Anda di halaman 1dari 22

PERDARAHAN POST PARTUM

PENDAHULUAN
Perdarahan pasca persalinan adalah salah satu diantara tiga besar penyebab
kematian ibu disamping gestosis dan infeksi. 1 Penatalaksanaan yang salah pada kala III
dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan yang akan meningkatkan mortalitas dan
morbiditas ibu.2
Penyebab paling banyak perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri atau
kegagalan uterus berkontraksi secara adekwat setelah persalinan. Penyebab yang lain
adalah laserasi jalan lahir, retensio plasenta dan gangguan pembekuan darah.3
DEFINISI
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang lebih dari 500 ml setelah
persalinan. Pritchard dkk menyebutkan bahwa rata-rata perdarahan setelah persalinan
pervaginam adalah 500 ml, sedangkan pada seksio sesaria adalah 1000 ml, dimana
perdarahan postpartum terjadi bila melebihi jumlah tersebut. Perdarahan dapat terjadi
sebelum, selama atau setelah plasenta lahir, perdarahan pervaginam yang terjadi dalam 24
jam pertama disebut perdarahan pasca persalinan dini, sedangkan yang terjadi antara 24
jam sampai 6 minggu setelah persalinan disebut perdarahan pasca persalinan lambat.4
INSIDENS
Mochtar R. dkk (1965-1969) melaporkan insidens PPH di RSPM adalah 5,1 % dari
seluruh persalinan, sedangkan dari laporan baik di negara maju maupun berkembang,
angka kejadian berkisar antara 5-15%.5
Menurut penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut: atonia uteri 50-60%, retensio
plasenta 16-17%, sisa plasenta 23-24%, laserasi jalan lahir 4-5%, kelainan darah 0,50,8%.5

ETIOLOGI
Penyebab perdarahan pasca persalinan antara lain adalah: atonia uteri, laserasi jalan
lahir, jaringan plasenta yang tertahan, serta kelainan pembekuan darah.
Atonia uteri
Merupakan penyebab PPH terbanyak yaitu 50% kasus, dimana bisa dipredisposisi
oleh manipulasi uterus yang berlebihan, pengunaan senyawa halogen pada tindakan
anestesi umum, overdistensi uterus (hamil ganda, bayi besar atau polihidramnions), partus
lama, grandemultiparitas, leiomioma uteri, persalinan operative dan manipulasi intrauteri,
induksi atau augmentasi persalinan dengan oksitosin, riwayat perdarahan kala III, uterus,
Couvelaira uterus, dan disfungsi miometrium.
Laserasi Jalan lahir
Perdarahan akibat episiotomi atau laserasi atau keduanya. Laserasi dapat terjadi pada
uterus, serviks, vagina, atau vulva dan biasanya hal ini akibat dari persalinan yang terlalu
cepat atau tak terkontrol atau persalinan operatif pada hamil dengan anak besar.
Ruptur Uteri
Ruptur uteri atau robekan uterus merupakan keadaan yang sangat berbahaya yang
umumnya terjadi pada persalinan. Insidens ruptura uteri 1 dari 2000 persalinan. Pada
beberapa keadaan, ruptur uteri bermanifestasi sebagai perdarahan post partum. Faktor
predisposisi ruptur uteri yang tersering adalah bekas seksio sesaria, penggunaan oksitosin,
malpresentasi dan multiparitas
Inversio Uteri
Inversio adalah keluarnya fundus uteri menuju atau melewati serviks sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Umumnya inversio uteri
terjadi setelah persalinan dan akibat usaha mengeluarkan placenta yang berimplantasi di
daerah fundus. Hal ini sering terjadi karena tarikan yang kuat pada tali pusat dalam usaha
mengeluarkan plasenta. Kebanyakan kasus inversio uteri merupakan kombinasi antara
perlekatan placenta yang abnormal dan atona uteri. Plasenta dapat lepas atau tetap melekat
pada uterus.

Insiden inversio uteri 1 dari 2000-2500 persalinan. Inversio uteri dapat dibagi
dalam beberapa tingkat :
I. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang
tersebut.
II. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina
III. Uterus dan vagina semua terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina
Jaringan plasenta yang tertahan
Hal ini dapat terjadi pada kasus plasenta akreta, tindakan manual plasenta, mismanajemen
kal III, plasenta suksenturiata yang tak dikenali.
Kelainan pembekuan darah
Bisa dijumpai atau terjadi pada kasus : abruption plasenta, KJDK yang lama tertahan
sehingga thromboplastin berlebihan, emboli air ketuban, PE berat, eklamsia dan sepsis.
Koagulopathi ini dapat berupa hipofibrinogenemia, trombositopenia, dan DIC.
GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS
Gejala klinis 8,9,10
1. Perdarahan pervaginam yang terus menerus setelah bayi lahir
2. Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, nadi cepat dan kecil,
ekstremitas dingin, gelisah, mual, dll.
Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total
tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%.
Diagnosis 3,4,6,8

Berdasarkan gejala klinis:


a. Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir dan plasenta belum lahir,
biasanya disebabkan robekan jalan lahir, warna darah merah segar.
b.

Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri

Palpasi uterus: fundus uteri tinggi di atas, uterus lembek, kontraksi tidak baik
atonia uteri
3

Apabila perdarahan tetap berlangsung meskipun kontraksi uterus baik, kemungkinan


penyebab adalah laserasi jalan lahir. Warna merah segar juga mengarah ke laserasi.
Kadang-kadang perdarahan dapat diakibatkan oleh atonia uteri bersamaan dengan
laserasi jalan lahir. Oleh karena itu, pemeriksaan serviks dan vagina harus rutin
dilakukan untuk menilai perdarahan akibat laserasi.

Memeriksa uri dan ketuban apakah lengkap atau tidak, kotiledon atau selaput
ketubannya

Eksplorasi kavum uteri, apakah ada bekuan darah, sisa uri dan selaput ketuban,
robekan rahim atau plasenta suksenturiata

Ruptur uteri dapat terjadi pada periode antepartum atau intrapartum dan hanya pada
beberapa pasien, manifestasinya berupa perdarahan postpartum. Biasanya denyut
jantung janin tidak terdengar selama persalinan. Pada beberapa kasus, persalinan
terjadi seperti biasa, tetapi setelah plasenta terlepas, terjadi perdarahan pervaginam
dan pada ekspolasi uterus ditemukan robekan pada dinding uterus.

Inversio uterus didiagnosa dengan jelas dengan nampaknya uterus menonjol keluar
dari genitalia eksterna. Biasanya inversio uteri diikuti dengan perdarahan hebat dan
syok. Inversio uteri merupakan komplikasi yang berat dan dapat menyebabkan
kematian maternal bila tidak ditangani dengan baik

Inspekulo : robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.

Laboratorium : Hb, HCT, COT, kadar fibrinogen, tes hemoragik,dll.

PENANGANAN 3,4,6,8
Prinsip penanganan adalah :
1. Hentikan perdarahan
2. Cegah / atasi syok
3. Ganti darah yang hilang : diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma
ekspander, dextran-L, dan sebagainya), tranfusi darah, bila perlu O2
A. Atonia uteri
1.

Masase uterus + pemberian uterotonika ( infus larutan garam fisiologis atau


RLyang berisi 20 unit oksitosin per 1000 ml larutan dengan kecepatan yaitu
10 ml permenit dan pemberian 0,2 mg metilergometrin IV. Jika perlu dosis
oksitosin dapat ditingkatkan hingga 80 unit atau lebih tanpa meningkatkan
4

volume cairan infus. Dalam 5-15 menit diharapkan terjadi respon terhadap
pemberian obat-obatan tersebut, jika tidak, harus dilakukan tindakan lain
bisa berupa pemberian prostaglandin. Kemudian jika perlu, prostaglandin
800-1000 ug ( 4-5 tablet ) yang dapat diulang 4 jam kemudian pervaginam
atau rectum dapat mengobati atonia uteri.
2.

Kompresi bimanual
Memasukkan satu tangan yang digenggam seperti tinju ke dalam vagina dan
melakukannya pada forniks anterior untuk menekan korpus dari depan
sementara jari-jari tangan luar melalui dinding perut ibu, dilakukan tekanan
pada bagian belakang korpus kearah yang berlawanan dengan tekanan yang
dilakukan tangan yang didalam.

3.

Tindakan operatif
Histerektomi merupakan pilihan terakhir untuk keselamatan jiwa pasien.
Untuk yang masih ingin punya anak dilakukan ligasi arteri atau arteri
hipogastrika, B-Lynch suture
Tindakan sementara untuk mengurangi perdarahan menunggu tindakan
operatif dapat dilakukan metode Henkel (menjepit cabang arteri uterine
melalui vagina, kiri dan kanan) atau kompresi aorta abdominalis atau
menggunakan kondom kateter.

B.

Robekan / Laserasi jalan lahir


Segera dilakukan repair, robekan dilihat dengan speculum dan dijahit dengan
cermat.

Kolpaporrheksis dan hematoma yang besar dan tinggi (hematoma supralevatorial,


paravaginal, ligamentum latum, ekstraperitoneal) kemungkinan memerlukan
tindakan bedah/ laparatomi.

C.

Ruptur Uteri
Penanganan ruptur uteri adalah dengan memperbaiki robekan bila pasien masih
menginginkan anak ( histerorapi), bila tidak dilakukan histerektomi. Bila ruptur
uteri terlampau luas untuk direpair harus dilakukan histerektomi. Kemungkinan
kejadian berulang setelah dilakukan repair adalah 10 %.

D.

Inversio Uteri
Penanganan utama inversio uteri adalah dapat mendiagnosis inversio uteri segera,
reposisi uterus, pemberian uterotonika dan antibiotika profilaksis. Kemungkinan
dapat dilakukan reposisi segera dari uterus, tetapi pada beberapa kasus, usaha ini
tidak dapat dilakukan sehingga diperlukan anestesi umum dan relaksasi uterus. Bila
plasenta masih melekat, lebih baik tidak melepaskannya hingga dilakukan reposisi
uterus atau perdarahan akan makin banyak. Pada beberapa kasus, plasenta tidak
dapat dilepaskan oleh karena perlekatannya ( akreta ), oleh karena itu harus
dilakukan histerektomi.

E.

Retensio Plasenta/Sisa Plasenta


Merupakan keadaan apabila plasenta belum lahir 30 menit setelah anak lahir.
Sebab-sebabnya ialah plasenta belum lepas dari dinding uterus atau sudah lepas
akan tetapi belum dilahirkan.
Klasifikasi tingkat perlekatan plasenta pada dinding uterus :
1. Tingkat perlekatan

Plasenta accreta vera : villi melekat sampai permukaan miometrium

Plasenta increta : villi mengivasi miometrium

Plasenta percreta : villi penetrasi melewati miometrium

2. Jumlah plasenta yang terlibat

Focal adherence : hanya sebuah kotiledon yang melekat

Partial adherence : beberapa kotiledon yang melekat

Total adherence : semua kotiledon melekat

Retensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu. Sementara itu kandung
kemih dikosongkan, masase uterus dan suntikan oksitosin (im atau melalui infus). Jika
plasenta tidak lahir juga setelah 30 menit distimulasi dengan oksitosin dan kontraksi
uterus, dilakukan tarikan tali pusat terkendali. Jika tidak berhasil dilakukan manual
plasenta.
6

Setelah manual plasenta diberi suntikan ergometrin 3 hari berturut-turut. Jika ada
keraguan masih ada jaringan plasenta yang tertinggal, pada hari ke-4 dilakukan
kerokan/ kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar, didahului suntikan/ infus
oksitosin.
Plasenta kaptiva atau inkarserata diberi suntikan oksitosin intraserviks untuk
menambah pembukaan serviks dan diberi anestesi umum untuk melahirkan plasenta
memakai alat cunam ovum atau cara manual.
Manual plasenta segera dilakukan jika perdarahan kala III > 200 ml penderita dalam
narkose, riwayat PPH habitualis
Plasenta akreta, inkreta dan perkreta ditolong dengan histerektomi
Sisa plasenta dikeluarkan dengan kerokan
Penderita diberi uterotonika, analgetika, roboransia dan analgetik

F.

Gangguan Pembekuan Darah

Perdarahan setelah kelahiran anak dan plasenta bisa juga disebabkan oleh gangguan
mekanise pembekuan darah yang terjadi sebagai akibat dari hipofibrinogenemia,
trombositopenia, dan pembekuan darah intravaskuler (Disseminated Intravascular
Coagulation) atau karena kelainan bawaan (herediter) pada mekanisme pembekuan.
Pada gangguan pembekuan darah diberi pengobatan yang sesuai seperti vitamin K,
kalsium, Tranexamine acid dan sebagainya.
Pada hipofibrinogenemis diberi terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh
frozen plasma. Kontrol DIC dengan heparin.
KOMPLIKASI 6,8
1. Syok irreversible
2. DIC
3. Sindroma Sheehan yang ditandai dengan kegagalan laktasi amenoria, atrofi
payudara, kehilangan rambut pubis dan ketiak, superinvolusiuterus, hipotiroid dan
insufisiensi korteks adrenal
4. Reaksi transfusi : hepatitis, AIDS

PROGNOSA 7,8,12
Prognosa tergantung penyebab perdarahan, jumlah darah yang hilang, adanya komplikasi
medis dan keberhasilan terapi kolektif. Jika tidak sampai terjadi syok, prognosisnya baik.
Tindakan yang cepat dan tepat dengan persediaan darah yang cukup dengan fasilitas dan
keterampilan penolong yang baik biasanya dapat menyelamatkan nyawa pasien.
PENANGGULANGAN SYOK PADA PERDARAHAN POST PARTUM
GAMBARAN KLINIS SYOK10,12,13,14
Gejala-gejala awal sebagian besar disebabkan oleh pelepasan katekolamin dan
refleks mekanisme kompensasi fisiologis. Darah ditarik dari daerah kulit dan ekstremitas
distal yang mengakibatkan kulit menjadi dingin, lembab dan pucat juga perlambatan
pengisian kapiler.
Apabila keadaan syok terus berkembang melalui fase kompensasi, maka gambaran klinis
semakin jelas. Hipotensi, takikardi yang nyata, menghilangnya denyut arteri perifer, pucat,
takipnoe, agitasi dan penurunan pulsasi perifer serta jumlah urin adalah tanda-tanda klinis
yang khas pada stadium ini. Adanya hipotensi dan takikardia pada waktu terjadi
perdarahan merupakan suatu peringatan akan terjadinya syok hemoragik.
Oliguria (produksi urin kurangg dari 30 ml/jam), tekanan vena sentral kurang dari 5
cmH2O merupakan tanda objektif yang sesuai dengan jumlah volume yang hilang.
Identifikasi perdarahan intra abdomen dapat dilakukan kuldosintesis.
Lebih jauh lagi, pada saat kematian mulai mengancam, penderita menjadi letargi dan
koma, pernafasan ireguler atau bahkan menghilang, tekanan darah tidak dapat diukur
dengan metode standar.
KLASIFIKASI
Manifestasi klinis dari syok hemoragik tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi
atau jumlah kekurangan cairan. Tanda dan gejala ortostatik dapat disamarkan oleh
hipervolemi pada kehamilan terutama bila sumber perdarahan tidak diketahui.

Tanda dan gejala syok hemoragik 13,14


Syok terkompensasi

Tekanan darah ;
Berada dalam batas normal, ditemukan perubahan ortostatik, tekanan nadi
mengecil

Frekuensi nadi : frekuensi nadi normal atau meningkat, ditemukan perubahan


ortostatik

Fungsi organ : umumnya masih normal, terjadi penurunan fungsi urine

Kulit dingin, pucat dan lembab

Syok tidak terkompensasi

Tekanan darah : Penurunan tekanan darah

Frekuensi nadi : meningkat

Fungsi organ : penurunan jumlah urin, iskemik miokard, disfungsi sistem susunan
saraf pusat

Tanda-tanda fisik : kulit dingin, pucat dan lembab, agitasi, menghilangnya denyut
arteri perifer, takipnoe.

Syok fase akhir


Tekanan darah : sering tidak terukur
Frekuensi nadi : takikardi atau bradikardia berat
Fungsi organ : urin tidak ada, disfungsi system saraf pusat, iskemia miokard
Tanda-tanda fisik : Letargi atau koma, pernafasan irregular sampai hilang vital sign
tidak dapat diukur.
DIAGNOSIS 13,14

Riwayat perdarahan sebelumnya

Hipotensi, takikardia, takipno, oliguria dengan penurunan status mental

Penurunan nilai hematokrit sebanyak 10 poin atau lebih, mulai dari saat
pemeriksaan awal sampai berikutnya

PENATALAKSANAAN11,12,13,14
Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Untuk hampir semua
penderita trauma, penanganan seolah-olah menderita syok hipovolemi kecuali bila ada
bukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan suatu etiologi yang bukan hipovolemia. Prinsip
pengelolaan dasar yang harus dipegang adalah :
(1) Pengendalian perdarahan
(2) Pemulihan volume sirkulasi dan
(3) Mempertahankan delivery oksigen.
Fase Terkompensasi
Terapi garis pertama :
Kristalloid (Ringers Laktat 0,9% saline)
Dosis awal

: sampai 30 mL/kg

Ulangan

: 10-15 mL/kg bolus sesuai keadaan klinis

Target

: perbaikan perfusi perifer, penurunan frekuensi jantung

Terapi garis kedua:


Cross match PRC
Dosis awal

: 7-10 mL/kg

Ulangan

: sesuai keadaan klinis, pertimbangkan intervensi bedah bila


diperlukan dosis tambahan

Target

: perbaikan prfusi perifer, penurunan fungsi jantung, tekanan darah


dan perbaikan produksi urin

Fase tidak terkompensasi


Terapi garis pertama :
Kristalloid (Ringers Laktat 0,9% saline)
Dosis awal

: paling sedikit 30 mL/kg, infus cepat (guyur)

Ulangan

: lanjutkan infuse cepat (guyur)

DAN
Cross match darah segar
Dosis awal

: 7-10 mL/kg
10

Ulangan

: 3-5 mL/kg disesuaikan dengan keadaan klinis

Pertimbangkan intervensi bedah bila masih dibutuhkan dosis ulangan.


Syok fase akhir
Terapi garis pertama:
Kristalloid (Ringers Laktat 0,9% saline). PRC gol O ( bila ada darah segar sesuai
golongan darah penderita).
Dosis awal

: Kristaloid paling sedikit 30 mL/kg


Darah segar paling sedikit 10 mL /kg

Ulangan

: Kristaloid diguyur dan ditetarsikan sesuai keadaan klinis.


Ganti ke darah segar bila ada
Pertimbangkan intervensi bedah emergensi.

Target

: perbaikan tanda-tanda vital

Perlu diperhatikan beberapa aturan dasar yang pelu diketahui dalam terapi syok
perdarahan pada ibu post partum yang mencakup Oxygenate, Restore circulation volume,
Drug therapy, Evaluation dan Remedy the underlying problems (ORDER) yang berarti
perhatikan oksigenasi, perbaikan volume sirkulasi, berikan terapi obat atau cairan yang
sesuai, evaluasi secara lengkap dan atasi masalah yang mendasar.
Untuk itu ada beberapa aturan dasar yang harus diperhatikan.
Hukum :

Penentuan jumlah darah yang hilang sering melebihi perkiraan

Bila pasien pucat, ia perlu dimerahkan, ia perlu sel-sel darah (PRC)

Kristaloid tidak dapat mengikat O2

Aturan :

Darah ganti darah

Komponen darah ganti komponen darah

Hangatkan semua infus yang akan diberikan

Minimalkan penggunaan kristaloid, gunakan koloid

Pastikan sistem pembekuan yang normal sebelum memasang kateter vena

Kriopresipitat hanya digunakan pada abrupsio plasenta dan KJDK

Tidak dikenal transfusi platelet profilaksis


11

Fokuskan perhatian pada ibu

Klasifikasi Perdarahan

Perdarahan Kelas I kehilangan darah sampai 15%


Gejala klinis minimal, tidak ada perubahan berarti dari TD, Nadi, Frekuensi
pernafasan

Perdarahan Kelas II, kehilangan volume darah 15-30%


Gejala klinis termasuk takikardi, takipnoe, produksi urin sedikit berkurang

Perdarahan Kelas III, kehilangan darah 30-40%


Gejala klinis termasuk takikardi, takipnoe yang khas, perubahan status mental.
Biasanya memerlukan transfusi

Perdarahan kelas IV, kehilangan darah >40%


Gejala klinis termasuk takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, anuria,
penurunan kesadaran, kulit dingin dan pucat. Memerlukan transfusi.
Kehilangan lebih dari 50 % volume darah mengakibatkan ketidaksadaran penderita,
kehilangan denyut nadi dan tekanan darah.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Samil RS. Post Partum Hemorrhage Cause, Prophylaxisa and Management.
Journal of Paediatrics Obstetric and Gynecology, Nov/Dec.1998 : 4-7
2. Hutabarat PA. Manfaat Pemberian Oksitosin Intramuskular segera setelah
Anak Lahir pada Multipara untuk mempersingkat kala uri dan mengurangi
jumlah perdarahan. Tesis pada bagian Obgyn FK, 2000.
3. SamilRS. Post Partum Hemorrhage. Obstetric and Gynecology for post
graduates. Vol I.Orient Longman limited. 1992 : 143-150.
4. Craige SD, Kapernnick P.S. Post Partum Hemorrhage. Current Obstetric
ang Gynecology Diagnosis and Treatment 8th ed. Prentice Hall International
Inc. 1994; 574-580.
5. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologii Obstetri Patologi. Jilid I, Edisi ke-2,
EGC. Jakarta. 1990: 334-342.
6. Cunningham F.G, MacDonald P.C, Gnat NF,et.al. Williams Obstetric 20 th
ed.Prentice Hall International Inc.New Jersey. 1997 :760-779
7. Tim Standard Bagian Obgyn FK.USU RS.Dr. Pirngadi Medan. Bagian Ilmu
Kebidanan dan Kandungan FK USU/ RSP Medan, 1991 : 21-26
8. Abdullah MN. Gangguan dalam kala III Persalinan. Edisi Ketiga. Yayasan
Bina Pustaka. Sarwono Prawirohardjo. Editor. Jakarta. 1994 : 653-659
9. Benson RC, Pernoll ML. Handbook of Obstetric and Gynecologic. 9 th ed.
McGraw-Hill Inc. 1994 : 170-175
10. Hananafie A. Penatalaksanaan hipovolemik syok karena perdarahan.
Instalasi Anestesiologi dan Reanimasi FK USU/ RSUP Haji Adam Malik
Medan/ SMF Anestesi dan ICU RSUD Dr. Pirngadi Medan. 2001; 1-12.
11. Mayer DC, Spielman FJ. Antepartum and Post Partum Hemorhhage. In :
Chestnut DH, ed, Obstetric Anesthesia. Principles and Practise. Mosby,
Iowa. 1994: 669-721
12. Soedigdomarto MH, Prabowo RP. Syok dalam Kebidanan. Dalam :
Wiknjossastro H.Saifuddin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.1997 : 675-88.
13

13. Dronen SC. Plasma and Volume Expanders. In : Chesnutt DH, ed Obstetric
Anesthesia, Principles and Practise.Mosby, Iowa, 1994 : 50-68.
14. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS.Dr.Pirngadi
Medan. Bagian/ UPF Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Medan, 1993.

14

Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum dengan Atonia Uteri


Perdarahan Uterus (>normal)
Palpasi Uterus, Massage
Atonia Uterus

Kontraksi Uterus baik

Infus jarum besar, gol darah dan cross-match


Beri ergometrin 0,25 mg IM atau 0,125 mg IM
Oksitosin 5 IU IV atau 10 IU drips, infus kristaloid, massage uterus

Uterus berkontraksi
Perdarahan (-)

Uterus relaksasi
Perdarahan berlanjut

Infus oksitosin dosis tinggi


Uterus relaksasi
Perdarahan berlanjut

Observasi selama 2 jam

Pemberian prostaglandin
Misoprostol 800-1000 g
Uterus berkontraksi
Perdarahn(-)

Uterus relaksasi
Perdarahan berlanjut
Tambahkan infus oksitosin

Perdarahan (-)

Perdarahan berlanjut

Hentikan infus,
Setelah 24 jam
Beri antibiotik

Pembedahan

15

Primipara
Ligasi arteri

Multipara
Histerektomi

Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum tanpa Atonia Uteri

Perdarahan Uterus (>Normal)

Palpasi uterus, Massage

Atonia uterus

Kontraksi Uterus baik


Nilai laserasi/ robekan
Dijumpai

Tidak dijumpai

Repair

Periksaprofil Koagulasi
Koagulopati
- Fresh frozen plasma
- Fibrinogen
- Platelet konsentrat
- Faktor pembekuan lain

Perdarahan terkontrol

Tidak terkontrol

Observasi hingga perdarahan (-)


dan hemodinamik

Primipara
Ligasi arteri

16

Pembedahan

Multipara
Histerektomi

Tanggal 9-8-2009, Pukul 09.00 WIB


Ny. A, 32 thn, G4P3A0, Batak, Islam, datang ke IGD RS HAM dengan:
KU
: Janin belum lahir sepenuhnya.
T
: Hal ini dialami os sejak 1,5 jam yang lalu, sebelumnya os ditolong oleh
bidan dan tidak berhasil, kemudian os dirujuk ke RSHAM. Riwayat mules-mules
mau melahirkan (+) sejak tgl 9/8/09 pkl 04.00 WIB. Keluar lendir darah (+) sejak
tgl 9/8/09 pkl 04.30 WIB, keluar air-air (+) sejak tgl 9/8/09 pkl 05.00 WIB
RPT
RPO
HPHT
TTP
ANC

: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)


: (-)
: tidak jelas
: tidak jelas
: bidan, 4 x

Riwayat persalinan:
1., aterm, PSP, bidan, klinik, BB 3500 gr, 15 th, sehat
2., aterm, PSP, bidan, klinik, BB 3000 gr, 10 th, sehat
3., aterm, PSP, bidan, klinik, BB 4000 gr, 3 th, sehat
4. Hamil ini.
Status Praesent:
Sens
TD
HR
RR
T

: CM
: 100/60 mmHg
: 112 x/i
: 30 x/i
: 36,6

Anemis
Ikterik
Sianosis
Dispnoe
Oedem

: (+)
: (-)
: (-)
: (+)
: (-)

Status Lokalisata:
Kepala
Leher
Thoraks

: Konj.palpebra inferior : anemis (+)


: Pembesaran KGB (-) ; Pembesaran kelenjar tiroid (-)
: SP : vesikuler
SP : (-)

Status Obstetris:
Abdomen
TFU
Terbawah
Gerak
His
DJJ
EBW
VT

: membesar asimetris
: pusat processus xypoideus
: bokong
: (-)
: (+) 3 x 25/10
: (-)
: 3000 - 3200 gr
: tdp

17

Inspeksi : Tampak janin lahir sebatas bahu, presentasi bokong, kepala belum lahir.
Tampak darah mengalir (+) dari introitus vagina.
Laboratorium:
Hb
Ht
Leuko
Trombosit
PT
aPTT
TT
KGD adr

: 4,5 gr/dl
: 15,3 %
:19.800 /mm3
: 213.000/ mm3
: 13,5 detik
: 30,5 detik
: 13,4 detik
: 188 mg/dl

SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin

: 27 U/L
: 13 U/L
: 40 mg/dl
: 1,0 mg/dl

Diagnosa :Aftercoming Head + KJDP + MG + KDR (aterm) + P. Bokong


Terapi :
-Rawat
-O2 4-6 L/i
-IVFD NaCl 0,9 % (cor) double line
-IVFD RL, NaCl 0,9% 30 gtt
-Inj Ampicillin 2 gr i.v skin test
-Transfusi darah (WB 4 bag + PRC 3 Bag)
-Awasi tanda vital, kontraksi uterus dan tanda-tanda perdarahan serta shock
Rencana :
Manual aid
Lapor supervisor jaga: dr MFS, SpOG Acc
Tanggal 9/8/2009 Pukul 09.30 WIB :
Setelah resusitasi cairan dilakukan manual aid.
Lahir bayi , BB : 3200 gr, PB= 47 cm, A/S = 0, Anus (+)
KU : Perdarahan dari kemaluan
Status Present :
Sens
TD
HR
RR
T

: CM lemah
: 100/70 mmHg
: 100 x/i
: 28 x/i
: 36,6 C

SO : Abdomen: soepel
TFU
: setentang pusat, kontraksi (+)
Inspeksi
: tampak darah mengalir dari introitus vagina
18

Inspekulo
: tampak darah mengalir dibersihkan, tampak laserasi
cerviks pada arah jam 10, dasar laserasi sulit diidentifikasi.
Dx: Post Partum Hemorrhage e.c Laserasi cervix + Post Manual Aid a/i
Presentasi bokong + Aftercoming Head + NH0
Th/ Dilanjutkan
Kateter menetap vol 100 cc
Rencana:
Repair laserasi cervix
Lapor supervisor jaga : dr MFS , SpOG Acc
Tanggal 9-82009 10.30 WIB
Dilakukan repair laserasi cervix seoptimal mungkin, identifikasi dasar luka: sulit
dilakukan, kesan sampai ke proximal. Darah mengalir (+), diputuskan dilakukan
histerektomi lapor supv jaga : dr MFS, SpOG Acc
Rencana : konsul anestesi dan persiapan laparatomi histerektomi
Tanggal 9-8-2009 Pukul 11.00 WIB
KU : Perdarahan dari kemaluan
Status Present :
Sens : Apatis
TD : 100/70 mmHg
HR : 114 x/i
RR : 30 x/i
T : 36,6 C
Status Obstetrik :
Abd : Soepel
TFU : sulit dinilai, kontraksi (+) lemah
Status Lokalis : tampak darah mengalir dari introitus vagina
Dx: Post Partum Hemorrhage e.c Atoni uteri + Laserasi cervix + Post Manual
Aid a/i P. Bokong + Aftercoming head + NH0
Terapi :
- Lanjutkan
- IVFD NaCl 0,9% cor
19

- IVFD RL+ oksitosin 20 IU 30 gtt


- Inj methergin 1 amp/i.m
- Misoprostol 400 g per rektal
- Masase uterus
- Transfusion belum dapat dilakukan (darah
belum tersedia)
Rencana : Histerektomi menunggu persiapan KBE
Tanggal 9-8-2009, pukul 12.20 WIB
-Pasien di dorong ke KBE
-Dilakukan informed consent ke keluarga os mengenai keadaan os dan
kemungkinan terburuk yang terjadi.
Tanggal 9-8-2009, pukul 12.50 WIB operasi
Laporan operasi:
Tindakan pembedahan:
Laparotomi + Histerektomi (STAH)
Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik. Dibawah
anestesi general dilakukan tindakan antiseptik dan aseptik pada daerah abdomen
dan ditutup dgn dook, kecuali lapang operasi. Dilakukan insisi midline lapis demi
lapis. Identifikasi: Tampak uterus konsistensi lembek, kontraksi (-), tampak
gambaran hematom di daerah SBR sampai 1/3 uterus diputuskan untuk
dilakukan STAH . Dilakukan observasi tampak laserasi pada daerah serviks
arah jam 2 sampai kedistal 8 cm, perdarahan (+), dilakukan tindakan hemostatis
dan penjahitan perdarahan (+) merembes, kontrol perdarahan seoptimal
mungkin.
Identifikasi perdarahan merembes berasal dari hematom daerah plika
vesikouterina diputuskan dilakukan pemasangan drain (durante operasi, dihadiri
supervisor). Dilakukan pencucian cavum abdomen dengan NaCl fisiologis, cavum
abdomen ditutup lapis demi lapis ( dengan terpasang drain). Luka operasi ditututp
dengan kassa steril + betadine.
KU ibu post op : belum sadar.
Durante operasi : 5 bag WB

20

Pukul 16.10 WIB di ruang RR:


KU : Penurunan kesadaran
Status Present :
Sens : koma (DPO)
TD : 70/50 mmHg
HR : 112 x/i
RR : 16 x/i (ventilator)
T : 36,4 C
Status lokalis :
Abdomen
Luka operasi
Drain
Urine

: Soepel
: tertutup verband
: terpasang, vol : 50 cc, darah
: (-)

Diagnosa : Post STAH a/i Atonia uteri + Laserasi cervix + NHO


Th/ : Dilanjutkan pasien rawat di ICU
Follow-Up ICU
Pukul

Sens

16.40
17.10
17.40
17.55
18.10
18.20
18.25

Coma
Coma
Coma
Coma
Coma
Coma
Exitus

TD
(mmHg)
70/50
70/40
60/40
50/30
ttu
ttu

HR
( x / mnt
116
90
60
30
25
20

RR(vent)
( x / mnt)
16
16
16
16
16
16

UOP

36,5

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Keterangan

Pada tanggal 09-08-2009 Pukul 18.25 WIB :


Pasien exitus di hadapan PPDS Anestesi, PPDS Obgin, Perawat Paska Bedah, Koass Obgin
dan Koass Anestesi

21

ANALISA KASUS
Telah dilaporkan satu kasu Ny. A, 32 tahun, G4P3A0 datang ke IGD RSHAM pada
tanggal 09-08-2009, pukul 09.00 WIB dengan keluhan : janin belum lahir sepenuhnya dan
perdarahan dari kemaluan.
Dari anamnesis, janin belum yang belum lahir sepenuhnya dan perdarahan dari
kemaluan, terjadi setelah os melahirkan ditolong oleh bidan dan oleh bidan dirujuk ke
RSHAM. Pada pemeriksaan didapati tekanan darah menurun, takikardia, takipnea, dispnea
dan anemis yang menunjukkan pasien telah kehilangan darah yang cukup bermakna yang
dapat diklasifikasikan kehilangan darah klass III ( 30%-40%=1500-2000 cc). Status
obstetrikus menunjukkan pasien ini adalah Presentasi Bokong dengan Aftercoming Head
dan Kematian Janin Dalam Persalinan. Dari laboratorium menunjukkan pasien ini sudah
mengalami anemia berat ( Hb 4.5 gr/dl, Ht 15.3 gr/dl) akibat dari perdarahan. Sehingga
pasien ini di diagnosa: Aftercoming Head + KJDP + MG + KDR (aterm) + Presentasi
Bokong.
Setelah dilakukan resusitasi cairan dilakukanan manual aid : lahir bayi , BB :
3200 gr, PB= 47 cm, A/S = 0, Anus (+). Perdarahan pervaginam masih berlangsung dengan
tekanan darah masih menurun, takikardia, takipnea. Dari status obstetrikus didapatkan
atonia uteri dan laserasi serviks pada arah jam 10 dengan dasar laserasi sulit diidentifikasi.
Pasien ini diagnose dengan : PPH ec laserasi serviks + atonia uteri + post manual aid a/I
P.Bokong + Aftercoming Head + NH0. Dilakukan penanganan atonia uteri dan repair
laserasi serviks seoptimal mungkin,identifikasi dasar luka, kesan sampai ke proximal.
Kemudian diputuskan untuk dilakukan laparatomi-histerektomi.
Pada saat laparatomi didapatkan hematoma pada plika vesikouterina dan adanya
laserasi serviks pada arah jam 2 sampai distal 8 cm.Dilakukan Subtotal Abdominal
Histerektomi. Durante operasi pasien telah mendapatkan 5 bag WB.
Setelah operasi terjadi penurunan kesadaran dengan tanda-tanda shock hipovolemik
(TD: 70/50 mmHg,HR: 140 x/I, RR: 14 x/I ventilator ,T: subfebris). Kemudian pasien
dipindahkan ke ICU dan dilakukan resusitasi oleh bagian anestesi. Pada tanggal 09-082009 pukul 18.25 WIB pasien meninggal di hadapan PPDS Anestesi, PPDS Obgin,
Perawat Paska Bedah, Koass Obgin dan Koass Anestesi.

Permasalahan :
1. Apakah penanganan pasien ini sudah tepat ?
2. Apakah tindakan STAH lebih baik daripada tindakan TAH pada pasien ini ?

22