External Root Resorption of the Second Molar Associated With Third Molar Impaction:

Comparison of Panoramic Radiography and Cone Beam Computed Tomography

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan radiografi panorama dan cone
beam computed tomography (CBCT) untuk menilai resorpsi akar eksternal (ERR) molar kedua
terkait dengan gigi molar tiga impaksi. Selain itu, prevalensi ERR molar kedua dan
kecenderungan molar ketiga lebih terkait dengan ERR diinvestigasi di kedua metode pencitraan.
Bahan dan Metode: Sampel terdiri dari 66 individu dengan rahang atas dan rahang bawah
impaksi molar ketiga (n = 188) terlihat pada radiografi panoramik dan gambar CBCT. Kehadiran
ERR pada molar kedua yang berdekatan diselidiki, dan posisi molar ketiga ditentukan dengan
menggunakan klasifikasi Winter (vertikal, horisontal, mesioangular, distoangular, dan
transversal). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan uji x2, uji Fisher, dan Z uji 2proporsi (tingkat signifikansi yang ditetapkan sebesar 5%).
Hasil: Sejumlah signifikan lebih besar dari kasus ERR (P <.0001) didiagnosis dari gambar CBCT
(n = 43, 22,88%) dari radiografi panoramik (n = 10, 5,31%). Perjanjian antara radiografi
panoramik dan CBCT scan untuk mendiagnosis ERR adalah 4,3%. Molar ketiga mandibula di
kecenderungan mesioangular dan horizontal yang lebih mungkin menyebabkan resorpsi gigi
yang berdekatan.
Kesimpulan: CBCT harus diindikasikan untuk diagnosis ERR di molar kedua ketika kontak
langsung antara mandibula molar kedua dan ketiga telah diamati pada radiografi panoramik,
terutama di impaksi mesioangular atau horizontal. Selanjutnya, mengingat kecenderungan gigi
ini menyebabkan ERR di geraham kedua, ekstraksi profilaksis ketiga molar dapat disarankan.
Pendahuluan
Gigi impaksi adalah salah satu yang menghalangi dari erupsi gigi biasanya karena malposisi,
kurangnya ruang, atau penghalang fisik dalam lintasan erupsinya. Gigi impaksi dapat
menyebabkan berbagai gejala dan kondisi patologis. Dampak geraham ketiga (usia rata-rata
erupsi 17-21 tahun) peringkat pertama dalam frekuensi gigi impaksi. Data yang dipublikasikan
menunjukkan bahwa gigi ini dapat dikaitkan dengan beberapa kondisi patologis seperti
perikoronitis, bengkak, pipi ulserasi, lesi karies, hilangnya tulang, kista odontogenik atau tumor,
dan resorpsi gigi yang berdekatan.
Resorpsi akar eksternal (ERR) dari gigi permanen diyakini hasil dari faktor-faktor mekanis atau
inflamasi, seperti tekanan kekuatan peralatan ortodontik, trauma gigi, kista atau tumor,
periodontitis apikal kronis, dan regenerasi miskin periodonsium di ditanam kembali atau
transplantasi gigi . Faktor lain yang sering dikaitkan dengan ERR molar kedua adalah adanya
molar ketiga non erupted di dekat akar molar kedua. Jenis resorpsi akar telah ditemukan di lokasi
kontak dengan gigi impaksi, yang dapat menunjukkan bahwa tekanan yang diberikan oleh gigi
impaksi berpartisipasi dalam proses resorpsi. Meskipun mekanisme ini resorpsi belum
sepenuhnya jelas, beberapa peneliti menganggapnya mirip dengan mekanisme yang terlibat
dalam resorpsi gigi sulung. Proses inflamasi (misalnya, kehilangan periodontal) dapat
mempersulit kondisi atau bahkan merangsang mengurangi epitel gigi dari gigi impaksi untuk

mengeluarkan mediator inflamasi yang terlibat dalam perekrutan osteoklas dan resorpsi jaringan
mineralisasi. Penelitian pada hewan percobaan dan analisis elemen hingga telah menunjukkan
bahwa folikel gigi adalah terlibat dalam resorpsi tulang dan pembentukan jalur erupsi. Namun,
mekanisme yang mendasari resorpsi akar belum ditentukan.
Teknik gambar tiga dimensi, seperti computed tomography (CT), telah terbukti lebih unggul
teknik 2 dimensi seperti radiografi, dengan tingkat deteksi 50% lebih besar dari ERR terkait
dengan kaninus rahang atas erupsi. Namun, penggunaan CT untuk analisis rutin gigi impaksi
belum dibenarkan karena dosis radiasi efektif yang lebih besar. Cone beam CT (CBCT) telah
ditemukan sangat berguna dalam diagnosis dari jenis resorpsi akar. CBCT scan menghasilkan
kualitas gambar yang memadai dari daerah maksilofasial menggunakan dosis radiasi yang lebih
rendah dibandingkan CT dikembangkan untuk aplikasi medis. Selain itu, unit CBCT dapat tepat
disesuaikan mengenai parameter eksposur dan bidang pandang untuk mengoptimalkan dosis
radiasi sesuai dengan persyaratan diagnostik. Keuntungan lain dari CBCT dibandingkan dengan
CT adalah biaya yang relatif rendah dan artefak lebih sedikit.
Sebagian besar data yang tersedia di ERR geraham kedua terkait dengan gigi molar tiga tidak
erupsi berasal dari laporan kasus dan studi retrospektif radiografi panoramik dan periapikal.
Selain itu, tidak ada perbandingan langsung telah dilakukan pencitraan panorama dan CBCT,
terutama yang berkaitan dengan jumlah informasi tambahan yang disediakan oleh gambar 3
dimensi. Informasi yang tersedia masih terbatas, menekankan perlunya penelitian tambahan
kondisi ini. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan radiografi
panoramik dan gambar CBCT untuk penilaian ERR geraham kedua terkait dengan gigi molar
tiga impaksi. Prevalensi ERR di molar kedua dan kecenderungan dari molar ketiga lebih terkait
dengan deteksi ERR juga diselidiki dalam kedua metode pencitraan.
Bahan dan Metode
Penelitian retrospektif ini termasuk 111 subyek (42 laki-laki dan 69 perempuan), yang dipilih
dari database fakultas kedokteran gigi, yang telah menjalani pemeriksaan pra operasi dari 1 atau
lebih impaksi molar ketiga (radiografi panoramik dan CBCT). Badan review institusional
universitas dan disetujui protokol studi (protokol ada. 077/2011). Gambar geraham ketiga dengan
kurang dari dua pertiga dari akar dikembangkan dikeluarkan dari penelitian.
Pasien dengan bukti radiologis fitur intraosseous patologis (misalnya, kista atau tumor) yang
terkait dengan gigi molar ketiga dan karies luas lesi pada molar kedua juga dikecualikan. Dalam
beberapa situasi, kehadiran bahan high-density (misalnya, pemulihan, pasca intrakanal, atau
ortodontik atau bedah sekrup) dapat menghasilkan beamhardening artefak, membahayakan
kualitas gambar CBCT. Jika artefak tersebut ditumpangkan pada akar molar kedua, menghalangi
diagnosis yang benar, gambar itu dikeluarkan. Sampel akhir termasuk 66 pasien (25 laki-laki dan
41 perempuan), berusia 15 sampai 76 tahun (rata-rata 22,8), dan 188 molar kedua (91 maksila
dan mandibula 97) yang berdekatan dengan impaksi molar ketiga.
Radiografi panoramik digital yang diperoleh dengan menggunakan unit Orthopantomograph
OP100 D (Instrumentarium, Imaging Division, Tuusula, Finlandia), yang beroperasi di 66 kVp
dan 2,5 mA, dengan waktu pemaparan dari 17,6 detik. Gambar-gambar tersebut diekspor dalam

format TIFF dari perangkat lunak asli. Gambar tomografi diperoleh dengan menggunakan unit
Klasik i-CAT CBCT (Pencitraan Ilmu Internasional, Hatfield, PA), yang beroperasi di 120 kVp
dan 8 mA, dengan 0,25-mm ukuran voxel dan bidang pandang 13 cm, untuk menyertakan rahang
atas dan molar ketiga mandibula di scan sama. Radiografi panoramik dan gambar CBCT
dievaluasi oleh 2 ahli radiologi oral-maksilofasial independen, pada monitor komputer (21-in.
Monitor LCD dengan resolusi spasial 1.280? 1.024 piksel), di bawah kondisi pencahayaan redup.
Untuk dimasukkan dalam penelitian sebagai pengamat, ahli radiologi oral-maksilofasial harus
memiliki minimal 3 tahun pengalaman dengan CBCT diagnosis. Radiografi panoramik diperiksa
menggunakan Image J software (National Institutes of Health, Bethesda, MD). Semua gambar
CBCT dianalisis menggunakan software Xoran (Xoran CAT, versi 3.0.34, Xoran Technologies,
Ann Arbor, MI). Para pengamat bebas untuk menggunakan alat tambahan perangkat lunak sesuai
dengan preferensi mereka sendiri untuk mensimulasikan situasi klinis. Dalam kasus perselisihan,
2 pengamat mendiskusikan temuan mereka sampai konsensus akhir tercapai.
Para pengamat diminta untuk menyatakan apakah ERR pada permukaan distal gigi molar kedua
adalah ada atau tidak ada. ERR terdaftar sesuai dengan kriteria Al-Khateeb dan Bataineh ketika
kerugian yang jelas zat di akar dari molar kedua yang berdekatan terdeteksi. Selain itu, lokalisasi
(rahang atas atau bawah) dan kemiringan molar ketiga ditentukan menggunakan klasifikasi
Winter: vertikal, horisontal, mesioangular, distoangular, dan melintang (posisi terbalik langka
yang tidak dianggap).
Data dianalisis dengan menggunakan Systat, versi 13.0 (Cranes Software International, Chicago,
IL), dan temuan panorama dan CBCT dibandingkan dengan menggunakan uji x2, uji Fisher, dan
Z uji 2-proporsi. Tingkat signifikansi yang ditetapkan sebesar 5%.
Hasil
Profil lengkap sampel akhir dari molar ketiga (nomor, distribusi pada rahang atas dan bawah, dan
kecenderungan) tercantum dalam Tabel 1. gambar CBCT menunjukkan secara signifikan lebih
ERR daripada radiografi panoramik (uji c2, P <.0001) . Prevalensi ERR adalah 5.31% dari
radiografi panoramik dan 22,88% dari gambar CBCT (Tabel 2). Dengan demikian, gambar
CBCT terdeteksi 4,3 kali lebih ERR daripada radiografi panoramik.
Perjanjian antara kedua metode mengenai kehadiran ERR terjadi di 8 dari 188 kasus (4,3%);
Namun, kesepakatan keseluruhan (gigi dengan dan tanpa resorpsi) terjadi di 151 dari 188 kasus
(80,3%; Tabel 3). Gambar 1 menyajikan kasus perselisihan antara 2 metode, di mana ERR hanya
terdeteksi pada CBCT. Situasi perjanjian ditunjukkan pada Gambar 2.
Frekuensi ERR menurut lokalisasi (rahang atas atau bawah) dari molar kedua diringkas dalam
Tabel 4. ERR paling sering di molar kedua rahang bawah pada kedua radiografi panoramik dan
gambar CBCT. Gambar 3 menunjukkan kasus ERR rahang langka sampel.
Kehadiran ERR di molar kedua berkorelasi lebih dengan gigi molar tiga mesioangular daripada
dengan gigi molar tiga vertikal (Z uji 2-proporsi, P = 0,0195, panorama radiografi; P = 0,0131,
CBCT). Namun, gigi molar tiga mesioangular memiliki proporsi ERR di molar kedua mirip
dengan molar ketiga horizontal (P = 0,9753, radiografi panoramik; P = 0,5325, CBCT). Geraham
ketiga horisontal memiliki proporsi yang lebih besar dari ERR di molar kedua daripada molar

ketiga vertikal pada gambar CBCT (P = 0,0446), tetapi tidak pada radiografi panoramik (P =
0,1229; Tabel 5). Secara umum, mesioangular dan horizontal impaksi molar ketiga yang paling
sering dikaitkan dengan ERR.
Diskusi
ERR pada molar kedua adalah salah satu komplikasi yang terkait dengan impaksi molar ketiga,
dan diyakini bahwa CBCT bisa menjadi metode alternatif untuk deteksi dan penilaian sebelum
memutuskan ekstraksi atau pemeliharaan molar ketiga. Informasi tentang kejadian aktual dan
kemungkinan diagnostik kondisi patologis ini diperlukan agar dokter bedah mulut-rahang atas
dapat memilih modalitas pengobatan yang terbaik. Meskipun banyak publikasi telah diterbitkan
pada penerapan CBCT, evaluasi ini modalitas 3-dimensi dengan membandingkannya dengan
metode konvensional diperlukan.
Diagnosis yang benar dari impaksi gigi membutuhkan anamnesis yang rinci, pemeriksaan klinis,
dan penggunaan tes pelengkap untuk memastikan bahwa keputusan pengobatan yang tepat
dibuat. Diagnosis radiografi yang tepat adalah penting untuk mengevaluasi hasil yang mungkin
berhubungan dengan gigi molar tiga tidak erupsi. Dalam bedah mulut dan maksilofasial,
radiografi panoramik akan diminta awalnya untuk menilai molar ketiga tidak erupsi dan
memperkirakan risiko lebih rendah kerusakan saraf alveolar. Selain itu, dapat digunakan untuk
mengevaluasi kehadiran ERR, karies distal, dan kehilangan tulang periodontal pada gigi geraham
kedua. Namun, modalitas pencitraan ini, sama seperti semua radiografi 2-dimensi, melibatkan
beberapa potensi sumber tafsir, seperti pembesaran gambar, distorsi oleh kesalahan proyeksi,
gambar buram, dan struktur maksilofasial kompleks ketika diproyeksikan ke pesawat 2 dimensi.
Penilaian resorpsi akar dan perubahan morfologi permukaan akar biasanya membutuhkan
informasi 3 dimensi, terutama pada tahap awal. Penelitian ini menyoroti temuan bahwa CBCT
memungkinkan evaluasi hubungan antara molar kedua dan ketiga. Dalam kasus, ERR dari molar
kedua diamati pada gambar CBCT, tetapi tidak pada radiografi panoramik. 2 metode
menyepakati status ERR hanya 8 kasus (4,3%). Hasil yang sama ditemukan oleh Alqerban et al
dalam studi pada impaksi anjing. Membandingkan radiografi panoramik dengan 2 unit CBCT,
peneliti ini terdeteksi lebih lateral yang resorpsi akar gigi seri menggunakan gambar 3 dimensi.
Ini mungkin karena gambar CBCT memberikan informasi diagnostik di sagital, aksial, dan
pesawat koronal tanpa tumpang tindih struktur; Namun, radiografi panoramik kekurangan
dimensi ketiga.
Dalam penelitian kami, menggunakan gambar CBCT, 13 kasus ERR dikaitkan dengan rahang
atas gigi molar kedua dan 30 kasus terkait dengan mandibula molar kedua, untuk rasio rahang
untuk mandibula dari 1: 2,3. Sejumlah besar kasus resorpsi di bawah molar kedua juga telah
ditemukan dalam studi yang sama menggunakan radiographs9 periapikal dan radiografi
panoramik. Hasil ini dapat dibenarkan oleh proses yang kompleks erupsi molar ketiga,
khususnya, gigi rahang bawah. Faktor-faktor yang berhubungan dengan impaksi gigi molar
ketiga meliputi kurangnya ruang, pertumbuhan tulang yang terbatas, letusan distal dari gigi,
pertumbuhan condylar vertikal, ukuran mahkota meningkat, dan akhir pematangan geraham
ketiga. Peneliti lain telah dikaitkan tingkat tinggi ini pelampiasan, terutama di gigi rahang bawah,

pembentukan terlambat dan filogeni mandibula, yang mengakibatkan kurangnya ruang untuk
erupsi yang normal.
Knutsson et al mengevaluasi 666 pasien sebelum pengangkatan gigi molar ketiga rahang bawah
dan menemukan bahwa 548 pasien memiliki kondisi patologis yang berhubungan dengan situasi
ini. Resorpsi akar dari gigi molar kedua ditemukan pada radiografi hanya 1% dari kasus-kasus
ini (7 molar kedua). Prevalensi ini telah rendah di kebanyakan studi, mulai dari kurang dari 1%
menjadi 4,7%, 0,3%, 0,9%, 1,4%, dan 7%. Nemcovsky et al menemukan prevalensi lebih besar
dari resorpsi akar (24,2%) dalam sampel dari 186 radiografi periapikal dari ketiga dan kedua
geraham, mirip dengan nilai dalam penelitian ini pada gambar CBCT (22,88%). Nemcovsky et al
percaya bahwa pilihan mereka dari sampel benar-benar non meletus geraham ketiga
berkontribusi prevalensi yang lebih besar ini, karena erupsi sebagian gigi bisa memperpanjang
proses inflamasi untuk menurunkan resistensi daerah tanpa jaringan kalsifikasi, sehingga
mengurangi tekanan pada akar molar kedua . Dalam penelitian ini, tidak seperti studi oleh
Nemcovsky et al, erupsi sebagian gigi molar tiga dan benar-benar non meletus gigi dimasukkan.
Oleh karena itu, kriteria ini tidak dapat digunakan untuk membenarkan prevalensi yang lebih
besar dari ERR pada gambar CBCT dalam penelitian kami. Kami percaya bahwa hasil dari
penelitian ini dapat dijelaskan oleh kemampuan diagnostik yang lebih baik dari CBCT
dibandingkan dengan 2-dimensi radiografi.
Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa posisi dan angulasi gigi molar tiga memiliki efek
pada fitur patologis dan gejala yang terkait dengan kondisi ini. Dalam penelitian ini, gigi molar
tiga mesioangular dan horizontal yang lebih terkait dengan ERR pada molar kedua, meskipun
kecenderungan horisontal itu tidak lazim. Temuan ini telah dikuatkan penelitian yang
mengevaluasi hubungan ini menggunakan radiografi konvensional. Kecenderungan mesial,
mesioangular dan horizontal, memiliki area yang lebih besar dari kontak antara gigi molar ketiga
dan kedua, membawa kita untuk percaya bahwa proses inflamasi akan lebih parah dan memiliki
potensi lebih besar untuk merusak permukaan gigi.
Kehadiran lesi karies akar pada permukaan distal molar kedua termasuk dalam penelitian ini
tidak dapat sepenuhnya diskon, terutama dalam kasus-kasus erupsi sebagian gigi molar ketiga.
Namun, beberapa tanda-tanda akan lebih terkait dengan lesi karies, seperti hubungan antara
radiolusen dan lingkungan mulut dan adanya kesenjangan antara gigi molar ketiga dan kedua
yang nikmat retensi makanan. Selain itu, dalam studi histologis 8 gigi didiagnosis dengan ERR
menggunakan radiografi intraoral konvensional, resorpsi adalah histologis tampak dalam semua
gigi. Hasil penelitian yang telah menunjukkan bahwa perbedaan antara radiografi ERR dan
karies distal pada gigi molar kedua di dekat dengan impaksi molar ketiga umumnya dapat
diandalkan.
Selama bertahun-tahun, menghapus atau mempertahankan gigi molar tiga erupsi telah menjadi
subyek diskusi dalam studi yang dipublikasikan gigi. Keputusan untuk menghapus geraham
ketiga terkait dengan perubahan patologis sering akan langsung; Namun, profilaksis menghapus
sebuah molar ketiga tanpa gejala mungkin tidak menjadi keputusan yang mudah. Selain itu, bukti
yang mendukung terapi bedah dibandingkan surveilans untuk geraham ketiga bebas penyakit
kurang. Efek merugikan pada gigi molar dua yang berdekatan harus dipertimbangkan selama

proses pengambilan keputusan. Kami percaya bahwa ketika diagnosis ERR telah dikonfirmasi,
terutama dari gambar CBCT, ahli bedah mulut harus hati-hati mengevaluasi kasus ini dan
mempertimbangkan ekstraksi gigi molar ketiga, diikuti oleh pemulihan, perawatan endodontik
dari gigi molar dua, atau bahkan reseksi akar yang terkena, jika perlu. Namun, dalam beberapa
kasus, lapisan tipis dentin akan muncul antara cacat resorptif, dan pulp atau lokasi apikal cacat
ini akan membuat unrestorable. Akar menyatu atau trifurcation tinggi juga dapat mencegah akar
reseksi. Dalam semua situasi ini resorpsi parah, terutama yang disertai dengan hilangnya
dukungan periodontal, ekstraksi gigi molar kedua dan pemeliharaan molar ketiga (spontan atau
aktif letusan) dapat dipertimbangkan. Gambar CBCT dapat memainkan peran penting dalam
keputusan perawatan ini.
Salah satu keterbatasan dari penelitian ini adalah bahwa ERR didiagnosis hanya dengan
radiografi CBCT dan, tanpa korelasi dengan informasi klinis atau intraoperatif. Visualisasi
langsung dari cacat selama dan setelah ekstraksi gigi molar ketiga adalah tugas yang sulit. Selain
itu, untuk alasan etis, analisis histopatologi dari cacat diserap tidak ditunjukkan. Untuk
memberikan bukti ilmiah yang lebih baik untuk kesimpulan dalam penelitian kami, penelitian
longitudinal yang harus dilakukan dengan mengevaluasi pasien dari waktu ke waktu. Dalam
konteks ini, kami menyoroti pentingnya serangkaian studi longitudinal didorong oleh American
Association of Mulut dan Maksilofasial Bedah dikenal sebagai Clinical Trials Molar Ketiga.
CBCT tidak boleh digunakan secara rutin untuk penilaian gigi tidak erupsi dalam konteks
diagnosis resorpsi akar, meskipun mungkin diindikasikan ketika radiografi intraoral
konvensional belum disediakan informasi yang memadai. Namun, penggunaan CBCT untuk
lokalisasi molar ketiga bawah dalam kaitannya dengan kanal mandibula telah mapan dalam
penelitian yang diterbitkan untuk meningkatkan perencanaan bedah dan menginformasikan
pasien lebih memadai tentang risiko kerusakan saraf. Gambar yang diperoleh untuk itu indikasi
tertentu (hubungan antara kanal dan akar molar ketiga) juga dapat digunakan untuk
mengevaluasi integritas atau resorpsi permukaan distal molar kedua. Menggunakan CBCT untuk
menyediakan data maksimum yang mungkin akan bermanfaat bagi pasien dan menghindari
paparan radiasi tambahan.
Menurut hasil kami dengan mempertimbangkan informasi 3 dimensi diperoleh dari CBCT, kami
menemukan secara signifikan bahwa jumlah yang lebih besar dari kasus ERR terdeteksi
menggunakan CBCT. Molar ketiga mandibula inklinasi mesioangular dan horizontal lebih
mungkin menyebabkan resorpsi gigi yang berdekatan.
Kesimpulannya, bila kontak langsung antara molar kedua dan molar ketiga rahang bawah tidak
erupsi diamati pada radiografi panoramik, terutama di mesioangular atau geraham ketiga
horisontal, CBCT harus digunakan untuk memberikan evaluasi yang lebih baik dari kasus ini.
Selain itu, mengingat kecenderungan posisi molar ketiga yang spesifik menyebabkan ERR molar
kedua, ekstraksi profilaksis ketiga molar dapat disarankan.