ada serumen
: simetris, struktur lengkap, bersih
: struktur gigi lengkap
: tak ada
: bersih
: tak ada pembesaran
: tak ada pembesaran
: simetris
: tak ada retraksi
: lengkap, simetris
: simetris, supel
: reguler
:
:
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tak ada kelainan

a. Oedeme
b. Varises
c. Turgor kulit
2. PALPASI
a. Leher
a. Kelenjar getah bening
b. Kelenjar tiroid
b. Dada
a. Bentuk
b. Retraksi
c. Perut
a. Membesar
b. Acites
3. AUSKULTASI
a. Paru-paru
a. Wheezing
b. Ronchi

: tak ada edema


: .tak ada varises
: tak elastis

: tak ada pembesaran


: tak ada pembesaran
: simetris
: tak ada retraksi
: tak membesar
: tak acites

: tak ada
: tak ada

b. Jantung
a. Irama
b. Frekuensi

: reguler
: 100 kali/menit

c. Perut (Bising usus)

: BU + 10 kali/menit

4. PERKUSI
a. Dada (Suara)
: dullness
b. Perut
: timpani
c. Ekstremitas (Reflex Patella) : reflek patella +
5. Pemeriksaan penunjang

: cek darah lengkap per 12 jam

IV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN


(Pemeriksaan Tumbuh Kembang dengan menggunakan Form DDST II)
1. Kemandirian dan Bergaul

2. Motorik Halus

3. Motorik Kasar

4. Kognitif dan Bergaul

V. Genogram

VI. Informasi lain :

VII. Ringkasan Riwayat Keperawatan :