Oleh:
Santi, S.ked
J 5000 900 78
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
07/05/15
07/05/15
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: An. NKM
Tempat dan tanggal lahir : Plumpung, 28 November 2013
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 1 tahun
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Umur
Pendidikan Ayah
: Tn. S
: Petani
: 45 tahun
: SMP
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Umur
Pendidikan Ibu
Alamat
: Ny. P
: Pedagang
: 35 tahun
: SD
: Plumpung, Begajah, Sukoharjo.
3
07/05/15
07/05/15
07/05/15
07/05/15
07/05/15
07/05/15
: disangkal
:diakui (dari usia 0-1 tahun)
: diakui (pasien masih sering ngompol)
: 2 kali sehari ganti Celana dalam
: disangkal
: disangkal
: disangkal
:disangkal
07/05/15
: disangkal
10
07/05/15
11
07/05/15
12
07/05/15
13
07/05/15
14
07/05/15
15
16
07/05/15
Umur
17
07/05/15
18
07/05/15
Motorik
Halus
Memegang
benda
bulan)
Merangkak
bulan)
Berjalan
jatuh
bulan)
Motorik
Bahasa
kasar
Melihat sekitar Bersuara
(3 (1 bulan)
(1bulan)
Personal
Sosial
Mengenal
orang (4 buln)
(8 Tengkurap
bulan)
Mengoceh
bulan)
(3 Menoleh
ke
sumber suara
(4 bulan)
tak Memengang
Berteriak
(5
(11 benda
bulan)
(3 bulan)
Ucapkan
1
kata (9 bulan)
(5
Takut
pada
orang asing (6
bulan)
Minum dengan
gelas
(
11
bulan)
19
07/05/15
KEPANDAIAN
20
07/05/15
21
07/05/15
Jenis
Jumlah
Hepatitis
4 kali
B
BCG
Umur
Tempat
Pada umur : 0, 2,
Bidan
4, 6 bulan
1 kali
Pada
umur
Bidan
Pada umur : 2, 4, 6
Bidan
bulan
DPT
3 kali
bulan
Polio
4 kali
Pada umur : 0, 2,
Bidan
4, 6 bulan
Campak
1 kali
Pada
umur
Bidan
bulan
22
07/05/15
23
07/05/15
24
07/05/15
25
07/05/15
26
07/05/15
Serebrospinal
: Kejang (+)1kali lebih dari 15 menit, demam mendadak tinggi(+),
penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-)
Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
Respiratorius
: Batuk (+), pilek (+), sesak (-), mimisan (-), gusi dan bibir berdarah(-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (+) 1 kali, kembung (-), BAB
(+) cair 1 kali, darah (-), lendir (-)
Urogenital
: nyeri saat BAK (-), warna kuning jernih, bau agak
menyengat (-), lendir (-), darah (-), sinekia Vulvula (-), Nyeri tekan (-)
odema (-).
Integumentum
Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-)
27
07/05/15
28
07/05/15
29
07/05/15
30
07/05/15
BB : 11 kg
- TB : 73 cm
BB//TB : diantara +2 SD sd + 3 SD
(Proporsional)
BB//U : diantara median sd -2SD
(Berat Sesuai umur)
TB // U : diantara -2SD sd median
(tinggi sesuai umur)
IMT :
BB 11kg
TB2 0,732m
= 20, 6
31
07/05/15
32
07/05/15
33
07/05/15
34
07/05/15
35
07/05/15
36
07/05/15
37
07/05/15
38
07/05/15
07/05/15
40
07/05/15
41
07/05/15
42
07/05/15
Posisi
Depan
Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak (-/-),
retraksi dada(-)
Palpasi Fremitus (N/N), ketinggalan
gerak (-/-)
Belakang
Simetris, ketinggalan gerak(-),
retraksi dada(-)
Fremitus (N/N), ketinggalan
gerak (-/-)
43
07/05/15
Perkusi
DEPAN
BELAKAN
G
Sonor
(+/+)
Sonor (+/+)
auskultasi SDV(+/
+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
SDV(+/+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
44
07/05/15
45
07/05/15
46
07/05/15
47
07/05/15
48
07/05/15
49
07/05/15
Tungkai
Lengan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
Tonus
Normal
Normal
Normal
Normal
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Clonus
Reflek
fisiologis
Reflek
patologis
Meningeal
gordon (-)
Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
sign
Sensibilitas
Normal
50
07/05/15
51
07/05/15
II I I II
II I I II
Faring : sde
52
07/05/15
53
07/05/15
No
Parameter
Jumlah
Satuan
Nilai Rujukan
1.
Leukosit
21, 3
10^3/uL
5,5-15,5 /uL
2.
Eritrosit
44,4
10^6/uL
3,80-5,20 / uL
3.
Hemoglobin
11, 4
gr/dl
10,5-15 g/dl
4.
Hematokrit
33, 6
35-47%
5.
MCV
75,7
Femtoliter
80-100 fl
6.
MCH
25, 7
Pikograms
26-34 pg
7.
MCHC
33, 9
g/dl
32-36 g/dl
8.
Trombosit
373
10^3uL
154-442/uL
54
07/05/15
55
07/05/15
56
07/05/15
57
07/05/15
58
07/05/15
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Laboratorium
1.
Kepala
Mata : mata cowong
(-/-).
Mukosa bibir kering (-),
sianosis (-)
Faring:sde
Abdomen : turgos kulit
baik.
Neurologis dalam
batas normal.
Status gizi pasien
tinggi sesuai umur dan
gizi lebih
Pemeriksaan
laboratorium Darah
Rutin menunjukkan
Leukositosis.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Demam mendadak
tinggi
Kejang seluruh tubuh
lebih dari 15 menit
Penurunan
kesadaran
BAB cair 1 kali
Batuk
Pilek
Mual
Muntah 1 kali isi
makanan warna
putih, sekitar 2
sendok.
59
07/05/15
60
07/05/15
61
07/05/15
62
07/05/15
63
07/05/15
64
07/05/15
65
07/05/15
66
07/05/15
Pasien
mengeluhkan
demam mendadak
tinggi (+) sejak
selasa sore,
muntah(+), batuk
(+), pilek (+), mual
(+), BAK sakit (-),
BAB (+) cair warna
kuning(+), kejang
(+), sesak nafas
(-), makan kurang
(+), minum seperti
biasa.
KU: rewel, CM
Vital Sign:
HR: 100 x/mnt, S: 36,2C,
RR: 28 x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (-/-),
retraksi (-/-)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
Auskultasi: peristaltik(+),
Palpasi : hepatomegali (-),
NT (-)
Perkusi : timpani (+)
Urogenitalia :
Nyeri tekan (-), odema (-),
sinekia vulva (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-)
Febris hari ke 1
e.c ISK
2. ISPA
3. Kejang demam
kompleks
4. obs.Diare Cair
Akut tanpa
dehidrasi
1. Infus RL 16
tpm makro
2. Inj. Cefotaxime
250mg/8jam
3. Inj.ondansentro
n 1mg/8jam
4. Paracetamol
syr 3x1Cth/4
jam, bila suhu >
37,5 C
5. L-Bio 2x1
Sachet
6. Zinc 1x1
7. Puyer baruk
3x1
1.
67
07/05/15
Hasil
Rujukan
Warna
Kuning
Kuning
Kejernihan
Jernih
Jernih
Berat jenis
1.010
1.003-1.030
pH
8.0
4.8- 7. 4
Protein
Negatif
Negatif
Glukosa
Negatif
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
Eritrosit
0-1/lpb
0-1
Leukosit
0-1/lpb
0-6
Silinder
NEG
Kristal
Negatif
Epitel
Positif /lpb
Lain-lain
Bakteri positif
Makroskopis
KIMIA
SEDIMEN
Negatif
68
07/05/15
pasien
mengeluhkan
demam(+),
muntah(-), batuk
(+), pilek (+), mual
(+), BAK sakit (-),
BAB (-) cair warna
kuning(-), kejang
(-), sesak nafas (-),
makan kurang (+),
minum seperti
biasa.
KU: rewel, CM
Vital Sign:
HR: 100 x/mnt, S: 37,6C, RR:
28 x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (-/-), retraksi
(-/-)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
Auskultasi: peristaltik(+),
Palpasi : hepatomegali (-), NT
(-)
Perkusi : timpani (+)
Urogenitalia :
Nyeri tekan (-), odema (-),
sinekia vulva (-)
Ekst : akral Hangat (+), sianosis
(-)
1. Febris hari ke II
e.c ISK
2. ISPA
3. Kejang demam
kompleks
4. obs. Diare Cair
Akut tanpa
dehidrasi
APS
Infus RL 16
tpm makro
Inj. Cefotaxime
250mg/12jam
Inj.ondansentro
n 1mg/4jam
Paracetamol syr
3x1Cth/4 jam,
bila suhu >
37,5 C
L-Bio 2x1
Sachet
Zinc 1x1
Puyer baruk
3x1
69
07/05/15
ALHAMDULLILAH ........
70