Anda di halaman 1dari 70

Pembimbing:

dr. Eva Muzdalifah, Sp. A., M.Kes

Oleh:

Santi, S.ked
J 5000 900 78
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

07/05/15

07/05/15

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: An. NKM
Tempat dan tanggal lahir : Plumpung, 28 November 2013
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 1 tahun
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Umur
Pendidikan Ayah

: Tn. S
: Petani
: 45 tahun
: SMP

Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Umur
Pendidikan Ibu
Alamat

: Ny. P
: Pedagang
: 35 tahun
: SD
: Plumpung, Begajah, Sukoharjo.
3

07/05/15

07/05/15

07/05/15

07/05/15

07/05/15

07/05/15

Riwayat Penyakit Dahulu dan kehidupan


Pribadi
Riwayat sakit serupa
Riwayat pemakaian pempres
Riwayat ngompol
Riwayat ganti celana dalam
Riwayat alergi makanan
Riwayat alergi obat
Riwayat kejang demam
Riwayat asma

: disangkal
:diakui (dari usia 0-1 tahun)
: diakui (pasien masih sering ngompol)
: 2 kali sehari ganti Celana dalam
: disangkal
: disangkal
: disangkal
:disangkal

Kesan : riwayat pemakaian pempres diakui,

riwayat ngompol diakui.


9

07/05/15

Riwayat kejang dengan demam : disangkal


Riwayat kejang tanpa disertai demam: disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi
: disangkal
Riwayat penyakit asma
: disangkal

Riwayat TB/batuk lama

: disangkal

10

07/05/15

11

07/05/15

12

07/05/15

13

07/05/15

14

07/05/15

15

16

07/05/15

Umur

0-6 bulan : ASI + susu Formula+


pisang yang dikerok (satu kali makan
habis satu buah, 3 kali sehari)
Umur 6-1tahun : Susu Formula + bubur
sumsum ( 1 mangkuk kecil habis, 3 kali
sehari)

17

07/05/15

18

07/05/15

Motorik
Halus
Memegang
benda
bulan)
Merangkak
bulan)
Berjalan
jatuh
bulan)

Motorik
Bahasa
kasar
Melihat sekitar Bersuara
(3 (1 bulan)
(1bulan)

Personal
Sosial
Mengenal
orang (4 buln)

(8 Tengkurap
bulan)

Mengoceh
bulan)

(3 Menoleh
ke
sumber suara
(4 bulan)
tak Memengang
Berteriak
(5
(11 benda
bulan)
(3 bulan)
Ucapkan
1
kata (9 bulan)

(5

Takut
pada
orang asing (6
bulan)
Minum dengan
gelas
(
11
bulan)
19

07/05/15

KEPANDAIAN

20

07/05/15

21

07/05/15

Jenis

Jumlah

Hepatitis

4 kali

B
BCG

Umur

Tempat

Pada umur : 0, 2,

Bidan

4, 6 bulan
1 kali

Pada

umur

Bidan

Pada umur : 2, 4, 6

Bidan

bulan
DPT

3 kali

bulan
Polio

4 kali

Pada umur : 0, 2,

Bidan

4, 6 bulan
Campak

1 kali

Pada

umur

Bidan

bulan
22

07/05/15

23

07/05/15

Ayah adalah seorang petani, ibu


sebagai pedagang sayur di Jakarta,
penghasilan rata-rata sekitar
1.500.000 rupiah per bulan.
Penghasilan keluarga belum bisa
memenuhi kebutuhan sehari-hari.

24

07/05/15

25

07/05/15

26

07/05/15

Serebrospinal
: Kejang (+)1kali lebih dari 15 menit, demam mendadak tinggi(+),
penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-)
Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
Respiratorius

: Batuk (+), pilek (+), sesak (-), mimisan (-), gusi dan bibir berdarah(-)

Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (+) 1 kali, kembung (-), BAB
(+) cair 1 kali, darah (-), lendir (-)
Urogenital
: nyeri saat BAK (-), warna kuning jernih, bau agak
menyengat (-), lendir (-), darah (-), sinekia Vulvula (-), Nyeri tekan (-)
odema (-).
Integumentum

: pucat (-), bintik merah (-) , kuning (-)

Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-)
27

07/05/15

28

07/05/15

Keadaan umum : rewel


Kesadaran
: Compos mentis
Suhu badan
: 38,90C
Nadi
: 100 x/menit,
Pernapasan
: 28 x/menit,
Tekanan
: tidak dilakukan

29

07/05/15

30

07/05/15

BB : 11 kg

- TB : 73 cm

Index quetelet : BB 11 kg x 100


=15
TB 73 cm

BB//TB : diantara +2 SD sd + 3 SD
(Proporsional)
BB//U : diantara median sd -2SD
(Berat Sesuai umur)
TB // U : diantara -2SD sd median
(tinggi sesuai umur)

IMT :

BB 11kg
TB2 0,732m

= 20, 6

IMT // U : diantara +3SD sd +2SD


(gizi lebih)

31

07/05/15

32

07/05/15

33

07/05/15

34

07/05/15

35

07/05/15

36

07/05/15

Keadaan umum : Rewel


Kesadaran
: Compos mentis
Suhu badan
: 38,90C
Nadi
: 100 x/menit,
Pernapasan
: 28 x/menit,
Tekanan
: tidak dilakukan

37

07/05/15

38

07/05/15

Kulit : Warna coklat, pucat (-), ikterik (-), sianosis


(-), ulkus (+) di kedua kaki.
Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran
limfonodi
Otot : Tidak didapatkan kelemahan,
atrofi, nyeri otot (-)
Tulang :Tidak di dapatkan deformitas
tulang
Sendi : Gerakan bebas
39

07/05/15

40

07/05/15

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba


massa abnormal
Thoraks :
Inspeksi : Iktus kordis tak tampakSimetris, retraksi (-), ketinggalan
gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas
: SIC II LPS sinistra
Kiri bawah
: SIC V LMC sinistra
Palpasi : Tidak kuat angkat
Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler,
bising jantung(-).

41

07/05/15

42

07/05/15

Posisi
Depan
Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak (-/-),
retraksi dada(-)
Palpasi Fremitus (N/N), ketinggalan
gerak (-/-)

Belakang
Simetris, ketinggalan gerak(-),
retraksi dada(-)
Fremitus (N/N), ketinggalan
gerak (-/-)

43

07/05/15

Perkusi

DEPAN

BELAKAN
G

Sonor
(+/+)

Sonor (+/+)

auskultasi SDV(+/
+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)

SDV(+/+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)

44

07/05/15

45

07/05/15

46

07/05/15

47

07/05/15

48

07/05/15

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab


(-/-), petekie (-/-), A. Dorsalis pedis teraba
kuat, capillary refill time < 2 detik,

49

07/05/15

Tungkai

Lengan

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Clonus
Reflek

Biseps(+), triceps (+)

Patella (+), achilles (+)

Hoffman (-), tronmer (-)

Babinski (-), chaddock (-),

fisiologis
Reflek
patologis
Meningeal

gordon (-)
Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

sign
Sensibilitas

Normal
50

07/05/15

51

07/05/15

Kepala : betuk mesochephal, rambut hitam, tidak mudah


dicabut, ubun-ubun menutup (-)
Mata
: CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/
+) isokor, mata cekung (-),
Hidung
: Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga
: Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut
: Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
Gigi
: Caries (-), calculus (-)

II I I II
II I I II

Faring : sde

52

07/05/15

53

07/05/15

No

Parameter

Jumlah

Satuan

Nilai Rujukan

1.

Leukosit

21, 3

10^3/uL

5,5-15,5 /uL

2.

Eritrosit

44,4

10^6/uL

3,80-5,20 / uL

3.

Hemoglobin

11, 4

gr/dl

10,5-15 g/dl

4.

Hematokrit

33, 6

35-47%

5.

MCV

75,7

Femtoliter

80-100 fl

6.

MCH

25, 7

Pikograms

26-34 pg

7.

MCHC

33, 9

g/dl

32-36 g/dl

8.

Trombosit

373

10^3uL

154-442/uL
54

07/05/15

55

07/05/15

Demam mendadadk tinggi


Kejang demam seluruh tubuh
lebih dari 15 menit
Penurunan kesadaran
BAB cair 1 kali
Batuk
Pilek
Mual
Muntah 1 kali isi makanan warna
putih, sekitar 2 sendok.

Riwayat dahulu dan pribadi:


Riwayat sakit serupa disangkal,
riwayat pemakaian pempres
:diakui, riwayat
ganti celana dalam : 2 kali
sehari ganti Celana dalam
Riwayat ANC, persalinan, dan
PNC yang baik.
Riwayat makanan ASI tidak
ekslusif, kualitas kurang baik dan
kuantitas makanan baik, sesuai
umur.
Riwayat vaksin yang baik.

56

07/05/15

Keadaan umum : rewel


Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan
: 38,90C
Nadi
: 100 x/menit,
Pernapasan
: 28 x/menit,
Tekanan
: 110/60mmHg
Kepala :
Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema
palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+)
isokor dan mata cekung (-/-)
Mukosa bibir kering (-),
perdarahan gusi (-), perdarahan
bibir (-)
.

Hidung : Sekret (-), epistaksis (-),


nafas cuping hidung (-/-),
Faring:sde
Thoraks pulmo dan cor dalam
batas normal
Abdomen :BU(+), NT(-), turgor
baik.
Eksmeritas: Sianosis (-/-), akral
lembab (-/-), lengan kanan, A.
Dorsalis pedis teraba kuat,
capillaryrefilltime< 2 detik
Status Neurologis Normal
Status gizi Pasien tinggi sesuai
umur dan gizi lebih.

57

07/05/15

Pemeriksaan laboratorium Darah


Rutin menunjukkan Leukositosis.

58

07/05/15

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan
Laboratorium

1.

Kepala
Mata : mata cowong
(-/-).
Mukosa bibir kering (-),
sianosis (-)
Faring:sde
Abdomen : turgos kulit
baik.
Neurologis dalam
batas normal.
Status gizi pasien
tinggi sesuai umur dan
gizi lebih

Pemeriksaan
laboratorium Darah
Rutin menunjukkan
Leukositosis.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Demam mendadak
tinggi
Kejang seluruh tubuh
lebih dari 15 menit
Penurunan
kesadaran
BAB cair 1 kali
Batuk
Pilek
Mual
Muntah 1 kali isi
makanan warna
putih, sekitar 2
sendok.

59

07/05/15

60

07/05/15

Observasi Febris Hari ke 1 e.c susp. ISK


Kejang demam kompleks
ISPA
Obs. Diare cair akut tanpa dehidrasi

61

07/05/15

62

07/05/15

Terapi cairan : inf. RL


(10kgx100)+(1x50)=1050:24=43,75:10,9 12 tpm makro
Antibiotik : injeksi cefotaxime 24mg x 16kg = 384mg /12jam
Anti kejang : Inj Diazepam (Dosis: 0,3 - 0,5 mg/kgBB IV) =
0,3 x 11 = 3,3 5 mg KP kejang IV pelan (kecepatan 12mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit).
Anti kejang oral :Diazepam (Dosis 0,1 mg/kgBB Oral) = 0,1
x 11 = 1,1 1,5 mg (3x1puyer)
Anti mual : injeksi Ranitidin 1mg x 11 = 11 mg/12 jam

63

07/05/15

Anti muntah : inj. Ondansetron 0,1mg x 11 =1,1 mg/8jam


KP muntah
Antipiretik : Paracetamol syr 10mg x 11= 3x1Cth/4 jam jika
suhu > 37,5
Probiotik 2x1 sachet
Zinc 1x 1
Salbutamol 0,1mg x 11kg = 1,1mg
Ambroxol 0,5mg x 11kg = 5,5 mg
puyer batuk 3x1
Trifed 0,1 mg x 11kg =1,1mg

64

07/05/15

Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi


pasien, segera lapor perawat apabila tetesan infuse macet
atau habis dan tetesan cepat.
Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda
tanda syok berupa suhu tubuh menurun cepat, nafas cepat,
nadi cepat tapi lemah, anak gelisah, anak tampak lemas dan
sulit dibangunkan. BAK berkurang ( > 4-6 jam), kaki dan
tangan menjadi dingin, kulit lembab.
Bila di rumah, orangtua di minta untuk lebih menjaga
kebersihan daerah genetelia pasien.

65

07/05/15

Bila anak kejang di rumah orangtua pasien diminta untuk


memgendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher.
Bila pasien tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan
kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir dimulut atau
di hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit jangan
memasukan sesuatu ke dalam mulut.
Jangan tinggalkan pasien saat kejang Segera bawa pasien
ke Rumah sakit atau kepuskesmas untuk mendapatkan
pertolongan lebih lanjut

66

07/05/15

Pasien
mengeluhkan
demam mendadak
tinggi (+) sejak
selasa sore,
muntah(+), batuk
(+), pilek (+), mual
(+), BAK sakit (-),
BAB (+) cair warna
kuning(+), kejang
(+), sesak nafas
(-), makan kurang
(+), minum seperti
biasa.

KU: rewel, CM
Vital Sign:
HR: 100 x/mnt, S: 36,2C,
RR: 28 x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (-/-),
retraksi (-/-)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
Auskultasi: peristaltik(+),
Palpasi : hepatomegali (-),
NT (-)
Perkusi : timpani (+)
Urogenitalia :
Nyeri tekan (-), odema (-),
sinekia vulva (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-)

Febris hari ke 1
e.c ISK
2. ISPA
3. Kejang demam
kompleks
4. obs.Diare Cair
Akut tanpa
dehidrasi

1. Infus RL 16
tpm makro
2. Inj. Cefotaxime
250mg/8jam
3. Inj.ondansentro
n 1mg/8jam
4. Paracetamol
syr 3x1Cth/4
jam, bila suhu >
37,5 C
5. L-Bio 2x1
Sachet
6. Zinc 1x1
7. Puyer baruk
3x1

1.

67

07/05/15

Hasil

Rujukan

Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Berat jenis

1.010

1.003-1.030

pH

8.0

4.8- 7. 4

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Eritrosit

0-1/lpb

0-1

Leukosit

0-1/lpb

0-6

Silinder

NEG

Kristal

Negatif

Epitel

Positif /lpb

Lain-lain

Bakteri positif

Makroskopis

KIMIA

SEDIMEN

Negatif
68

07/05/15

pasien
mengeluhkan
demam(+),
muntah(-), batuk
(+), pilek (+), mual
(+), BAK sakit (-),
BAB (-) cair warna
kuning(-), kejang
(-), sesak nafas (-),
makan kurang (+),
minum seperti
biasa.

KU: rewel, CM
Vital Sign:
HR: 100 x/mnt, S: 37,6C, RR:
28 x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (-/-), retraksi
(-/-)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
Auskultasi: peristaltik(+),
Palpasi : hepatomegali (-), NT
(-)
Perkusi : timpani (+)
Urogenitalia :
Nyeri tekan (-), odema (-),
sinekia vulva (-)
Ekst : akral Hangat (+), sianosis
(-)

1. Febris hari ke II
e.c ISK
2. ISPA
3. Kejang demam
kompleks
4. obs. Diare Cair
Akut tanpa
dehidrasi

APS
Infus RL 16
tpm makro
Inj. Cefotaxime
250mg/12jam
Inj.ondansentro
n 1mg/4jam
Paracetamol syr
3x1Cth/4 jam,
bila suhu >
37,5 C
L-Bio 2x1
Sachet
Zinc 1x1
Puyer baruk
3x1
69

07/05/15

ALHAMDULLILAH ........

70